Врожденный буллезный эпидермолиз (БЭ) — редкое орфанное заболевание, обусловленное генетическими мутациями, ассоциированными с дефектами структурных белков кожи на интрадермальном или дермоэпидермальном уровне [1, 2].

В зависимости от уровня образования пузыря в коже различают 4 типа БЭ: простой (ПБЭ), пограничный (ПоБЭ), дистрофический (ДБЭ), синдром Киндлера и более чем 30 подтипов [3, 4]. Кожные проявления представлены при этом генодерматозе пузырями, эрозиями, язвами, атрофией, рубцовой алопецией и аплазией.

В популяциях разных стран и субъектов Российской Федерации распространенность БЭ и удельный вес различных форм существенно различаются, что определяет подходы к его диспансерному наблюдению, профилактике и симптоматической терапии. В большинстве стран, как и в России, в структуре БЭ превалируют простой и дистрофический типы [5, 6].

Диагностируют БЭ на основании клинических проявлений, анализа и лабораторных исследований (генетическое, иммунофлюорисцентное антигенное картирование, трансмиссионная электронная микроскопия) [5–7]. Эта медицинская услуга требует от специалиста высокой степени квалификации и профессиональных компетенций. Так, в России у 25% больных на конец 2016 г. тип БЭ не установлен [5]. В то же время статистический учет БЭ в России не ведется и представить состояние проблемы, изучить актуализированный регистр в каждом ее регионе не представляется возможным. Между тем, по данным ГНЦДК, в Республике Дагестан самая высокая распространенность этого генодерматоза среди субъектов страны [6]. Для организации специализированной медицинской помощи, способной повысить качество жизни и снизить тяжесть течения, необходим актуализированный реестр пациентов [8].

С учетом указанного мы провели исследование популяции больных БЭ.

Цель исследования — эпидемиологический анализ БЭ в Дагестане, определение подходов к его профилактике и динамическому наблюдению.

Материал и методы

В период с 2019 по 2021 г. обследован контингент больных с установленным ранее и предварительным диагнозом БЭ. Разработана анкета — опросник, позволяющий обобщить распределение больных по типам, проследить генеалогию, пол и возраст, установить влияние экзогенных факторов. Работу проводили в очно-дистанционном и дистанционном форматах специалисты Центра ВБЭ ГБУ РД РКВД и клинические ординаторы ДГМУ.

Результаты

По данным первичного звена, на начало 2019 г. в Республике Дагестан значились 146 больных БЭ, причем у 67,1% из них не был установлен тип генодерматоза. На диспансерном учете у участкового (педиатра, дерматолога, терапевта) специалиста не состоят 17,1% из них, а на 6,2% болеющих информация отсутствовала. У всех этих пациентов региональной популяции проведено клинико-лабораторное обследование в 2019–2021 гг. В 14 из 41 района и в 7 из 9 городов республики зарегистрированы больные БЭ. Пациенты структурированы по типам генодерматоза (рис. 1).

Рис. 1. Удельный вес типа буллезного эпидермолиза в 2019–2021 гг.

По состоянию на 2021 г. зарегистрированы 130 пациентов с БЭ. Из них у 64% диагностирован простой тип, у 6% — пограничный, у 28% — дистрофический и у 1% — синдром Киндлера. Удельный вес пациентов с неуточненным типом БЭ составил 1%, в 2019 г. этот показатель составил 67%. В результате обследования популяции БЭ республики значительно сократилась доля больных с недиагностированным типом БЭ и возросла доля с простым (с 20% в 2019 г. до 64% в 2021 г.) и дистрофическим (с 13 до 28%) типами БЭ. В структуру больных БЭ в 2020 и 2021 гг. включены пограничный тип (6%) и синдром Киндлера (1%). Детский и взрослый контингенты больных в 2020 и 2021 гг. представлены на рис. 2.

Рис. 2. Распределение больных буллезным эпидермолизом по возрастным группам.

В республиканский регистр в 2020 г. внесен 81 пациент в возрасте до 17 лет, а в 2021 г. на учете состоят уже 84 больных. В группе взрослого контингента значатся 46 человек.

