Матушевская Е.В.

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр» ФМБА России

Комиссаренко И.А.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Владимирова Е.В.

ФГБУ «Академия постдипломного образования «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

Конев Ю.В.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Левченко С.В.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Современный взгляд на лечение атопического дерматита с позиции дерматолога и гастроэнтеролога

Авторы:

Матушевская Е.В., Комиссаренко И.А., Владимирова Е.В., Конев Ю.В., Левченко С.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 8347

Загрузок: 273


Как цитировать:

Матушевская Е.В., Комиссаренко И.А., Владимирова Е.В., Конев Ю.В., Левченко С.В. Современный взгляд на лечение атопического дерматита с позиции дерматолога и гастроэнтеролога. Клиническая дерматология и венерология. 2021;20(1):104‑108.
Matushevskaya EV, Komissarenko IA, Vladimirova EV, Konev YuV, Levchenko SV. A modern view of the atopic dermatitis treatment from the position of dermatologist and gastroenterologist. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2021;20(1):104‑108. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma202120011104

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ле­че­ние ато­пи­чес­ко­го дер­ма­ти­та с уче­том оцен­ки со­дер­жа­ния ней­ро­ме­ди­ато­ров в кро­ви. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):368-376
Мик­ро­би­ом ко­жи у де­тей с ато­пи­чес­ким дер­ма­ти­том: воз­мож­нос­ти пре­би­оти­чес­кой и про­би­оти­чес­кой кор­рек­ции. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):429-436
Ксе­роз как ос­но­ва дер­ма­то­зов в по­жи­лом воз­рас­те. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):592-596
Ди­на­ми­ка уров­ней суб­стан­ции Р и фи­лаг­гри­на на фо­не ле­че­ния ком­би­на­ци­ей эмо­лен­та и то­пи­чес­ко­го про­ти­во­зуд­но­го средства ато­пи­чес­ко­го дер­ма­ти­та у бе­ре­мен­ных. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(6):662-666
Ато­пи­чес­кий дер­ма­тит и кож­ные ток­си­чес­кие ре­ак­ции: срав­ни­тель­ная ха­рак­те­рис­ти­ка, пси­хо­со­ма­ти­чес­кие ас­пек­ты и так­ти­ка ве­де­ния боль­ных. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(6):744-752
Ин­фек­ци­он­ные фак­то­ры при ато­пи­чес­ком дер­ма­ти­те, фар­ма­цев­ти­чес­кие воз­мож­нос­ти (сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор ли­те­ра­ту­ры). Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2025;(1):7-15

Атопический дерматит (АД) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи. Актуальность проблемы АД связана с чрезвычайно высокой распространенностью заболевания среди других дерматозов. Заболеваемость АД в 2018 г. в РФ составила 188,2 случая на 100 тыс. населения, а распространенность — 426,3 случая на 100 тыс. населения [1]. Характерной особенностью АД являются значительно более высокие показатели заболеваемости среди детского населения. Раннее начало АД (в возрасте от 2 до 6 мес) отмечается у 45% пациентов, возникновение в течение 1-го года жизни — у 60% [2]. АД часто ассоциируется с пищевой аллергией. Выявлено, что у пациентов с АД и пищевой аллергией впоследствии могут развиваться другие заболевания из группы атопии — аллергический ринит и бронхиальная астма [3, 4].

Как в российской, так и в зарубежной литературе встречаются данные о связи АД с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь), патологией тонкого и толстого кишечника, болезнями печени и желчевыводящих путей. Известно, что у детей и взрослых различные заболевания органов пищеварения могут провоцировать развитие АД.

Возникновение АД связывают с нарушением микроэкологического баланса кишечника, который проявляется снижением количества лакто- и бифидобактерий, повышением содержания золотистого стафилококка и кишечной палочки.

