Введение
Себорейный дерматит (СД) — распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи, сочетающееся с различными нозологиями. Например, СД встречается у 30,9% лиц с синдромом Дауна [1], проявляется исключительно на стороне, пораженной параличом, у пациентов с инсультом, а пациенты с болезнью Паркинсона отмечали улучшение клинического течения СД при лечении препаратом леводопа [2]. СД также чаще встречается на фоне таких заболеваний, как острый инфаркт миокарда, алкогольный панкреатит и алкоголизм [3, 4]. Но чаще и тяжелее СД протекает у ВИЧ-инфицированных пациентов, а длительно текущий и устойчивый к терапии СД — прямое показание к обследованию на ВИЧ-инфекцию [5]. По данным различных авторов, распространенность СД у ВИЧ-позитивных лиц варьирует от 20 до 83% [6], поэтому данное заболевание включено в спектр маркерных состояний при ВИЧ-инфекции и требует настороженности врачей любых специальностей для своевременного выявления и лечения инфекции [7]. Истинная причина заболевания неизвестна до настоящего времени, несмотря на существование множества теорий.
СД — хроническое рецидивирующее заболевание кожи, развивающееся на себорейных участках и в крупных складках, проявляющееся эритемато-сквамозными и фолликулярными папулезно-сквамозными высыпаниями и возникающее в результате активизации сапрофитной микрофлоры.
Ведущую роль в развитии СД занимают грибы рода Malassezia spp., это липофильный гриб, который является частью нормальной флоры кожи человека. Грибы рода Malassezia spp., согласно современной классификации, относятся к сапрофитным, липокератофильным, дрожжеподобным грибам, базидиомицетам [5]. В настоящее время, после оценки серологическими и генетическими методами, род Malassezia ѕрр. разделен на 7 видов: M. furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta и M. slooffiae [8].
Грибы рода Malassezia ѕрр. ассоциируются как с инфекционными заболеваниями, при которых микроорганизм является причинно-значимым фактором развития болезни, так и с воспалительными заболеваниями многофакторной этиологии, при которых увеличенный рост Malassezia spp. способен вызывать или отягощать заболевание у восприимчивых пациентов. Именно ко второй группе относится СД, а также сетчатый папилломатоз (синдром Гугеро—Картье), псориаз и атопический дерматит [9, 10].
Тот факт, что СД реагирует на лечение с помощью противогрибковых препаратов, представляет собой конкретные доказательства ассоциации между ним и Malassezia spp. [11].
Были проведены различные исследования для определения наиболее распространенных видов дрожжей рода Malassezia spp. при СД. В одних исследованиях сообщалось о наличии M. furfur в 35% случаях и M. globosa в 22% случаях у лиц с СД [12, 13]. Другие исследования свидетельствовали, что, наоборот, в большинстве случаев встречается M. globosa (67%) [14, 15]. M. Tajima и соавт. были единственными авторами, которые сообщили, что M. restricta является наиболее распространенным микроорганизмом, ответственным за развитие патологического процесса у пациентов, страдающих СД [16].
Сейчас принято считать, что недостаточно только присутствия определенного вида Malassezia spp. на коже, важную роль играют иммунологические и генетические особенности человека [17].
Точный патогенез СД еще полностью не установлен, однако сложилось устойчивое мнение об ассоциации данного заболевания с количеством Malassezia spp. на коже восприимчивых людей. Известно, что Malassezia является частью нормальной микрофлоры кожи, но у лиц с СД может присутствовать в большем количестве [18, 19]. Однако I. Bergbrant и J. Faergemann в 1989 г. не смогли найти никакой разницы в количестве Malassezia spp. у больных с СД и здоровых людей или в коже людей с СД и здоровых [20]. Эти выводы наводят на мысль о том, что существуют и другие патофизиологические механизмы развития заболевания, не связанные с количеством Malassezia на коже человека.
Ряд авторов считают, что не количество Malassezia spp., а скорее количество липидов на поверхности кожи и иммунный ответ человека на присутствие грибка определяют развитие заболевания. В своем исследовании I. Bergbrant отметил связь между болезнью и наследственностью, сезонностью и умственным напряжением со снижением функции Т-клеток [21].
Для подтверждения того, что грибы рода Malassezia spp. способствуют развитию воспаления кожи при СД, L. Plotkin и соавт. в 1996 г. и Y. DeAngeles и соавт. в 2007 г. описали синтез липазы этим грибком, которая необходима для его роста in vitro и in vivo [22, 23]. Их теория состояла о том, что грибы рода Malassezia spp. используют липиды с поверхности кожи, чтобы производить ненасыщенные и насыщенные жирные кислоты, которые, находясь на поверхности кожи и контактируя с внешней средой, способны индуцировать развитие воспалительной реакции [24].