Изучено распределение пациентов БЭ по административным районам и городам Республики Дагестан. Максимальные абсолютные показатели зафиксированы в Кизлярском районе (n=33), городах Каспийске (n=22) и Махачкале (n=21), Хасавюртовском районе (n=9), г. Кизляр (n=7) и Тарумовском районе (n=5).

В 2020 г. с впервые верифицированным диагнозом зарегистрированы 12 больных БЭ, в 2021 г. — 3 (рис. 3).

Рис. 3. Диагноз буллезного эпидермолиза, установленный пациенту впервые в жизни в 2020 и 2021 гг.

На 1-м году жизни диагноз установлен 2 пациентам в 2020 г. и стольким же в 2021 г. Проведенное обследование в 2020 г. впервые верифицировало БЭ у 8 пациентов в возрасте 1–17 лет и у 2 — в группе взрослых (18 лет и старше).

Форма наследования БЭ определяет подходы к его профилактике. Эти показатели представлены на рис. 4.

Рис. 4. Форма наследования буллезного эпидермолиза в 2020 и 2021 гг.

В 2020 и 2021 гг. насчитывали 70 больных БЭ с аутосомно-доминантным типом наследования патологической мутации. В то же время увеличилось число больных с аутосомно-рецессивной формой наследования с 56 в 2020 г. до 59 в 2021 г. У 1 пациента БЭ тип генодерматоза и форма наследования не верифицированы и не установлены.

Проведен анализ семейного анамнеза среди больных БЭ (рис. 5).

Рис. 5. Состояние родословной пациентов с буллезным эпидермолизом.

Так, 50% родителей больных ДБЭ состоят в родстве. Однако в остальных семьях больных этим типом нет близкородственного брака, что свидетельствует о высокой частоте патогенной мутации в популяции БЭ Дагестана.

При пограничном БЭ 6 больных рождены в близкородственном браке. При простой форме БЭ у 35 больных родители не состоят в родственных отношениях, а у 29 — отмечен родственный брак.

У пациентов с БЭ манифестация пузырных высыпаний на коже и слизистой оболочке отмечается в разном возрасте на фоне травмы [8]. Мы изучили сроки манифестации БЭ в популяции Дагестана (рис. 6).

Рис. 6. Возраст первой манифестации буллезного эпидермолиза.

У всех пациентов исследуемого контингента первые проявления БЭ зарегистрированы в возрасте 0–5 лет, причем в диапазоне 0–2 года у всех больных ПоБЭ, у большинства больных ДБЭ и ПБЭ. В возрасте 3–5 лет отмечены лишь единичные манифестации простого локализованного БЭ Вебера—Коккейна и доминантной формы ДБЭ (см. рис. 6).

На сроки появления буллезных элементов и частоту их рецидивирования влияет комплекс внешних факторов. Мы исследовали воздействия региональных природно-климатических условий на кожные покровы больных БЭ (рис. 7).

Рис. 7. Роль природно-климатических факторов в развитии кожного процесса у больных.

а — ПБЭ, б — ПоБЭ, в — ДБЭ.

Избыточная инсоляция и высокая температура в регионе отрицательно влияют на состояние наружных покровов при всех типах БЭ (исключение — 2 пациента с ПБЭ): 54 респондента с ПБЭ, 5 — с ПоБЭ и 17 — с ДБЭ. Благоприятный эффект на кожный процесс оказывают ванны с травами (ромашка, календула, кора дуба, череда), что отметили 42 больных ПБЭ, 4 — ПоБЭ и 19 — ДБЭ. У большей части пациентов, давших ответ на терапию, морские ванны стабилизируют состояние кожного процесса: у 28 с ПБЭ, у 6 с ПоБЭ и у 9 с ДБЭ.

