Всемирная организация здравоохранения 11 марта 2020 г. объявила, что вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, приобрела характер пандемии. К основным клиническим симптомам COVID-19 относятся лихорадка, сухой кашель, одышка, слабость, ощущение заложенности в грудной клетке, миалгия, головные боли, диарея. При крайне тяжелом течении возможно развитие острого респираторного дистресс-синдрома и летального исхода. К настоящему времени описан ряд кожных проявлений, характерных для коронавирусной инфекции COVID-19, включающий эритематозную и петехиальную сыпь, уртикарные элементы, везикулезные высыпания, имитирующие ветряную оспу, ливедо, очаги гиперемии по типу псевдообморожения с феноменом Рейно [1—6]. Во временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 7, приведена классификация кожных сыпей, наблюдающихся при COVID-19 [7]. Распространенность кожных проявлений при инфекции COVID-19 варьирует от 0,2% (по данным проспективного когортного исследования, проведенного в Китае [8]), до 20,4% (по данным итальянского кросс-секционного исследования [9]). Вместе с тем в опубликованных клинических исследованиях не приводится точной информации о сроках появления высыпаний при COVID-19 и корреляции их с тяжестью заболевания [10]. Кроме того, у некоторых пациентов с кожными проявлениями нельзя полностью исключить развитие аллергических реакций на многочисленные лекарственные препараты¸ используемые для лечения инфекции COVID-19 [11].
Под нашим наблюдением в клинической больнице «Медси» в Отрадном (Москва) с 17 мая по 20 июня 2020 г. находились 226 пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19. Из них у 46 (20,4%) больных наблюдались различные кожные высыпания. У всех 46 пациентов при исследовании мазков из носоглотки и/или ротоглотки с использованием метода ПЦР обнаружена РНК SARS-CoV-2.
Все наблюдаемые кожные высыпания мы разделили на четыре группы.
1 группа — папуло-везикулезные высыпания. У 21 (45,7%) больного на коже верхней половины туловища наблюдали фолликулярные папулы, пузырьки и псевдопустулы, которые возникли в течение 4—30 дней после появления первых симптомов коронавирусной инфекции. Сроки разрешения данной сыпи в среднем составили 10 дней.
2 группа — сосудистые поражения кожи. У 17 (37%) пациентов высыпания характеризовались появлением пятен фиолетового цвета, напоминающих мраморную кожу, пурпурных пятен, а также гиперемированных очагов по типу псевдообморожения или акральной ишемии (цианоз пальцев, трофические язвы, гангрена).
3 группа — уртикарные элементы, 9 (19,6%) пациентов с явлениями острой крапивницы с образованием волдырей на коже туловища, верхних и нижних конечностей.
4 группа — экзантематозная кореподобная сыпь. У 2 (4,3%) пациентов зарегистрировано появление на коже пятнисто-папулезной кореподобной сыпи. Высыпания локализовались на туловище, верхних и нижних конечностях. Появление сыпи отмечалось в начале либо в конце заболевания инфекцией COVID-19.
Знание клинической картины кожных проявлений, типичных для новой коронавирусной инфекции COVID-19, играет важную роль в практике врача-инфекциониста, терапевта и пульмонолога для диагностики SARS-CoV-2 и коррекции проводимой терапии.
Представляем клинический случай развития папуло-везикулезных высыпаний у пациента с коронавирусной инфекцией COVID-19, которые, по нашим наблюдениям, являются наиболее частыми кожными проявлениями этого заболевания.
Клинический случай. Пациент Р., 60 лет, поступил в приемное отделение клинической больницы «Медси» в Отрадном 15.05.20 с жалобами на повышение температуры тела в течение недели до 39,2 °C, выраженную слабость, головную боль, периодически затрудненное дыхание, нарушение обоняния. Из анамнеза известно, что пациент страдал гипертонической болезнью II степени (риск сердечно-сосудистых осложнений 3).
Пациент считает себя больным в течение 9 дней. Отмечает острое начало заболевания, проявлявшееся выраженной лихорадкой (повышение температуры тела до 38,5—39,0 °C). Через 2 дня после начала заболевания был консультирован терапевтом, который рекомендовал прием внутрь амоксициллина, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты, парацетамола и амброксола, однако эффекта от лечения не отмечено.
При поступлении состояние пациента средней степени тяжести, температура тела 38,5 °C, ЧСС 110/мин, АД 145/85 мм рт.ст., ЧД 19 в 1 мин, сатурация 88% на атмосферном воздухе. Пациенту назначена следующая терапия: кларитромицин, ибупрофен, метилтионитрооксодигидротриазолотриазинид натрия дигидрат, флуконазол, метопролол (per os), цефтриаксон, фуросемид, парацетамол (внутривенно), эноксапарин натрия (подкожно). Терапию пациент переносил хорошо. Однако в течение последующих дней нарастали одышка, слабость, усилились кашель, лихорадка. Потребность в кислороде была постоянная. К терапии добавили меропенем (внутривенно), калия и магния аспарагинат, смектит диоктаэдрический, клемастин, диацереин, омепразол, астаксантин, метрогил, ацетилсалициловую кислоту. Развития побочных реакций на фоне терапии не наблюдали.
В процессе лечения отмечена отрицательная динамика лабораторных показателей. В клиническом анализе крови выявлены нейтрофильный лейкоцитоз, повышенное количество лимфоцитов, анемия легкой степени тяжести и тромбоцитоз (табл. 1). В биохимическом анализе крови регистрировали повышение уровня печеночных трансаминаз, мышечных ферментов, маркеров острой фазы воспаления, уменьшение уровня калия (табл. 2). В коагулограмме отмечено повышение уровня D-димера и фибриногена (табл. 3).