В 2007 г. T. Dawson установил, что в развитии СД лежат 3 основных механизма: секреция кожного сала, метаболизм Malassezia spp. и индивидуальная восприимчивость организма (рис. 1) [25, 26].
Рис. 1. Предрасполагающие факторы и их взаимодействие в патогенезе себорейного дерматита [25].
Кожное сало на поверхности кожи способствует обильному росту Malassezia spp. и, следовательно, приводит к развитию СД. Поэтому избыточное скопление кожного сала предрасполагает к появлению болезни, как это происходит, например, у неврологических пациентов (при недостатке гигиены) [27].
В 1984 г. впервые описана ассоциация СД и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). Распространенность СД у ВИЧ-позитивных лиц, по мнению различных авторов, варьирует в значительных пределах. Большинство авторов сходятся во мнении, что СД среди всех дерматологических проявлений, наблюдаемых при ВИЧ-инфекции, встречается наиболее часто. Так, многие исследования указывают на то, что 85% людей со СПИДом болеют СД, тогда как другие сообщают в основном о 31–36% пациентов с этой патологией [28—30]. По результатам исследования, проведенного в Индии в 2006—2008 гг., среди 137 пациентов с ВИЧ-инфекцией у 74,16% диагностирован СД [31]. В табл. 1 представлены данные аналогичного исследования в Тайване, показывающие значительное преобладание СД над другими дерматозами у пациентов с ВИЧ-инфекцией, а также наибольшую частоту данного заболевания у зараженных ВИЧ по сравнению с пациентами без ВИЧ-инфекции [32].
Таблица 1. Распространенность кожных проявлений у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных пациентов (n=64) [32]
| Кожные проявления | Неинфицированные | ВИЧ-инфицированные |
| Себорейный дерматит | 2 (7,7%) | 12 (31,6%) |
| Лекарственные дерматозы | 1 (3,8%) | 14 (36,8%) |
| Эозинофильный фолликулит | 1 (3,8%) | 3 (7,9%) |
| Ихтиоз | 1 (3,8%) | 2 (5,3%) |
| Зудящая папулезная сыпь | 0 | 1 (2,6%) |
| Витилиго | 0 | 1 (2,6%) |
| Псориаз | 0 | 1 (2,6%) |
СД часто встречается у ВИЧ-позитивных лиц с количеством CD4+ Т-лимфоцитов 200—500 и считается одним из самых ранних дерматологических проявлений СПИДа (табл. 2) [33]. Ряд авторов указывают на взаимосвязь количества CD4+ Т-лимфоцитов и последовательности кожных проявлений у ВИЧ-инфицированных: СД начинает проявляться даже при небольшом снижении (в интервале с 750 до 500) количества клеток CD4 у ВИЧ-инфицированных [34].
Таблица 2. Взаимосвязь количества CD4+ Т-лимфоцитов и последовательности появления кожных проявлений у ВИЧ-инфицированных [33]
| Кожные проявления | Уровень CD4-клеток в 1 мм3 |
| Себорейный дерматит | 450 |
| Онихомикоз | 400 |
| Пустулезно-кистозные угри | 350 |
| Опоясывающий лишай | 300 |
| Буллезное импетиго | 250 |
| Волосатая лейкоплакия | 200 |
| Контагиозный моллюск | 150 |
| Ксероз | 100 |
| Эозинофильный фолликулит | 50 |
У ВИЧ-инфицированных пациентов с СД грибы рода Malassezia spp. также принимают участие в развитии данного заболевания. В ранних исследованиях никакого различия не обнаружено в количестве Malassezia spp. на поверхности кожи при сравнении лиц с ВИЧ и без него, однако недавние исследования свидетельствуют о том, что у лиц с ВИЧ-инфекцией Malassezia spp. присутствует в большем количестве, но, как указано выше, считается, что специфический подтип Malassezia в настоящее время является более важным, чем степень обсемененности грибком поверхности кожи [35, 36]. S. Rincón и соавт. [37] сообщили о преобладании M. globosa у ВИЧ-позитивных пациентов с СД (85%), тогда как у ВИЧ-негативных больных СД преобладающими видами были M. furfur и M. restricta, обнаруженные в 72% и 26% случаев соответственно.
Считалось, что липидный профиль кожных покровов у больных СПИДом отличается от такового у лиц без СПИДа. Однако C. Vidal и соавт. [38] не обнаружили связь данного факта с развитием СД. S. Passi и соавт. [39] сообщили, что общая концентрация липидов на поверхности кожи ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов с СД была одинаковой. Но качественный состав липидных фракций ВИЧ-позитивных пациентов отличался: концентрация сквалена уменьшена, а холестерола и эстеров холестерола увеличена, что способствует гиперколонизации кожи дрожжеподобными грибами и переходу их в патогенную — мицелярную форму.
