Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактериями туберкулеза (МБТ), и сегодня остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения в мире. С конца 1980-х годов в промышленно развитых странах отмечается рост заболеваемости туберкулезом, в основном из-за активной миграции населения [1].

Россия в настоящее время входит в число 22 стран мира с наиболее высоким бременем заболеваемости туберкулезом. С начала XXI века в России отмечаются стабилизация и снижение уровня заболеваемости туберкулезом. Однако, несмотря на позитивный характер основных эпидемиологических показателей, они остаются высокими, превышая аналогичные данные в странах Западной Европы в 5 раз, а в странах Восточной Европы более чем в 2 раза [2]. В 2019 г. показатель общей заболеваемости туберкулезом составил 41,2 случая на 100 000 населения (форма эпидемиологического наблюдения №8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», 2020).

Одной из форм внелегочного туберкулеза является туберкулез кожи (cutaneous tuberculosis), который характеризуется выраженным клиническим многообразием. Туберкулез кожи следует относить к синдромам кожного поражения в ряду исторически сложившихся синдромов внелегочного туберкулеза [3]. Кожные проявления туберкулеза встречаются редко и составляют 1–2% всех случаев туберкулеза [4]. Несмотря на то что уровень регистрации случаев легочного туберкулеза в Европейском Союзе/Европейской экономической зоне с 2002 г. снижался, доля внелегочного туберкулеза, в том числе туберкулеза кожи, увеличилась с 16,4% в 2002 г. до 22,4% в 2011 г. [1].

В настоящее время общепринятая классификация туберкулеза кожи отсутствует. Согласно клинической классификации С.Т. Павлова (1969 г.), используемой в РФ, все формы туберкулезных поражений кожи делят на 2 группы: локализованный (очаговый) и диссеминированный туберкулез кожи. Однако наиболее обоснованной и базирующейся на экспериментальном моделировании является эволюционно-патогенетическая классификация, предложенная Э.Н. Беллендиром [5].

К числу проявлений диссеминированной формы туберкулеза кожи и подкожной жировой клетчатки относится индуративная эритема Базена (erythema induratum Bazin, ИЭБ) [6–8]. Одни исследователи относят индуративную эритему к панникулитам, сопровождаемым явлениями васкулита, другие считают ее дермо-гиподермальным специфическим туберкулезным гранулематозным васкулитом [9].

Заболевание преобладает (97,7%) среди женщин молодого возраста, страдающих одной из форм туберкулеза (легких, лимфатических узлов и др.). Поражения кожи чаще возникают на нижних конечностях и представляют собой глубокорасположенные, плотные узлы или инфильтраты синюшно-красного цвета, слегка болезненные или безболезненные при пальпации, размером от 1 до 5 см. Поражения кожи могут изъязвляться, что сопровождается рубцеванием и/или гиперпигментацией. Развитию заболевания могут способствовать сопутствующие расстройства кровообращения (акроцианоз, варикозное расширение вен). Большинство поражений исчезает спонтанно в течение нескольких месяцев, оставляя поствоспалительную гиперпигментацию, а иногда втянутые гладкие гиподермальные или дермогиподермальные (после язв) рубцы. Наиболее частая локализация высыпаний — задняя и переднебоковая поверхности голеней, на границе нижней и средней третей. Лицо, верхние конечности, бедра, стопы поражаются редко. Заболевание обычно имеет хроническое течение с рецидивами каждые 3–4 мес. Сопутствующие системные симптомы, как правило, отсутствуют [10, 11]. Атипичная форма ИЭБ описана у мужчин и включает односторонние поражения в области голени, бедра, ягодицы, верхней конечности или других участков кожи, которые разрешаются без изъязвлений [12].

В зарубежных странах индуративная эритема Базена встречается редко, тем не менее она наиболее распространенная из туберкулидов. Понятие «туберкулиды» введено Жаном Дарье в 1896 г. для обозначения группы дерматозов у лиц с активным туберкулезом, у которых отмечалась положительная реакция на туберкулин, а высыпания имели соответствующую гистологическую картину [10].

A. Shimizu и соавт. [13], обследовав 66 японских пациентов с ИЭБ, обнаружили у 25,8% из них туберкулезное поражение лимфатических узлов, а у 15,2% туберкулез легких.

Некоторые авторы считают ИЭБ проявлением гиперчувствительности III или IV типов к антигенам МБТ. Это может объяснить частичный ответ на терапию заболевания кортикостероидами [14].

Однако в настоящее время большинство авторов признают, что термин «индуративная эритема» следует использовать в тех случаях, когда можно доказать туберкулезное происхождение заболевания. Связь между ИЭБ и туберкулезом основывается на следующих доказательствах: а) высокая степень гиперчувствительности к туберкулиновым кожным пробам; б) личный или семейный анамнез туберкулеза; г) наличие активных очагов туберкулеза; в) существование у пациента других проявлений кожного туберкулеза, таких как папулонекротический туберкулез или скрофулодерма; д) ответ на противотуберкулезное лечение [15]. Подтверждению диагноза способствуют данные гистологического исследования, а также обнаружение в биоптате ДНК МБТ с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) [16, 17].

ИЭБ следует дифференцировать с узловатой эритемой, подкожным саркоидом Дарье—Русси, мигрирующим тромбофлебитом, рецидивирующим ненагнаивающимся лобулярным панникулитом Вебера—Крисчена, узловатым васкулитом Монтгомери—О’Лири [9, 10].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациентка Х., 1985 года рождения (35 лет), гражданка Таджикистана, проживающая в Москве, поступила 04.01.21 в ТКБ №3 по направлению Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом с жалобами на общую слабость, боль в левом голеностопном суставе, появление узелков под кожей, которые «затем превращаются в гнойнички».

