Введение

Приверженность пациентов к лечению является ключевым фактором успешности терапии и позволяет существенно снизить риск развития осложнений от проводимого лечения и повысить его эффективность [1]. Однако в условиях медицинской практики комплаентность пациентов с хроническими дерматозами и в том числе с акне остается на низком уровне и составляет от 40 до 60% в зависимости от метода лечения [2, 3]. Особенностью терапии акне является достаточно длительные курсовые схемы лечения, а также отсроченное время наступления первых клинических эффектов (от 30 до 60 дней). В связи с этим пациенты нередко преждевременно и самостоятельно прекращают лечение или изменяют режим применения лекарственных средств [4]. Продолжительная терапия акне диктует необходимость регулярного медицинского контроля с целью профилактики нежелательных явлений (НЯ) и достижения поставленных терапевтических целей [5]. Таким образом, лечение акне — процесс трудоемкий как для пациентов, так и для врачей-дерматовенерологов. В этой связи вопрос выявления пациентов с низкой приверженностью к лечению или ее отсутствием, а также анализ факторов, влияющих на комплаентность больных, является актуальным аспектом изучения проблемы повышения эффективности терапии акне.

Цель исследования — определение приверженности к терапии изотретиноином у пациентов с акне тяжелой степени и ее влияния на результаты лечения.

Материал и методы

В рамках исследования проведено анкетирование 58 пациентов с акне с локализацией высыпаний на коже лица и туловища. Возраст пациентов колебался от 18 до 28 лет и в среднем составил 21,25±2,08 года. Среди респондентов было 24 мужчины и 34 женщины. У пациентов, давших согласие на участие в исследовании, при первичном осмотре дерматовенеролога констатированы акне тяжелой степени и отсутствие психической и тяжелой соматической патологии, исключающей прием системных ретиноидов. Таким образом, все 58 больных имели прямые показания для назначения системной терапии с использованием изотретиноина. Однако 17 пациентов (9 мужчин и 8 женщин, средний возраст 20,05±2,16 года) отказались от предложенной стратегии лечения и приняли решение применять только наружные препараты. Данные пациенты составили группу I — первичное отсутствие приверженности к лечению. Тестирование в группе I проводилось сразу после получения отказа от системной терапии. Остальные больные (n=41) дали согласие на терапию с использованием системного изотретиноина. Они составили группу II, и их тестирование на уровень комплаентности было проведено после окончания курса лечения.

В рамках исследования использовали анкеты, разработанные на кафедре кожных и венерических болезней РУМ Минздрава России, а также применяли тест по определению комплаентности Мориски—Грина [6]. Считается, что больной следует назначениям, если отвечает «нет» не менее чем на 3 вопроса из 4: 1) забывали ли Вы когда-либо принять препараты? (нет/да); 2) не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (нет/да); 3) не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? (нет/да); 4) если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (нет/да). На основании результатов теста Мориски—Грина больные группы II были разделены на 2 подгруппы: IIa (низкая приверженность к лечению (НПЛ) — больные, набравшие 3 балла и меньше) и IIb (высокая приверженность к лечению (ВПЛ) — больные, набравшие 4 балла). При проведении сравнительного анализа было определено влияние уровня комплаентности больных на результаты терапии, риски развития НЯ и рецидивов.

Результаты

В группе I проанализированы причины отказа от системной терапии. В большинстве случаев (14/82,35%) решение о выбранном методе лечения было принято родителями пациентов, при том что в исследование вошли только совершеннолетние. Достаточно часто пациенты и их родители отмечали в анкете несколько причин, которые мешали им согласиться на курс лечения с использованием изотретиноина (табл. 1).

Таблица 1. Причины первичного отсутствия приверженности к терапии с использованием изотретиноина

Риск развития НЯ являлся самой частой причиной отказа от приема изотретиноина, также часто пациенты и их родственники были убеждены, что, несмотря на тяжесть течения акне, данное заболевание склонно к самопроизвольному излечению и основная причина развития акне — это патология желудочно-кишечного тракта или иммунные нарушения. Достаточно редко респонденты из группы I отмечали, что преградой в следовании назначениям врача является стоимость лекарственной терапии, отсутствие веры в наступление стойкого эффекта и возможность выполнять все условия терапии с использованием изотретиноина (регулярный лабораторный контроль, визиты к врачу, запрет на прием алкоголя). Интересно отметить, что ни один из пациентов группы I не заявил, что планирование беременности является причиной отказа от терапии системными ретиноидами. Врачами-исследователями также был проведен опрос всех больных, где они получали информацию о заболевании и современных методах лечения акне. Установлено, что в обеих группах пациентов в 100% случаев основным источником информации были интернет-ресурсы и разнообразные чаты в онлайн-мессенджерах.