При эзофагогастродуоденоскопии у больных АД в 90% случаев выявляется хронический гастрит, в 82,5% ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori (Hp), которая повреждает слизистую оболочку желудка, способствует выделению токсинов и аллергенов, что приводит к развитию хронического воспаления. Установлена прямая корреляция между степенью обсеменения Hp слизистой оболочки желудка, активностью хронического гастрита и степенью тяжести АД. Эти данные обусловливают целесообразность определения инфекции Hp при обследовании больных АД, а при ее выявлении — проведение антихеликобактерной терапии. Успешная эрадикация Hp приводит к улучшению течения АД и удлинению периода ремиссии заболевания. В связи с существованием орального пути передачи Hp в схемы ведения пациентов с хроническим гастритом и язвенной болезнью, ассоциированными с Hp, включено обследование и лечение членов семьи.

В литературе имеются данные о связи развития АД с заболеваниями поджелудочной железы как воспалительного, так и функционального характера, при которых изменяется активность панкреатического сока, нарушается его отток. В этих условиях происходит массивное всасывание белковых веществ [5]. На этом фоне могут изменяться активность T-супрессоров и содержание IgE — основных участников аллергического процесса [5, 6].

Микробиота регулирует моторику кишечника, участвует в формировании иммунитета, защищает организм от негативного воздействия внешней среды, принимает участие в синтезе и всасывании короткоцепочечных жирных кислот, витаминов, антиоксидантов и др. Одной из основных особенностей кишечной микробиоты является защита от агрессивных факторов внешней среды. Девяносто пять процентов микробиоты составляют бифидобактерии, лактобактерии и кишечная палочка [7].

В настоящее время широко применяется термин «нормофлора», который характеризует качественный и количественный состав микроорганизмов, способствующих иммунологическому балансу организма. Оптимальные условия могут быть нарушены в результате неправильного питания, развития диареи, отравления различными токсическими веществами, к которым относятся свинец и ртуть. Отрицательное действие на микрофлору оказывают также некоторые лекарственные препараты, непереносимость продуктов питания, одностороннее и несбалансированное питание, недостаточность пищеварительных ферментов.

В последние годы внимание врачей привлекает проблема состояния и эффективной коррекции микробной флоры кишечника при заболеваниях кожи [8]. Как показывают исследования, при дисбиозе кишечника наблюдается нарушение электролитного обмена, мембранного транспорта, процессов детоксикации, окислительного фосфорилирования, иммунологических реакций, что в свою очередь оказывает влияние на состояние кожных покровов [9].

Около 1/4 слизистой оболочки кишечника представляет собой иммунологически активную ткань, содержащую около 1010 лимфоцитов, а также клеточные и структурные элементы, отвечающие за противовирусный и противобактериальный иммунитет [10].

Нарушения состава микрофлоры кишечника являются патогенетическими звеньями ряда различных заболеваний и состояний. К ним относятся онкологические заболевания, воспалительные заболевания тонкого и толстого кишечника, неалкогольная жировая болезнь печени, метаболический синдром, аутоиммунные заболевания, ХОБЛ, бронхиальная астма, АД и др. При всех этих заболеваниях необходимо применение патогенетической терапии, включающей в себя коррекцию нарушенной микробиоты кишечника [7].

С учетом данных об участии нарушений пищеварения в патогенезе заболеваний кожи терапия, направленная на коррекцию микробиоты, способствует повышению эффективности лечения. Коррекция нарушений биоценоза в толстом кишечнике включает в себя 2 этапа. На первом этапе для элиминации избыточного количества условно-патогенных и патогенных микроорганизмов назначают неабсорбируемые антисептики или антибиотики (например, нифуроксазид, рифаксимин), а также бактериальные препараты (Saccharomyces boulardii). На втором этапе применяют препараты, действие которых направлено на восстановление нормальной микрофлоры кишечника (пре-, про- и синбиотики) [11].

