Клинические проявления угревой болезни (УБ), сочетающиеся, как правило, с другими симптомами жирной себореи, весьма вариабельны — от незначительных до тяжелых [1–3]. Многими авторами установлена высокая эффективность изотретиноина при тяжелых клинических формах этого дерматоза. Стандартное основание применения изотретиноина — тяжелые формы УБ при неэффективности антибактериальных препаратов, а также при формировании гипертрофических либо келоидных рубцов [4–6]. Себостатический эффект изотретиноина — результат воздействия самого стабильного его метаболита на рецепторы альфа-RXR себоцитов, а также на дифференцировку и кератинизацию корнеоцитов протоков сально-волосяных фолликулов (уменьшение размеров и количества комедонов) [7, 8].

Есть все основания предполагать целесообразность применения малых либо средних доз препарата при легких или средней тяжести проявлениях этого заболевания кожи. Наблюдения отдельных авторов подтверждают такой взгляд, но они единичны. Аргументом в пользу такого взгляда является также достаточно высокая стоимость изотретиноина (при рекомендуемой курсовой дозе в 120–150 мг/кг массы тела), нередко выступающая препятствием при выборе пациентом метода лечения. Применение малых либо средних доз изотретиноина при легких или средней тяжести проявлениях УБ и сокращение сроков при значительно более низких суммарных курсовых дозах открывает перспективу существенного снижения стоимости курсового лечения. Тем самым расширяется круг пациентов, которым доступна оплата лечения изотретиноином. Даже при суточной дозе изотретиноина в 0,1 мг/кг массы тела уже после 4–8 нед его применения уменьшается экскреция сальных желез на 75% [9, 10].

Дерматологи начали активно применять изотретиноин при умеренно выраженных и даже легких проявлениях УБ с 90-х годов прошлого века, особенно при резистентности к другим методам лечения либо при склонности к образованию рубцов. Существуют экспертные рекомендации по применению новой схемы изотретиноина пациентами со среднетяжелыми формами УБ по режиму «малых доз». Метод рассчитан на пациентов с приемлемым клиническим результатом от топических средств, но для которых характерны последующие рецидивы. Начальная доза препарата в интервале 0,1–0,3 мг/кг массы тела/сут — ежедневно либо даже через день. Можно начинать лечение со стандартной дозы 10 мг/сут при любой массе тела, а уже через 1 мес разрешить снижение до 5 приемов в 1 нед, еще через мес — до 3 раз в 1 нед, далее, через 1 мес, — до 2 раз и еще через 1 мес — до 1 раза в 1 нед. Длительность лечения изотретиноином при этом не превышает 3–6 мес и, что существенно, нет необходимости расчета суммарной курсовой дозы [11–13].

Дополнительным фактором, повышающим эффективность такого лечения, может быть включение в комплекс наружных средств, предпочтительно хорошо переносимых.

Цель исследования — оценить укороченную по срокам методику лечения легких и умеренных по тяжести форм УБ малыми либо средними дозами изотретиноина в сочетании с наружными средствами, содержащими компонент минерального источника.

Материал и методы

Всего под нашим наблюдением находились 32 пациента, среди которых УБ диагностирована у 26, розацеа — у 5, абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана — у 1.

Среди 26 больных с УБ было 9 (35%) мужчин и 17 (65%) женщин. Превалирование лиц женского пола при преимущественно легком течении УБ мы объясняем большим вниманием женщин к своей внешности, что явилось мотивом к лечению. Возраст мужчин составил в среднем 22,1±2,3 года, женщин — 25,4±0,7 года. Масса тела лиц мужского пола составила в среднем 66,6±4,5 кг (суточная доза изотретиноина в среднем при 10 мг/сут — 0,15 мг/кг массы тела/сут, при 20 мг/сут — 0,3 мг/кг массы тела/сут, при 30 мг/сут — 0,45 мг/кг массы тела/сут, при 40 мг/сут — 0,6 мг/кг массы тела/сут). У лиц женского пола масса тела составила в среднем 54,5±2,0 кг (суточная доза изотретиноина в среднем при 10 мг/сут — 0,2 мг/кг массы тела/сут, при 20 мг/сут — 0,4 мг/кг массы тела/сут, при 30 мг/сут — 0,6 мг/кг массы тела/сут, при 40 мг — 0,7 мг/кг массы тела/сут).

