Комплексная терапия псориаза и многопрофильная коррекция дезадаптации на фоне психодерматологических изменений

Читать метаданные

АКТУАЛЬНОСТЬ

За прошедшие десятилетия количество выявляемых случаев псориаза увеличилось. В его течении все чаще отмечается психосоматический компонент. Изменение центральной нервной системы по тревожному типу вызывает измение взаимосвязи важных медиаторных систем, при этом резко возрастают проявления общей дезадаптации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменение динамики общеклинических показателей и данных гомеостаза в системе адаптации при назначении крема, содержащего растительные компоненты с противовоспалительным, противозудным и кератолитическим действием, в сочетании с локальной динамической терапией (LDM) у пациентов с псориазом с учетом психодерматологических изменений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены данные 48 больных (30 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет. В 1-ю группу вошли 24 больных, которым проводили LDM-терапию на высыпания с нанесением исследуемого наружного средства. Для сопоставления результатов исследования во 2-ю группу вошли 24 больных, которым проводили комплексное лечение с нанесением на очаги только исследуемого наружного средства. Помимо этого, у всех пациентов оценивали клинико-психологический статус.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Включение крема, содержащего растительные компоненты с противовоспалительным, противозудным и кератолитическим действием, в комплекс (с LDM) терапии пациентов привело к существенному возрастанию клинического эффекта (в основной группе 91,8%) и доказало необходимость ее применения у пациентов с псориазом как варианта восстановления дезадаптации организма и нейропсихической адаптации статуса пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сочетанная LDM-терапия с нанесением на очаги крема, содержащего растительные компоненты с противовоспалительным, противозудным и кератолитическим действием, показала многопрофильное воздействие на нормализацию дезадаптации организма, что важно при рассмотрении псориаза как психосоматического расстройства.

Ключевые слова:

псориаз

крем и растительные компоненты с противовоспалительным

противозудным и кератолитическим действием

наружная терапия

локальная динамическая терапия

психологическая дезадаптация

Авторы:

Зуев А.В.

ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-1608-7089

Реверчук И.В.

ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет им. И. Канта»

Гонтарь А.А.

ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет им. И. Канта»

Дата поступления:

29.10.2020

Дата принятия в печать:

14.12.2020

Список литературы:

Матушевская Е.В., Коновалова М.В., Владимирова Е.В., Свирщевская Е.В. Патогенез и терапия псориаза и псориатического артрита. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(5):634-643. https://doi.org/10.17116/klinderma201918051634
Потекаев Н.Н., Круглова Л.С. Псориатическая болезнь. М. 2014.
Разнатовский К.И., Терлецкий О.В. Псориатическая болезнь. Диагностика, терапия, профилактика. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, Ashcroft DM. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol. 2013;133:377-385. https://doi.org/10.1038/jid.2012.339
Takeshita J, Grewal S, Langan SM, Mehta NN, Ogdie A, Van Voorhees AS, Gelfand JM. Psoriasis and comorbid diseases: Implications for management. J Am Acad Dermatol. 2017;76:393-403. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2016.07.065
Карапетян Ш.В. Оценка корреляции между качеством жизни, эффективностью лечения псориаза и возрастом, полом, длительностью заболевания. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(6):797-803. https://doi.org/10.17116/klinderma201918061797
Смулевич А.Б., Львов А.Н., Иванов О.Л. Патомимии: психопатология аутоагрессии в дерматологической практике. Издательство МИА; 2012.
Ammar M, Souissi-Bouchlaka C, Gati A, et al. Psoriasis: physiopathology and immunogenetics. Pathol Biol (Paris). 2014;62(1):10-23. https://doi.org/10.1016/j.patbio.2013.07.014
Bolt T, Kobayashi H, Mahlich J. Patient and Physician Preferences for Therapy Characteristics for Psoriasis: A Discrete Choice Experiment in Japan. Pharmacoecon Open. 2019;3(2):255-264. https://doi.org/10.1007/s41669-018-0104-1
Cakmur H, Derviş E. The relationship between quality of life and the severity of psoriasis in Turkey. Eur J Dermatol. 201;25(2):169-176. https://doi.org/10.1684/ejd.2014.2511
Yang EJ, Beck KM, Sanchez IM, et al. The impact of genital psoriasis on quality of life: a systematic review. Psoriasis (Auckl). 2018;8:41-47.
Хлебникова А.Н. Роль эпидермальных липидов в патогенезе псориаза. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(2):231-234. https://doi.org/10.17116/klinderma202019021231
Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. Под ред. Вейна А.М. М. 2000.
Бородюк Н.Р. Адаптация и гуморальная регуляция. М. 2003.
Шагиева Д.Р., Гатин Ф.Ф., Юсупова Л.А. Клиническая эффективность медико-социальной профилактики сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами. Общественное здоровье и здравоохранение. 2011;1:71-75.
Nicholas MN, Gooderham M. Psoriasis, Depression, and Suicidality. Skin Therapy Lett. 2017;22(3):1-4. PMID:28486717.
Shah VP, et al. A science based approach to topical drug classification system (TCS). Int J Pharm. 2015;491:21-25. https://doi.org/10.1016/j.ijpharm.2015.06.011
Chi CC, Chen TH, Wang SH, et al. Risk of Suicidality in People with Psoriasis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Am J Clin Dermatol. 2017;18(5):621-627. https://doi.org/10.1007/s40257-017-0281-1
Mohammad Jafferany, Ann Vander Stoep, Alin Dumitrescu, Robin L Hornung. The Knowledge, Awareness, and Practice Patterns of Dermatologists Toward Psychocutaneous Disorders: Results of a Survey Study. Int J Dermatol. 2010;49(7):784-789.
Mrowietz U, de Jong EM, Kragballe K, et al. A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2013;168(4): 825-836. https://doi.org/10.1111/jdv.12118
Устинов М.В., Чаплыгин А.В. Микронизация и другие способы повышения эффективности и безопасности топических препаратов в дерматологии. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(4): 418-427. https://doi.org/10.17116/klinderma201918041418
Levin AA, Gottlieb AB, Au SC. A comparison of psoriasis drug failure rates and reasons for discontinuation in biologics vs conventional systemic therapies. J Drugs Dermatol. 2014;13(7):848-853.
Евстигнеева И.С., Куликов А.Г., Ярустовская О.В., Шахова А.С., Лутошкина М.Г. Физиотерапия псориаза. Современные методические подходы. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(1):53-58. https://doi.org/10.17116/kurort201895153-58
Зуев А.В., Гонтарь А.А. Опыт применения Карталина в комплексной терапии ониходистрофий при псориазе. Сибирский журнал дерматологии и венерологии. 2015;16:2528.
Лыкова С.Г., Немчанинова О.Б., Павлова Т.Г., Позднякова О.Н., Свечникова Е.В. Особенности методического подхода при разработке лечебно-профилактических мероприятий питания и отдельных составляющих образа жизни больных псориазом. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(2):108-113. https://doi.org/10.17116/klinderma2018172108-113

Закрыть метаданные

Введение

За прошедшие десятилетия количество выявляемых случаев псориаза увеличивается [1—4]. В течении длительно протекающих его форм [5] современные исследователи все чаще отмечают проявления психических изменений у пациентов [6—11]. С точки зрения патогенеза при псориазе наблюдается зависимость патологических изменений от системы гомеостаза, которые обусловлены резким возрастанием уровня перикисного окисления [12], изменений вегетативных реакций [13] и психоэмоциональных расстройств, которые принято рассматривать как дезадаптацию организма [8, 14, 15]. Изменение центральной нервной системы по тревожному типу вызывает измение взаимосвязи важных медиаторных систем [13, 16, 17], при этом резко возрастают проявления дезадаптации, поскольку реактивная и личностная гипертревожность пациентов с псориазом завышена [8, 9, 18—20].

С учетом клинической формы, типа и стадии заболевания при псориазе используют различные препараты: детоксикационные средства, препараты, улучшающие функцию печени, иммуносупрессоры (метотрексат, циклоспорин А), ретиноиды, генно-инженерные биологические средства, витамины и др. [1—3, 17, 20—22].

Методы физиотерапевтического воздействия до сих пор занимают особое место в терапии и реабилитации больных псориазом. По-прежнему с высокой эффективностью назначают фототерапию, лазерные методики и др. [23]. Различные этиопатогенетические механизмы возникновения псориаза, а также активное участие центральной нервной системы в восстановлении гомеостаза обеспечивают твердую уверенность в применении особого многопрофильного физического воздействия локального применения — ультразвуковых (УЗ) волн. При воздействии ультразвука на ткани выделяют следующие фазы ответной реакции: 1) фазу непосредственного воздействия; 2) фазу преобладания стресс-индуцирующей системы; 3) активацию перекисного окисления липидов; 4) фазу преобладания стресс-лимитирующей системы; 5) фазу усиления компенсаторно-приспособительных процессов; 6) поздний следовой период.