Anamnesis morbi. В 2017 г. у пациентки впервые выявлен туберкулез легких, по поводу которого получала стационарное лечение в Туберкулезной больнице им. А.Е. Рабухина. Однако больная самостоятельно прервала лечение. Со слов пациентки, в дальнейшем лечилась амбулаторно около 1 года. С 2018 г. за медицинской помощью не обращалась, не обследовалась. Отмечает ухудшение самочувствия с 2019 г., когда появилась боль в левой нижней конечности. Второго декабря 2020 г. пациентка обратилась к хирургу по месту жительства. При обследовании (рентгенография левого голеностопного сустава, компьютерная томография органов грудной клетки) выявлены специфические изменения, по поводу которых больную направили к фтизиатру. Данные обследования в противотуберкулезном диспансере: диаскин-тест от 04.12.20 — папула 20 мм, компьютерная томография органов грудной клетки от 04.12.20 — диссеминация по всем легочным полям, анализ мокроты от 04.12.20, 08.12.20 — кислотоустойчивые микобактерии не выявлены.

Anamnesis vitae. Родилась в Таджикистане от первой беременности, срочные роды, массу тела и рост при рождении не знает. В детстве болела ОРВИ, других заболеваний не было. Образование среднее. Работала в интернет-магазине продавцом. Профессиональные вредности отрицает. Контакт с туберкулезными больными отрицает. Последние 5 лет проживает в Москве, разведена, детей не имеет, не работает.

Перенесенные заболевания: ВИЧ, сифилис, гепатиты B, C, сахарный диабет, острый инфаркт миокарда, травмы, операции отрицает. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет: не курит, алкоголь, наркотические препараты не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен.

Осмотрена дерматовенерологом. Status localis. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. На левой стопе и в области голеностопного сустава (по наружной и внутренней его поверхности) очаги уплотнения кожи и подлежащих тканей коричневатого цвета, следы дренирования, послеоперационный рубец (рис. 1). Послеоперационный рубец по латеральной поверхности без признаков воспаления, состоятельный. На коже бедер и голеней симметрично расположенные дермо-гиподермальные узлы, болезненные при пальпации, с четкими границами, размером от 1 до 3 см; некоторые из них с распадом в центральной зоне (рис. 2). Наблюдается отек в области левого голеностопного сустава. Пальпируются плотные, подвижные паховые лимфатические узлы (диаметром до 1 см), овальной формы, не спаянные с подлежащими тканями, безболезненные.

Рис. 1. Клиническая картина после хирургического вмешательства.

Рис. 2. Распространенные дермо-гиподериальные узлы (а), узлы с распадом в центральной зоне (б).

Результаты патоморфологического исследования. В готовом гистологическом препарате фрагмент дермы с прилежащей жировой клетчаткой, в котором обнаружен участок некроза с перифокальным палисадообразным инфильтратом из эпителиоидно-клеточных гистиоцитов. В периферической части в составе инфильтрата примесь нейтрофильных гранулоцитов, в просветах сосудов присутствуют лейкоцитарные стазы. Сосуды артериального типа с утолщенной стенкой и облитерированным просветом (рис. 3). Заключение: патологические изменения имеют характер гранулематозного воспаления с признаками некроза в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатке, могут наблюдаться при индуративной эритеме Базена.

Рис. 3. Патоморфологическое исследование фрагмента дермы с прилежащей жировой клетчаткой.

а — участок некроза неправильной формы в подкожной жировой клетчатке (окраска гематоксилином и эозином, ув. 40); б — зона некроза (желтая стрелка), грануляционная ткань (зеленая стрелка), густой мононуклеарный инфильтрат со значительной примесью нейтрофильных гранулоцитов (голубая стрелка) (окраска гематоксилином и эозином, ув. 100); в — сосуд с облитерированным просветом (окраска гематоксилином и эозином, ув. 100).

При окраске препарата по Цилю—Нильсену кислотоустойчивые микобактерии не выявлены. Рекомендовано исследование материала из парафинового блока методом ПЦР с целью выявления ДНК МБТ. При последующем исследовании гистологического материала методом ПЦР выявлены фрагменты ДНК МБТ.

Пациентке выполнены расширенная фистулнекрэктомия мягких тканей левой стопы, некрэктомия костей предплюсны, дренирование подтаранного сустава и мягких тканей левой стопы. Назначено лечение: спарфлоксацин 0,2+ПАСК 8,0+циклосерин 0,5+пиразинамид 1,0+капреомицин 1,0.

В результате проведенного комплексного обследования установлен диагноз: генерализованный туберкулез. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации МБТ(+). Множественная лекарственная устойчивость. Туберкулез левого голеностопного сустава, свищевая форма, МБТ(+), состояние после оперативного лечения от 11.03.21. Индуративный туберкулез кожи и подкожно-жировой клетчатки (эритема Базена).

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует результативность активного диагностического поиска с обязательным применением комплексного подхода с использованием морфологических и молекулярно-биологических методов исследования при рецидивирующих узловатых высыпаниях, в данном случае на нижних конечностях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: Китаева Н.В.

Сбор материала: Бражникова О.Х., Абаимова Н.Л., Катунина О.Р.

Написание текста: Доля О.В., Фриго Н.В.

Редактирование: Китаева Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Kitaeva N.V.

Collecting the data: Brazhnikova O.Kh., Abaimova N.L., Katunina O.R.

Drafting the manuscript: Dolya O.V., Frigo N.V.

Revising the manuscript: Kitaeva N.V.