Введение

Впервые о липоидном протеинозе (ЛП) сообщили E. Urbach и C. Wiethe в 1929 г. [1]. Это заболевание является редким аутосомно-рецессивным генодерматозом, известным также как гиалиноз кожи и слизистых оболочек. При липоидном некробиозе происходит накопление гиалинового материала в коже, полости рта, гортани и внутренних органов. Патогенез заболевания окончательно не выяснен [2, 3]. Первыми признаками, которые могут появиться уже в младенческом возрасте, являются охриплость голоса и характерные изменения кожи. Хриплый голос, часто проявляющийся при рождении или в раннем младенчестве в виде слабого крика, отмечается практически у всех пациентов с ЛП; этот симптом обычно сохраняется на протяжении всей жизни и может прогрессировать до тяжелой дисфонии и/или полной афонии [4]. Кроме того, у больных наблюдается поражение слизистых оболочек губ, глотки, мягкого неба и миндалин, которое может сопровождаться присоединением инфекций верхних дыхательных путей. В некоторых случаях инфильтрация слизистой оболочки гортани может привести к затруднению дыхания. У ряда пациентов возникают повторяющиеся эпизоды паротита, обусловленного стенозом околоушного протока, воспаление подчелюстных желез, аномалии зубов. Утолщение подъязычной уздечки может привести к затруднению высовывания языка [5].

Проявления на коже и слизистых оболочках включают в себя образование на лице и конечностях, а также на слизистой оболочке ротовой полости пузырей и геморрагических корок, вызванных незначительной травмой или трением. В дальнейшем с увеличением отложения гиалина в дерме кожа становится диффузно утолщенной и приобретает воскообразный вид с желтоватым оттенком. На лице и губах появляются папулы и бляшки, а также рубцы, напоминающие рубцы при ветряной оспе. У некоторых пациентов инфильтрация может быть незначительной. На разгибательных поверхностях конечностей, особенно на локтях, могут сформироваться веррукозные и кератотические очаги поражения [6]. Патогномичным признаком для данного заболевания является «монилиформный блефароз» — появление множественных бисерных папул вдоль краев век и внутреннего кантуса [7]. Поражение придатков кожи характеризуется развитием очаговой или диффузной алопеции на коже головы, выпадением ресниц и волос бороды, дистрофией ногтей [6].

Вследствие отложения гиалина на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются множественные бессимптомные желтоватые узелки. Одним из характерных проявлений ЛП является отсутствие у пациентов чувства страха [8]. Внекожные проявления иногда бывают сходны с симптомами синдрома Клювера—Бьюси и включают, помимо аномального восприятия чувства страха, агрессивное поведение и изменение эмоций отвращения. У некоторых пациентов на фоне кальцификации миндалевидных тел, а также спонтанных кровоизлияний в головном мозге могут возникать различные нервно-психические расстройства: эпилепсия, паранойя, ухудшение памяти, галлюцинации и др. [9, 10].

Течение заболевания хроническое [11], если у больных не возникает обструкции гортани, продолжительность жизни у них не отличается от таковой в популяции. В литературе описано около 400 пациентов с болезнью Урбаха—Вите в возрасте от 3 до 67 лет [12]. Хотя ЛП встречается во всем мире, около 25% всех зарегистрированных случаев наблюдались в Южной Африке, где часть населения имеет голландское или немецкое происхождение [13—15]. Мужчины и женщины подвержены данной патологии в равной степени; заболевание чаще наблюдается в кровнородственных браках.

ЛП может протекать с различным клиническим фенотипом. Широкий спектр клинических проявлений и медленное прогрессирование заболевания, включая наличие неврологических нарушений при отсутствии кожных проявлений, встречается у лиц с одинаковыми патогенными вариантами ECM1 даже в пределах одного семейного изолята [16, 17]. Хотя наиболее часто у таких пациентов поражаются кожа, верхние дыхательные пути и головной мозг (особенно миндалевидное тело), в патологический процесс могут быть вовлечены любые другие внутренние органы.

При патоморфологическом исследовании кожи с окрашиванием гематоксилином и эозином выявляется гиперкератоз, а также накопление гиалиноподобного вещества в дерме, при окрашивании по Шиффу (PAS) — утолщение базальной мембраны и отложение аморфного эозинофильного вещества в зоне дермо-эпидермального соединения и вокруг кровеносных сосудов [18]. При иммунотипировании с использованием поликлональных антител к ECM1 можно обнаружить уменьшение содержания белка ECM1 [19].

МРТ головного мозга позволяет выявить наличие кальцификации в области миндалевидных тел.

Всем пациентам с данной патологией показано генетическое консультирование с целью определения вариантов мутации ECM1 и предоставления им и их родственникам информации о природе, способах наследования, последствиях заболевания и потенциальных рисках для потомства.

Лечение ЛП симптоматическое. При наличии обструкции дыхательных путей осуществляют удаление отложений в гортани или проводят трахеостомию. При лечении очагов поражения на коже применяют ретиноиды, D-пеницилламин, диметилсульфоксид, топические кортикостероиды [20]. Для улучшения внешнего вида кожных поражений назначают дермабразию, при эпилепсии проводят противосудорожную терапию.