Таблица 1. Динамика показателей клинического анализа крови
| Дата | Лейкоциты, 109/л (4—9) | Гемоглобин, г/л (120—180) | Тромбоциты, 109/л (120—380) | Нейтрофилы, тыс/мкл (1,78—5,8) | Лимфоциты, тыс/мкл (1,32—3,74) | Моноциты, тыс/мкл) (0,3—0,4) |
| 15.05.20 | 18,87 | 128 | 210 | 17,32 | 0,81 | 0,72 |
| 19.05.20 | 13,28 | 110 | 383 | 11,29 | 0,97 | 0,98 |
| 22.05.20 | 15,47 | 106 | 434 | 13,51 | 0,91 | 0,92 |
Таблица 2. Динамика биохимических показателей крови
| Дата | АЛТ, МЕ/л (0—50) | АСТ, МЕ/л (0—55) | Креатинкиназа, ЕД/л (24—195) | Ферритин, мкг/л (20—250) | Калий, ммоль/л (3,7—5,5) | Альбумин, г/л (34—50) | СРБ, г/л (0—5) |
| 15.05.20 | 53 | 53 | 133 | 696,3 | 3,68 | 36,6 | 280,8 |
| 19.05.20 | 90 | 99 | 249 | 724,0 | 3,59 | 29,9 | 220,5 |
| 22.05.20 | 175 | 92 | 236 | 671,6 | 3.45 | 29.5 | 361,5 |
Таблица 3. Динамика показателей коагулограммы
| Дата | Фибриноген, г/л (1,8—4) | D-димер, нг/мл (0—550) |
| 15.05.20 | 8,91 | 742 |
| 19.05.20 | 10,01 | 827 |
| 22.05.20 | 12,16 | 3295 |
МКСТ от 15.05.20: КТ-картина типичных проявлений вирусной пневмонии (в том числе и COVID-ассоциированной), поражение паренхимы легких 31,9%, КТ тяжесть 2. Двусторонний гидроторакс. МСКТ от 17.05.20: при сравнении с исследованием от 15.05.20 КТ-картина отрицательной динамики течения вирусной пневмонии. Объем поражения легочной паренхимы 58,7% (ранее 31,9%). КТ-тяжесть 3. Расширение восходящего отдела аорты. Артериальная легочная гипертензия.
На 5-й день стационарного лечения на высоте лихорадки у пациента одномоментно появились высыпания на коже лица, шеи и груди (рис. 1), представленные папуло-везикулами ярко-розового цвета, пузырьками с серозным содержимым и воспалительным венчиком по периферии (рис. 2). Субъективно отмечался незначительный зуд. Появление высыпаний пациент связывал с повышенной потливостью; лекарственной аллергии ранее не отмечал. Для лечения высыпаний рекомендовано наружное применение препарата неотанин (синтетический танин и полидоканол). Высыпания регрессировали в течение 11 дней, оставив после себя очаги гиперпигментации (рис. 3).
Рис. 1. Папуло-везикулезные высыпания у мужчины в возрасте 60 лет.
Рис. 2. Серопапулы, пузырьки с серозным содержимым на коже груди.
Рис. 3. Очаги гиперпигментации после регресса папуло-везикулезных высыпаний.
Во время пребывания в стационаре течение заболевания у пациента расценено как тяжелое. На 13-й день госпитализации кислородную поддержку заменили на искусственную вентиляцию легких. Назначена следующая системная терапия: руксолитиниб, амиодарон (per os), меропенем, ванкомицин, тигециклин, флуконазол, полимиксин B, эртапенем, ацетилцистеин, фуросемид, альбумин человека, тиамин, железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, калия ацетат, магния ацетат, натрия ацетат, натрия хлорид, желатин, аминокислоты для парентерального питания (внутривенно), эноксапарин натрия (подкожно), трехкратная трансфузия эритроцитарной массы, переливание тромбоконцентрата. Развития посттрансфузионных осложнений не отмечено. За время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии состояние пациента прогрессивно ухудшалось в виде нарастания явлений полиорганной недостаточности: дыхательной (требующей проведения ИВЛ в жестких режимах), сердечно-сосудистой (требующей вазопрессорной поддержки в возрастающих дозах), почечной с олигоанурией. В крови нарастали явления гиперазотемии, прогрессирующей тромбоцитопении, анемии, коагулопатии. На фоне нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности 01.07.20 констатирована биологическая смерть пациента.
Заключение
Патологические изменения в организме, вызванные коронавирусом типа 2 (SARS-CoV-2), многообразны и могут затрагивать не только легкие, но и многие другие органы с возможным развитием системной патологии [12]. Однако механизмы поражения кожных покровов, развивающегося при инфекции COVID-19, пока не изучены. Итальянские ученые предполагают, что сам коронавирус не повреждает эпидермальные клетки, но активирует клетки Лангерганса, которые приводят к спонгиозу и вазодилатации в дерме [13]. Важно отметить, что высыпания у наблюдаемого нами пациента появились на фоне лихорадки и ухудшения общего состояния, увеличения в крови содержания маркеров воспаления, развития нейтрофильного лейкоцитоза и анемии. Для более детального выяснения особенностей патогенеза новой коронавирусной инфекции COVID-19 необходимо проведение комплексных клинико-лабораторных исследований пациентов с кожными проявлениями заболевания.
Работа выполнена в клинической больнице «Медси» в Отрадном г. Москвы.
Финансирование. Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.