Клинически выделяли, согласно Глобальному альянсу по улучшению результатов терапии акне [14], в зависимости от выраженности клинических проявлений следующие формы: легкую у 14 человек, умеренную у 11 и тяжелую у 1. Пораженной оказалась кожа только лица у 14 (54%) пациентов, лица, груди и верхней части спины у 4 (15%), только спины у 3 (12%), а также лица и груди, лица и спины у 2 (8%), груди и спины у 1 (4%). У большинства пациентов наблюдались проявления жирной себореи, при этом резко выраженная сальность волос отмечена у 7 (27%) человек, умеренная — у 5 (19%), слабоповышенная — у 12 (46%) и нормальная — у 2 (8%). Привычная частота мытья головы была ежедневной у 7 (27%) человек, в неделю 5–6 раз у 2 (8%), 4 раза у 12 (46%), у остальных реже.

Среди сопутствующих заболеваний отмечены гастрит, запоры, дерматит простой раздражительный контактный.

Доза изотретиноина у большинства пациентов — у 17 (65%) — была низкой (10–20 мг/сут) по вечерам после ужина, умеренной (30–40 мг/сут) — у 6 (23%). При этом лицам с умеренными (у 11) либо тяжелыми (у 1) клиническими проявлениями УБ мы предлагали последующее повышение суточной дозы препарата с достижением суммарной дозы изотретиноина 120–150 мг/кг массы тела. Согласие получено лишь у 5 пациентов с повышением суточной дозы с 20 до 30–40 мг, однако на дальнейшее повышение дозы до 1 мг/кг массы тела (50–70 мг/сут) пациенты не согласились, по-видимому, на основании мотивов высокой стоимости. Наблюдая у себя в течение 1–2 мес существенное клиническое улучшение на фоне приема низких либо средних доз препарата, пациенты ограничивались таким результатом, считая нежелательными более значительные материальные затраты.

Из средств наружной терапии при легких формах УБ нами использована исеак A.I. эмульсия, при средней степени выраженности — исеак 3-регул универсальный уход. Утром на открытые участки наносили барьесан SPF 50+крем. Кроме того, при клинических проявлениях жирной себореи, отмечавшихся у большинства пациентов, применяли DS кераторегулирующий шампунь. Все эти препараты являются средствами лечебной косметики, и каждый из них содержит компонент минерального источника — термальную воду урьяж.

Наружное лечение в полном объеме (средство лечебной косметики, адекватное выраженности клинических проявлений УБ в сочетании с DS шампунем) получали 20 (77%) пациентов. Не было необходимости использовать шампунь у 5 человек и наружные средства у 1.

Все пациенты лечились амбулаторно, посещая врача 1 раз в месяц, дополнительно использовали телефонную связь. Предварительно и в последующем периодически в крови оценивали активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, отклонений не было. Пациентам рекомендовали принимать изотретиноин вечером после ужина. Препараты для наружного применения наносили на очаги поражения 1 раз в день по вечерам. Перед пребыванием на солнце использовали солнцезащитные средства.

Результаты

Через 1 мес после начала лечения кожные высыпания регрессировали на 10% у 1 (4%) больного, на 25% — у 24 (92%) и на 50% — у 1 (4%). Из 26 человек большинство — 19 (73%) — ограничились лечением в течение 1 мес, 5 — лечились 2 мес и 2 больных — 3 мес (под контролем врача). Активное регрессирование сыпи у них при этом продолжалось.

Частота мытья головы за 1 нед после лечения в течение 1 мес сократилась на 3 раза у 5 (23%) из 22 учтенных пациентов, на 2 раза — у 10 (46%) и на 1 раз — у 7 (5%).

Общий результат при оценке лечащим врачом по 5-балльной системе оказался хорошим (4 балла) у 24 (92%) пациентов, отличным (5 баллов) у 1 (4%) и удовлетворительным (3 балла) у 1 (4%) (рис. 1–3).

Рис. 1. Больная И., 26 лет, диагноз: себорея жирная; угревая болезнь II степени (до лечения; через 2 нед после начала лечения — изотретиноин 0,4 мг/кг массы тела/сут, наружные средства; через 4 нед после начала лечения).

Рис. 2. Больная И., 26 лет. Через 3 мес после начала лечения.

Рис. 3. Больная И., 26 лет. Через 3 мес после окончания лечения.