Пробиотики — непатогенные для человека микроорганизмы, которые угнетают рост патогенных и условно-патогенных бактерий и восстанавливают присущую для организма (в том числе для кишечника) микрофлору: лакто- и бифидобактерии (L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, B. bifidum, B. infantis и др.); непатогенные виды Escherichia coli; дрожжевые грибы.

Пребиотики не всасываются в тонком кишечнике и стимулируют рост нормальной микрофлоры в толстом кишечнике. К ним относят инулин, пищевые волокна (клетчатку), витамины A, E и C, селен и др. Синбиотики содержат как пробиотики, так и пребиотики.

К самым ранним проявлениям аллергии у детей относится пищевая аллергия [12]. Основными условиями ее развития являются генетические факторы, нарушение пищеварения (полостного и внутриклеточного), повреждение целостности слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника, что способствует повышению проницаемости эпителиального слоя кишечника, а следовательно, попаданию аллергенов в кровь и сенсибилизации организма [13]. Пищевая аллергия проявляется разнообразными клиническими симптомами, которые снижают качество жизни [14].

К основным методам лечения пищевой аллергии относят диету. Различают такие виды диет, как элиминационная, гипоаллергенная и ротационная [15]. При элиминационной диете исключают продукты, которые вызывают аллергию, и их роль доказана. Для соблюдения гипоаллергенной диеты из рациона питания исключают продукты, являющиеся пусковым механизмом развития аллергических реакций (такие как шоколад, цитрусовые, яйца и др.). При назначении ротационной диеты рекомендуется чередование продуктов в течение 2–4 дней.

В одном из исследований у детей с пищевой аллергией, находившихся на элиминационной диете, выявлен дефицит различных микроэлементов и витамина D. При этом дети не получали дополнительное лечебное питание или витаминно-минеральные добавки. Анализируя нутритивный статус, авторы обнаружили дефицит микроэлементов у 74,4% детей. В группе детей, находившихся на дополнительном лечебном питании, только у 17% зарегистрированы дефицитные состояния [16]. В другой работе у детей с пищевой аллергией на фоне элиминационной диеты и недостатка энергетической ценности рациона питания выявлен дефицит массы тела. Авторы пришли к выводу, что на фоне несбалансированного питания, в том числе соблюдения элиминационной диеты, дети, страдающие пищевой аллергией, представляют группу риска по задержке физического развития [17].

К факторам риска развития и высокой распространенности пищевой аллергии относят нарушение микробиоты кишечника у новорожденных вследствие позднего начала грудного вскармливания, докорма молочными смесями в первые часы и дни жизни, раннего перевода на искусственное вскармливание. Это способствует формированию атопического фенотипа, при котором нарушаются иммунный ответ и механизмы становления пищевой толерантности, что является риском развития не только пищевой аллергии, но и тяжелых форм атопических заболеваний в более старшем возрасте.

Позднее введение пищевых продуктов в рацион ребенка препятствует выработке пищевой толерантности, которая зависит от наследственной предрасположенности к возникновению различных аллергических заболеваний. Под пищевой толерантностью подразумевают способность ребенка переносить продукты питания на фоне естественного снижения иммунопатологической реакции на пищу [18]. К факторам, участвующим в развитии пищевой толерантности, относятся состояние микрофлоры ЖКТ, длительность грудного вскармливания, период (возраст) первого «знакомства» с аллергенным продуктом.

Необходимо поддерживать равновесие между исключением белковых веществ и их поступлением в организм, которое имеет большое значение для предотвращения сенсибилизации, с одной стороны, и формирования пищевой толерантности, с другой. Важным является и период введения прикорма (так называемое критическое окно развития), во время которого риск развития аллергии низкий. Такой благоприятный временной отрезок установлен между 4-м и 7-м месяцами жизни ребенка и утвержден экспертным комитетом [19]. Введение «чужеродных» питательных веществ в более поздний период повышает риск развития пищевой аллергии и аутоиммунных заболеваний [18].