Всем больным группы II был назначен препарат Сотрет в суточной дозе 0,5 мг/кг в первые месяцы с последующим увеличением дозы до 1 мг/кг при отсутствии отклонений в лабораторных тестах и хорошей переносимости лечения. Клиническая эквивалентность и хорошая переносимость оригинального изотретиноина и препарата Сотрет была доказана в клинических наблюдательных исследованиях, проведенных в России и за рубежом [7, 8]. Необходимыми, но стандартными для лечения системными ретиноидами условиями приема препарата Сотрет с желательным разделением суточной дозы на 2 приема являлись строгая контрацепция для женщин, регулярный ежемесячный лабораторный контроль и визит к лечащему врачу, применение препарата во время еды, а также достижение курсовой дозы 120—150 мг/кг [9]. Все НЯ регистрировали в индивидуальных регистрационных картах. У 100% больных развившиеся НЯ носили транзиторный характер, были ожидаемыми и не являлись тяжелыми. Ни один из пациентов не прекратил лечение, не закончив курс терапии препаратом Сотрет вследствие развития НЯ. То есть на заключительном этапе анкетирование прошли все больные группы II.

После окончания терапии результаты анкетирования с использованием теста Мориски — Грина показали, что доля больных с ВПЛ составила 53,66% (n=22), остальные 19 (46,34%) больных ответили только на 3 вопроса теста и меньше, в связи с чем были отнесены в группу НПЛ.

Анализ тестирования больных с НПЛ показал, что чаще всего нарушение режима приема изотретиноина заключалось в пропуске и нарушении времени приема препарата. Далее был проведен анализ эффективности и безопасности терапии в зависимости от приверженности пациентов к лечению (табл. 2).

Таблица 2. Приверженность к лечению больных с акне при терапии с использованием системного изотретиноина

Проведение анкетирования выявило, что в группе с НПЛ продолжительность течения акне была вдвое меньше, чем в группе с ВПЛ. При сравнительном анализе полученных данных установлено, что нарушение режима терапии преимущественно наблюдается у пациентов мужского пола и способствует более частому развитию НЯ (повышение уровня трансаминаз, миалгии, головные боли) и рецидива акне. Необходимо отметить, что результаты лечения между группами не различались в зависимости от комплаенса больных и у всех была достигнута клиническая ремиссия, что иллюстрирует высокую эффективность препарата Сотрет (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика результатов терапии больных группы II в зависимости от приверженности к лечению

Обсуждение

Акне, являясь распространенным хроническим заболеванием сальных желез, определяет актуальность всестороннего изучения патофизиологии заболевания и разработки эффективных методов его терапии [10, 18]. Современные федеральные клинические рекомендации и протоколы лечения больных с акне основаны на результатах многочисленных клинических исследований, которые по своему дизайну и количеству больных соответствуют принципам доказательной медицины [9]. Практически в каждом масштабном исследовании оценивается приверженность пациентов к лечению при помощи метода подсчета количества выданного и возвращенного препарата [11]. В клинической практике использование данного метода невозможно, поэтому уровень приверженности пациентов к лечению не учитывается при анализе результатов терапии, а пропуски приема препарата как причина развития НЯ или неудач в лечении регистрируются в последнюю очередь [12].

По определению ВОЗ, приверженность к терапии (комплаенс) — это поведение человека в отношении приема лекарств, соблюдения диеты или поддержания образа жизни в соответствии с полученными рекомендациями от врача. На этапах принятия решения о проведении определенного лечения возможны отказы от него по разным причинам, в связи с чем препарат не приобретается больными либо его покупка совершается, но препарат не используется или применяется, но нерегулярно. Все эти аспекты поведения больных ухудшают прогнозы проводимой терапии и приводят к повышению стоимости лечения и хронизации процесса с развитием последующей резистентности к терапии [13, 14]. Поведение больного с низкой приверженностью к лечению достаточно часто регистрируется на дерматовенерологическом приеме (до 50%), а результаты лечения больных с акне в реальной клинической практике не соответствуют показателям, полученным в клинических исследованиях, где режим соблюдения требованиям протокола очень строго контролируется [15].