Ответ на антиретровирусное лечение является переменным, и данные литературы противоречивы: некоторые исследователи сообщили об улучшении ситуации с СД с началом антиретровирусной терапии, в то время как другие заявили об обострении заболевания [40, 41]. Кроме того, опубликованы данные об обострении воспалительного синдрома во время восстановления иммунитета и о том, что антиретровирусная терапия не изменяет распространенность или течение СД (рис. 2) [42, 43]. Результаты гистопатологии показали, что морфологическая картина СД у ВИЧ-позитивных пациентов идентична выявленной у ВИЧ-негативных пациентов, но, по-видимому, у ВИЧ-позитивных пациентов отмечается большее вовлечение фолликулов в очаги поражения и большее количество плазмоцитов в воспалительном инфильтрате [30, 44].
Рис. 2. Влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на регресс проявлений СД у 16 (84,2%) пациентов по сравнению с 7 (41,2%) пациентами из контрольной группы [42].
Клиническое проявление СД у ВИЧ-инфицированных типично — поражаются участки, богатые сальными железами, что чаще всего сопровождается зудом. Но замечено, что при сероконверсии или переходе от латентной к симптоматической фазе течения ВИЧ-инфекции может наблюдаться обострение СД [44]. СД также может быть более распространенным, интенсивным и торпидным к обычному лечению. В таких случаях, как правило, используют пероральные противогрибковые средства или их комбинацию с местными кортикостероидами [45]. Опубликованы сообщения о клиническом улучшении с использованием антиретровирусных препаратов [42]. Несмотря на довольно яркие клинические проявления, с которыми чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью, при установлении диагноза СД пациентам не всегда предлагают дополнительное обследование на ВИЧ-инфекцию, что приводит к поздней верификации диагноза и отсутствию своевременного адекватного лечения (рис. 3) [46]. На рисунке 3 показано количество пациентов, которым не диагностирована ВИЧ-инфекция при обращении к врачу с перечисленными состояниями. Видно, что из общего количества обратившихся (n=110) чаще всего пациенты с ВИЧ-инфекцией имели именно клинические проявления СД (n=19) [46].
Рис. 3. Пропущенный диагноз ВИЧ при обращении за медицинской помощью со СПИД-ассоциированными и/или ВИЧ-ассоциированными состояниями (n=110) [47].
В качестве примера представляем клинический случай СД у ВИЧ-инфицированного пациента.
Больной Д., 38 лет, поступил в инфекционную больницу, где проконсультирован дерматологом.
Anamnesis morbi. Считает себя больным с середины октября 2015 г., когда впервые отметил появление высыпаний на лице. Тогда же впервые узнал о том, что инфицирован вирусом гепатита С и ВИЧ. Патологические проявления быстро распространялись по кожному покрову и через 3 мес были практически на всех участках (в том числе на коже головы, туловища, конечностей, в естественных складках).
Anamnesis vitae. Безработный. Признает, что употреблял инъекционные наркотики.
Жалобы на ощущение стянутости и болезненности кожи головы и грудной клетки.
Объективные данные на момент поступления: состояние удовлетворительное. Патологический кожный процесс носит распространенный характер, симметричен и локализован в области лица (себорейные зоны), кожи головы, туловища, конечностей, 80% кожного покрова обильно покрывают сухие корочки, кожа головы полностью покрыта верукозными элементами (рис. 4). Очаги поражения на лице представлены инфильтрацией, папулами красно-коричневого цвета, чешуйками (рис. 5). На коже грудной клетки, конечностей в результате слияния нескольких бляшек образуются крупные очаги с фестончатыми краями (см. рис. 4). В местах разрешения очагов поражения кольцевидные узоры. Патологический процесс осложнен присоединением вторичной инфекции. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны. При обследовании по органам и системам каких-либо отклонений от нормы не выявлено.
Рис. 4. У пациента 80% кожного покрова покрывают сухие корочки, кожа головы полностью покрыта веррукозными элементами.
Рис. 5. Очаги поражения на лице представлены инфильтрацией, папулами красно-коричневого цвета, чешуйками.
Данные лабораторного исследования: иммуноблот положительный, ИФА к ВИЧ +, ИФА САТ к Tr. pallidum отр., ИФА и ПЦР к ВГС +.
Общий анализ крови: тр. 432·109/л, тромбокрит 0,42%, СОЭ 36 мм/ч.
Биохимический анализ крови: АСТ 115 ЕД/л, АЛТ 120 ЕД/л.
Иммунный статус: вирусная нагрузка 2,4·102 копий/мл, иммунограмма CD4+ 750 клеток.
Результат микробиологических исследований: обильный рост Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. Биоптат ПЦР: микобактерии туберкулеза не обнаружены.
Рентген органов дыхания: без особенностей.