Согласно Рекомендациям по лечению АД Европейского форума дерматологов (Консенсусные Европейские рекомендации по лечению атопического дерматита (атопической экземы) у взрослых и детей (EDF), 2018), можно выделить следующие положения:

— пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением АД должны придерживаться терапевтической элиминационной диеты с исключением тех продуктов питания, которые вызывали аллергические реакции немедленного или замедленного типа при проведении пищевых провокационных проб (2b, B);

— больным АД, ассоциированным с аллергией к пище, рекомендуется первичная профилактика путем поддержания исключительно грудного вскармливания до 4-месячного возраста (2-3, C);

— детям как с исходно повышенным риском развития атопических заболеваний, так и без такового и независимо от семейного анамнеза атопических заболеваний рекомендуется расширение рациона питания (введение прикорма) в возрасте от 4 до 6 мес (1-2, B);

— при введении прикорма в возрасте от 4 до 6 мес следует обеспечить определенное разнообразие рациона питания (1, D) [2].

В соответствии с российскими и международными рекомендациями наружная терапия является обязательной составляющей схемы лечения АД. Первой линией противовоспалительной терапии у взрослых, детей и беременных являются топические глюкокортикостероидные (ТГКС) препараты [2, 20, 21]. Они имеют преимущество перед другими наружными средствами, так как действуют непосредственно на орган-мишень, таким образом, при их применении отмечается минимизация системных побочных эффектов. Местные побочные эффекты могут возникать при нерациональном и чрезмерном применении ТГКС, при некомплаентном поведении больного. В зависимости от тяжести и степени выраженности симптомов АД ТГКС могут быть использованы в качестве активной или проактивной терапии [22].

Метилпреднизолона ацепонат (МПА) — ТГКС, отвечающий всем современным требованиям, предъявляемым к наружным кортикостероидам. МПА — негалогенизированный стероид последнего поколения, является пролекарством, что обеспечивает активное и прицельное действие его в очаге поражения [23]. МПА имеет оптимальный терапевтический индекс. Минимальная системная абсорбция препарата, быстрая и полная инактивация обеспечивают высокий профиль безопасности [24]. Эффективность и безопасность МПА в топической терапии хронических дерматозов показана во многих исследованиях российских и зарубежных авторов. Результаты исследования МПА в лечении АД продемонстрировали его эффективность на всех стадиях течения заболевания [25—27].

В РФ зарегистрирован микронизированный ТГКС препарат Комфодерм К (АО «Акрихин»). Комфодерм К содержит оригинальную комбинацию: метилпреднизолона ацепонат микронизированный и церамиды. Включение церамидов в состав топического средства способствует восстановлению барьерной функции кожи и поддержанию гидратации рогового слоя. При использовании крема Комфодерм К при лечении АД отмечено уменьшение как субъективных ощущений (зуд, раздражение, боль), так и объективных (эритема, отек, мокнутие) симптомов воспаления [28].

Клинический опыт показывает, что необходим комплексный подход в терапии АД, включающий коррекцию состояния микрофлоры кишечника, регуляцию функции кишечника, печени, желчевыводящей системы и желчного пузыря, что наряду с наружным лечением способствует достижению более выраженного эффекта. Крем Комфодерм К благодаря улучшенной фармакокинетики и комбинации микронизированного ГКС и церамидов обладает как противовоспалительным, так и регенерирующим свойствами. Высокая эффективность и безопасность препарата, а также комплаентность к нему больных позволяют рассматривать Комфодерм К как оптимальное топическое средство лечения АД.

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи; сбор и обработка материала; написание текста; редактирование: Е.В. Матушевская, И.А. Комиссаренко

Сбор и обработка материала и написание текста по патологии органов пищеварения: Ю.В. Конев, С.В. Левченко

Сбор и обработка материала и написание текста по терапии атопического дерматита: Е.В. Владимирова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.