Подходы к профилактике БЭ

Отмечено обострение процесса у большинства больных в летний период. Обусловлено это высокой температурой воздуха в регионе Дагестана в течение 5 мес. На этом фоне легкие контакты кожных покровов с предметами окружающей среды чреваты обострением процесса эрозивно-язвенными элементами. На этот период нецелесообразно пребывание пациентов в республике. В зависимости от тяжести состояния пациента и, как следствие, его мобильности мы предлагаем различные подходы. Транспортабельным пациентам рекомендованы в летний период санатории северной части страны с прохладным климатом. В то же время погодно-климатические условия высокогорных районов Республики Дагестан с невысокой температурой воздуха также способствуют комфортному пребыванию. Этот подход рекомендуем малотранспортабельному контингенту больных. Нетранспортабельные пациенты должны максимально ограничить в период высоких температур пребывание на воздухе и находиться в помещении с искусственно охлаждаемым воздухом.

Работа по хозяйству в доме и саду, уход за домашними животными (коровы, овцы) также вызывали ухудшение состояния кожных покровов у больных БЭ. Поэтому им рекомендовано ограничить интенсивность работ, связанных с физической нагрузкой.

Уделить внимание необходимо консистенции пищи пациентов с БЭ. Грубая сухая пища травмирует слизистую оболочку полости рта и пищевод. Мы рекомендуем пациентам употреблять жидкие охлажденные блюда. Зубные щетки должны быть из мягких материалов. Одежда и обувь больных БЭ также должны быть из мягких материалов, иметь швы снаружи, что уменьшает травматизацию кожи. Обувь необходимо менять ежедневно, так как при этом уменьшается давление на одни и те же участки кожи. В зимнее время нежелательна чрезмерно теплая обувь, которая перегревает кожу и провоцирует образование новых элементов.

Мы изучили также возможности первичной профилактики БЭ. Так, пациенты с этим заболеванием проживают в районах, расположенных в западной и центральной части Дагестана. Выходцы из этого региона в городах республики в большинстве своем и составляют контингент этих больных.

Необходимы мероприятия по изучению родословной локально проживающих в регионе группы риска, а также выделение семей с патологической мутацией в анамнезе. Им перед вступлением в брак необходимы консультация генетика и ПЦР-исследование патологических мутаций в генах молодоженов. Актуально в условиях высокой распространенности БЭ в Дагестане обследование плода с последующей возможностью прерывания беременности.

Заключение

В Республике Дагестан зарегистрированы пациенты с БЭ 4 типов: простым, пограничным, дистрофическим и синдромом Киндлера. Контингент больных с рецессивно и доминантно наследуемыми мутациями приблизительно одинаков, что также определяет подход к их первичной профилактике. При доминантной форме необходимо тщательное клиническое обследование пациента, а при рецессивной — подробное изучение семейного анамнеза. Основной задачей является предупреждение создания семьи между носителями патологических мутаций. Для этого создан республиканский реестр больных БЭ.

Задачей вторичной профилактики является своевременная верификация БЭ и профилактика инвалидизации. Пациенты с БЭ в родословной либо входящие в контингент группы риска должны находиться под пристальным динамическим наблюдением педиатра и дерматовенеролога до 6–7-летнего возраста, так как к этому времени у всех пациентов с БЭ республики происходит манифестация генодерматоза. Это позволит оказывать адекватную и своевременную медицинскую помощь, избежать тяжелых осложнений.

С учетом того. что Дагестан является южным регионом, и, как следствие, климат там жаркий, востребован комплекс профилактических мероприятий в летний период. Необходимо предложить пациентам с БЭ пребывание в помещении с искусственно охлаждаемым воздухом, создать безопасную окружающую среду, уменьшить (исключить) физическую активность, работу по хозяйству.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.М. Гаджимурадова, О.В. Жукова

Сбор и обработка материала: К.М. Гаджимурадова, М.Н. Гаджимурадов, С.Н. Алиева

Статистическая обработка: К.М. Гаджимурадова

Написание текста: К.М. Гаджимурадова

Редактирование: О.В. Жукова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: K.M. Gadzhimuradova, O.V. Zhukova

Collecting and interpreting the data: K.M. Gadzhimuradova, M.N. Gadzhimuradov, S.N. Alieva

Statistical analysis: K.M. Gadzhimuradova

Drafting the manuscript: K.M. Gadzhimuradova

Revising the manuscript: O.V. Zhukova