Гистология. При гистологическом исследовании образца биоптата, взятого из очага поражения кожи головы и правого бедра, выявлены веррукозные проявления — папилломатозные выросты с выраженным гиперкератозом, акантотическими тяжами (рис. 6а, 6б). Воспалительные изменения в дерме представлены резко выраженным отеком (на границе дермы и эпидермиса), полнокровием сосудов, воспалительной инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами (см. рис. 6в, 6г). Выявлен фолликулярный кератоз: волосяные фолликулы резко расширены, заполнены роговыми массами с воспалительной инфильтрацией вокруг них (рис. 7). Заключение: морфологические признаки наиболее соответствуют СД. Признаков опухолевого роста не обнаружено.
Рис. 6. Гистологическое исследование биоптата кожи.
а — веррукозные проявления — папилломатозные выросты с выраженным гиперкератозом; б — гиперкератоз, акантотические тяжи, в дерме отек, выраженная воспалительная инфильтрация из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов; в — в дерме резко выраженный отек (на границе дермы и эпидермиса), полнокровие сосудов; г — воспалительная инфильтрация из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, резко выраженный отек. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400.
Рис. 7. Фолликулярный кератоз. Волосяные фолликулы резко расширены, заполнены роговыми массами с воспалительной инфильтрацией вокруг них.
Окраска гематоксилином и эозином, ув. ×100.
С учетом клинико-лабораторных данных верифицирован диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4А, фаза прогрессирования на фоне приема высокоактивной антиретровирусной терапии, гепатит С. Сопутствующий диагноз: СД.
Лечение пациента включало в себя продолжение приема высокоактивной антиретровирусной терапии и прием интерферонов по поводу гепатита С. Кожу лица и головы обрабатывали антисептиком (хлоргексидина бикарбонатом) с последующим местным нанесением мази с бацитрацином + неомицином 2—3 раза в день. Рекомендованы также гигиенические процедуры с применением кетоконазола 1% (шампунь) 1 раз в день на длительный срок. Данная терапия позволила добиться значительного клинического улучшения за 1 мес применения (рис. 8).
Рис. 8. Пациент после проведенной терапии (через 1 мес).
а — разрешение патологического процесса в области кожи лица и грудной клетки; б — разрешение патологического процесса в области кожи головы.
С учетом изложенного данный клинический случай представляет особый интерес и демонстрирует тяжелое течение СД на фоне ВИЧ-инфекции и быстрое прогрессирование этого заболевания.
Заключение
СД может быть как самостоятельным заболеванием, так и спутником многих других патологических состояний. Для развития СД необходимо сочетание 3 основных факторов: колонизации кожного покрова Malassezia spp., высокой активности сальных желез и наличия индивидуальной восприимчивости макроорганизма. Ввиду наибольшей частоты встречаемости СД при ВИЧ-инфекции врачам соответствующего профиля необходимо всегда предлагать пациентам установить их ВИЧ-статус. Локализация и характер поражения кожи у ВИЧ-инфицированных пациентов в некоторой степени отличаются от классической формы СД у ВИЧ-отрицательных лиц. Клинически типичный ВИЧ-СД возникает на коже волосистой части головы, обычно с умеренными кожными проявлениями, или на лице (особенно в области бровей, вокруг ресниц, в носогубных складках и вокруг ушных раковин). У мужчин СД иногда возникает на коже грудной клетки, особенно у лиц с большим количеством волос на груди, а также в подмышечных впадинах и паховой области [47]. Заболевание протекает более тяжело, быстро прогрессирует, имеет распространенный характер и плохо поддается лечению. СД включен в спектр патологических состояний при ВИЧ-инфекции и требует особого внимания специалистов к пациентам из групп высокого риска. Это важно не только для более целенаправленной коррекции клинических проявлений СД, но и для своевременного выявления и лечения больных с ВИЧ-инфекций.
Авторы выражают благодарность врачам-инфекционистам ГБУЗ НСО «ГИКБ №1» и лично Яне Савельевне Ульяновой (заместителю главного врача по медицинской части ГБУЗ НСО «ГИКБ №1») за помощь в предоставлении клинического случая.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.А. Хрянин, А.П. Надеев
Сбор и обработка материала: А.А. Хрянин, А.П. Надеев, М.В. Русских, В.К. Бочарова
Написание текста: А.А. Хрянин, А.П. Надеев, М.В. Русских, В.К. Бочарова
Редактирование: А.А. Хрянин, А.П. Надеев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: A.A. Khryanin, A.P. Nadeev
Collecting and interpreting the data: A.A. Khryanin, A.P. Nadeev, M.V. Russkikh, V.K. Bocharova
Drafting the manuscript: A.A. Khryanin, A.P. Nadeev, M.V. Russkikh, V.K. Bocharova
Revising the manuscript: A.A. Khryanin, A.P. Nadeev
The authors declare no conflicts of interest.