В исследовании Tan Xi и соавт. [2] показано, что приверженность к лечению у пациентов с акне зависит от пола, расы, тяжести заболевания и выбранной тактики лечения. Наиболее комплаентными пациентами являлись мужчины белой расы с тяжелой степенью акне, которым проводилась терапия системным изотретиноином (до 57%). Установлено также, что основной причиной недостаточной приверженности были продолжительный период между началом лечения и наступлением клинического эффекта и отсутствие веры в выздоровление в связи с неблагоприятным опытом самостоятельного применения безрецептурных лекарственных средств. В свою очередь, повышению приверженности лечению способствовали более частые визиты к врачу при применении системного изотретиноина, а также достаточно сложная и многокомпонентная терапия.

В данном исследовании проведен анализ причин отсутствия и/или низкой приверженности больных с акне тяжелой степени к проведению терапии с использованием системного ретиноида. Полученные результаты опроса пациентов свидетельствуют о том, что недостоверная и низкого уровня информация об акне в интернет-сайтах способствует формированию предвзятого мнения больных с акне о системном изотретиноине. Использование пациентами информации из неофициальных источников привело к тому, что 46,34% больных имеют первичное отсутствие приверженности к лечению изотретиноином, несмотря на тяжелую степень акне и наличие абсолютных показаний к этому виду терапии дерматоза. Пациенты с низкой приверженностью к лечению имели следующие характеристики: менее длительная продолжительность течения акне и мужской пол. Несоблюдение режима приема препарата способствовало большему числу развития НЯ, что также можно объяснить сопутствующим нарушением рекомендаций по образу жизни и приемом суточной дозы один раз в сутки. Отсутствие разделения дозы на 2 приема приводит к сильным колебаниям пиковых концентраций системного изотретиноина, в результате повышается вероятность развития НЯ [16]. Помимо того что многокомпонентная терапия способствует комплаетнтности больных, в исследованиях было показано, что стандартное дозирование системного изотретиноина в значительной степени повышает эффективность проводимой терапии и частота рецидивов повышается при использовании низких доз препарата и прерывистых курсах его применения [17]. Важно отметить, что в данном исследовании продемонстрирована высокая эффективность препарата Сотрет, что выражалось в достижении ремиссии у всех больных независимо от уровня их приверженности к лечению. Однако рецидивы в группе с НПЛ через 12 мес наблюдения отмечались чаще, чем у комплаентных пациентов.

Заключение

Низкая приверженность больных к терапии является большой проблемой современной медицины. Успех медицинских назначений не только зависит от верно поставленного диагноза и назначенного лечения, но во многом определяется участием и соблюдением пациента всех рекомендаций врача, а также верой в излечение. Результаты данного исследования демонстрируют необходимость проведения регулярного врачебного контроля и создания условий для повышения приверженности пациентов к лечению во время терапии акне с использованием системного изотретиноина. Подобные мероприятия могут включать ведение лекарственного дневника пациента, что активно применяется на кафедре, а также разработку специализированных интернет-страниц с достоверной и современной информацией по проблеме лечения акне на доступном уровне для пациентов. Возможными методами повышения приверженности к терапии изотретиноином могут являться образовательные программы для пациентов, более частые визиты к врачу, доступные медицинские инструкции, онлайн-помощь, SMS-напоминания о времени приема препарата, консультация квалифицированных врачей в реальном времени по методам предотвращения НЯ и создание интернет-сообществ пациентов, прошедших данный вид терапии акне, который будет контролироваться врачами. Таким образом, решение проблемы низкой приверженности больных к лечению акне с использованием изотретиноина включает многие аспекты и является важным фактором повышения эффективности лечения и предотвращения нежелательных реакций.

Участие авторов:

Все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи. Поисково-аналитическая работа, обоснование рукописи, дизайн, написание статьи, набор пациентов для участия в исследовании, проведение тестирования, направление рукописи на публикацию — Ольховская К.Б.; обоснование рукописи, анализ литературных данных, написание статьи, одобрение рукописи и направление рукописи на публикацию — Перламутров Ю.Н..

Источник финансирования: авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ participation:

All authors are responsible for the content and integrity of the entire article. Research and analysis, manuscript substantiation, design, article writing, patient recruitment, testing, and submission of the manuscript for publication — Olkhovskaya K.B.; manuscript substantiation, literature review, article writing, manuscript approval, and manuscript submission for publication — Perlamutrov Yu.N.

Source of funding: the manuscript was prepared and published with funding from the authors’ place of work.