Отдаленные результаты лечения УБ нам удалось оценить у 15 больных (12 женщин, 3 мужчин), через 3 мес после лечения — у 6, через 6 мес — у 1 и более 6 мес — у 8. В общем положительный результат отметили все пациенты. Продолжительность лечения с применением изотретиноина составила 1 мес у 5 больных, 2 мес у 3, 3 мес у 2, 4 мес у 3 и больше этого срока у 2. У всех 4 пациентов, получавших изотретиноин в дозе 10 мг/сут (0,15–0,20 мг/кг массы тела/сут) наблюдалась устойчивая ремиссия до периода нашего осмотра (от 3 до 7 мес). При дозе 20 мг/сут (0,3–0,4 мг/кг массы тела/сут) отмечена полная ремиссия у 6 человек (от 1 до 6 мес), неполная — у 2 (4–7 мес), при дозе 30 мг/сут (0,45–0,60 мг/кг/сут) полная ремиссия отмечена у 3 пациентов (через 3 мес). Оценка влияния на отдаленные результаты продолжительности лечения с применением изотретиноина выявила при приеме этого препарата в течение 1 мес полную ремиссию у 4 (1–8 мес) человек, но из них у 1 пациента спустя 1 мес началось обострение, и неполную ремиссию у 1 человека. При приеме изотретиноина в течение 2 мес отмечена полная ремиссия (продолжительность 3–7 мес) у 3 пациентов, в течение 3 мес — полная ремиссия у 2, в течение 4 мес — полная ремиссия (4–8 мес) у 4 и неполная ремиссия у 1 (оказалось, что некоторые пациенты лечились более продолжительно, чем мы наблюдали, т.е. без врачебного контроля).

Из представленных данных видно, что лечение УБ малыми либо средними дозами изотретиноина в сочетании со средствами лечебной косметики в течение 2 мес и более характеризуется весьма благоприятными отдаленными результатами.

Мы лечили также малыми дозами изотретиноина в сочетании с наружными препаратами 5 (4 женщины, 1 мужчина) больных с розацеа. Средний возраст составил 49 лет, масса тела — 69,2 кг (суточная доза изотретиноина при 20 мг/сут — 0,3 мг/кг массы тела/сут, при 30 мг/сут — 0,4 мг/кг массы тела/сут, при 40 мг/сут — 0,58 мг/кг массы тела /сут). Умеренные клинические проявления отмечены у 4 и выраженные — у 1 пациента. Эритематозно-телеангиэктатические клинические проявления наблюдались у 3 пациентов, папулезно-пустулезные — у 2 [15]. У 1 пациента кожное поражение было односторонним. Из сопутствующих заболеваний у 1 пациента диагностирована острая крапивница.

Доза изотретиноина составила 20 мг/сут у 3 больных и 30–40 мг/сут у 2. Из средств наружного лечения, кроме геля и крема с метронидазолом, адапалена, крема барьесан (SPF 50+), с учетом себорейного фона у пациентов использовали исеак A.I.

Лечение получали в течение 1 мес 4 пациента и 2 мес 1 пациент. За 1 мес лечения сыпь регрессировала на 50% у 4 человек и наступило клиническое выздоровление у 1. Оценка результатов лечения у 4 человек хорошая (4 балла) и у 1 — отличная (5 баллов).

Лечение проведено также пациенту с фолликулитом абсцедирующим подрывающим и перифолликулитом Гоффмана (одиночный очаг 3×4 см на волосистой части головы и рассеянные фолликулиты той же локализации) — изотретиноин 20 мг/сут (масса тела 65 кг), наружно — исеак 3-регул в течение 1 мес. Получен хороший результат.

Заключение

Наше наблюдение эффективности лечения с укороченным сроком (1–3 мес) легких и умеренно выраженных клинических форм УБ малыми (10–20 мг/сут) либо средними (30–40 мг/сут) дозами изотретиноина в сочетании со средствами лечебной косметики, содержащими компонент минерального источника, выявило благоприятный клинический результат у большинства (92%) пациентов. Пролонгирование лечения и некоторое повышение дозы приводили к возрастанию его эффективности. У пациентов существенно снижалась сальность волос. Лечение было также эффективным при розацеа. Весьма привлекательной при использованной нами методике лечения, укороченной по срокам, с применением малых и средних доз изотретиноина в сочетании со средствами лечебной косметики оказалась ценовая компонента. Такое лечение существенно дешевле, чем классическая схема с курсовой дозой в 120–150 мг/кг массы тела пациента. Это значительно расширяет круг пациентов, которые могут получить эффективное комплексное укороченное по срокам лечение малыми и средними дозами изотретиноина в сочетании со средствами лечебной косметики, содержащими компоненты минерального источника.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.А. Гребенников

Сбор и обработка материала: В.А. Гребенников

Статистический анализ данных: В.А. Гребенников, С.В. Гребенникова

Написание текста: В.А. Гребенников, С.В. Гребенникова

Редактирование: В.А. Гребенников

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.