Клинический случай

В частную дерматологическую клинику «Asmo clinic» обратились родители 9-летней пациентки с жалобами на высыпания на коже. Из анамнеза выяснено, что у девочки, родившейся от неблизкородственных родителей, с первых месяцев жизни отмечалась охриплость голоса. В возрасте 2 лет у нее начали возникать множественные гиперпигментированные, возвышающиеся над кожей, высыпания, появилась сухость кожи. Со временем кожа стала более грубой, а на местах высыпаний появились атрофические рубцы. При обращении родителей к врачу по месту жительства пациентке выставлен диагноз «атопический дерматит», по поводу которого она получала десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, витамины, топические глюкокортикостероидные мази и увлажняющие средства с незначительным положительным эффектом.

Со слов родителей, головных болей, судорог или нарушений зрения у девочки не наблюдалось. Интеллект соответствовал возрасту, хотя больная неохотно шла на контакт.

В течение последних нескольких лет у пациентки отмечается диффузное выпадение волос, увеличение на коже количества атрофических элементов, что послужило причиной обращения родителей в клинику.

Status localis. Кожный патологический процесс имеет распространенный, воспалительный характер, представлен бородавчатыми, воскообразными папулами фиолетового и телесного цвета, размером 0,2—0,4 см, симметрично расположенными на лице, туловище и тыльной поверхности кистей (преимущественно в области мелких суставов пальцев) (рис. 1). Кроме того, большое количество оспенновидных атрофических рубцов (рис. 2). На коже верхних век множественные милиарные папулы восковидно-желтоватого и телесного цвета, расположенные вдоль края век (см. рис. 2). На слизистой оболочке нижней губы мелкие эрозии, покрытые белесоватым налетом (рис. 3), отмечается дистрофия зубов. На волосистой части головы диффузное выпадение волос (рис. 4). Субъективно кожные высыпания пациентку не беспокоят.

Рис. 1. Инфильтрированные папулы на коже дистальных фаланг пальцев кистей.

Рис. 2. Множественные, четко очерченные папулы восковидно-желтоватого цвета, расположенные вдоль края верхних век.

Большое количество оспенновидных атрофических рубцов.

Рис. 3. Наличие на слизистой оболочке нижней губы мелких эрозий, покрытых белесоватым налетом.

Рис. 4. Диффузное выпадение волос на голове.

Пациентке выполнены общеклинические анализы крови, биопсия кожи. В связи с подозрением на болезнь Урбаха—Вите рекомендовано МРТ головного мозга.

При исследовании крови все показатели в пределах возрастной нормы.

Результаты гистологического исследования кожи. В эпидермисе наблюдается гиперкератоз и неравномерный акантоз. Дерма значительно утолщена, в верхней ее части перпендикулярно к эпидермису расположены толстые волнистые пучки, состоящие из гомогенного, аморфного, гиалинодобного материала бледно-розового цвета. Кровеносные сосуды окружены гиалином в виде муфты (рис. 5). Данная морфологическая картина более всего характерна для ЛП (болезни Урбаха—Вите).

Рис. 5. Гистологическая картина биоптата кожи, полученного из очага поражения, расположенного на туловище; окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Результаты МРТ/КТ головного мозга. В мезиальных темпоральных областях билатерально, концентрируясь в миндалевидных телах (амигдала), отмечаются неправильной формы участки выпадения сигнала с четкими контурами во всех мр-последовательностях диаметра: справа до 0,7 см, слева до 0,8 см. На КТ данные участки представляют собой узловые кальцинаты. Остальные участки коры и белого вещества полушарий мозга без участков патологической интенсивности сигнала. МРТ/КТ-признаки соответствуют ЛП.

На основании жалоб, данных анамнеза и клинической картины, результатов гистологического исследования кожи, МРТ/КТ головного мозга поставлен диагноз: ЛП. Назначена симптоматическая терапия, заключавшаяся в применении на кожу кистей мази мометазона фуроата в течение 2 нед с последующей отменой препарата, длительном использовании эмолентов. Рекомендовано динамическое наблюдение дерматовенеролога, невропатолога и оториноларинголога по месту жительства.

Заключение

В связи с небольшим количеством описанных случаев ЛП в отечественной литературе данная статья представляет интерес как для врачей-дерматовенерологов, так и для врачей других специальностей — оториноларинголов, неврологов, психиатров. Симптом хриплого голоса (первый и самый ранний признак ЛП) должен быть включен в дифференциальную диагностику изменений голоса и охриплости в младенчестве и детстве при практической работе оториноларинголога [21].

ЛП следует дифференцировать с эритропоэтической порфирией, при которой поражения кожи обнаруживают в основном на открытых солнцу участках тела, тогда как слизистые оболочки в патологический процесс обычно не вовлекаются. Заболевание также дифференцируют с амилоидозом, микседемой и ксантоматозом.

В зависимости от тяжести симптомов ЛП может оказывать различное влияние на качество жизни, однако прогноз у пациентов в целом хороший, несмотря на прогрессирующий характер заболевания. Продолжительность жизни, как правило, соответствует среднестатистическим показателям жизни в популяции, хотя непроходимость и инфекции верхних дыхательных путей, а также тяжелая форма судорожных припадков в редких случаях могут быть фатальными. При наблюдении таких больных важно, чтобы пациенты и их родители были проинформированы о потенциальных рисках данной патологии для потомства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.