В настоящее время наиболее современным видом УЗ-воздействия является локальный динамический микромассаж (LDM-терапия) — это новая технология, которую сейчас с успехом используют при УЗ-терапии. Ее популярность связана с действием, которое она способна оказывать на кожные покровы. LDM (Lokale Dynamische Mikromassage) — технология, которая заключается в генерации УЗ-волн с другими частотами, меняющимися до 1000 раз в 1 с. Это способствует возникновению зон с различным давлением, что равносильно локальному массажу на микроуровне тканевых структур кожи, действующему главным образом на клетки и волокна соединительной ткани. Действие УЗ-волн с высокой частотой, усиленное технологией LDM, способствует распределению влаги в соединительной ткани, активизирует образование коллагена и эластина. LDM-терапия по сути является вариантом многопрофильного физического фактора с необычным синхронизирующим влиянием на различные процессы в основных системах человеческого организма.

Крем Карталин — уникальное средство с ингредиентами растительного происхождения, который давно используют для терапии и профилактики различных кожных заболеваний, в том числе при псориазе. Среди его эффектов отмечается противовоспалительное действие, устранение зуда, кератолитический эффект. Крем не оказывает атрофического действия, раздражения, системной абсорбции и других нежелательных действий, присущих кортикостероидам для наружного применения. В связи с этим разрешен к применению с 3-летнего возраста. Ряд исследований доказал раннее высокоэффективное действие на кожу и кератолитические свойства Карталина. Описаны стойкие позитивные результаты применения Карталина с LDM-терапией при псориатической ониходистрофии [24].

Материал и методы

Под наблюдением находились 48 больных (30 мужчин и 18 женщин) в возрасте 18—65 лет. По клинике 34 (70,8%) больных страдали ограниченным обыкновенным псориазом, 15 (29,1%) — экссудативным. Длительность дерматоза 3—28 лет. Больные жаловались на зуд в местах высыпаний — 36 (75%), ощущение стягивания кожи — 35 (75%), озноб — у 8 (18,7%) болезненность в различных суставах — 8 (18,7%). Отмечены выраженные признаки вегетососудистой дистонии (метеозависимость, нарушение потоотделения, похолодание кончиков пальцев у 22 (44,8%) больных.

Обследование внутренних органов показало сопутствующие заболевания и синдромы в 22 (44,8%) случаях: гастрит и дуоденит — в 8 (18,7%) холецистит и панкреатит — в 8 (18,7%), мочекаменную болезнь — в 6 (10,4%), превышение индекса массы тела — в 13 (27,1%), проявления сахарного диабета — в 5 (9,3%), гипертоническую болезнь — в 7 (14,5%), симптомы различных поражений урогенитальной области (уретропростатит, хронический аднексит и т.п. — в 6 (10,4%).

Большинство больных — 38 (79,1%) — отмечали связь очередного ухудшения процесса с заболеваниями носоглотки в осенний и зимний месяцы, причем 18 (35,4%) пациентов — несколько обострений процесса за 1 год.

Больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 24 больных, которым проводили LDM-терапию на высыпания с кремом Карталин. Методика: LDM-терапия (ультрафонофорез с Карталином; область использования — псориатические папулы; УЗ-датчик 1/3 МГц площадью 5 см². Экспозиция 10 мин, курс 10 процедур, ежедневно. Во 2-ю группу вошли 24 больных, которым проводили лечение с нанесением на очаги только средства Карталин. Эффективность лечения оценивали в 1, 3 и 6-й месяцы после завершения терапии.

Использованные методы:

а) клинико-психологический — проведение беседы по сбору анамнеза для изучения биосоциальных данных пациента, оценка на данный момент его психосоматического состояния [25];

б) экспериментально-патофизиологический — результаты лечения оценены по динамике PASI, вычисляемого без учета поражения волосистой части головы, а также по числу больных, достигших клинической ремиссии, значительного улучшения, улучшения или не имевших эффекта; у пациентов с псориазом выявляют разные изменения в системе адаптации, которые зависят от фазы и динамики патологического процесса, индивидуальных особенностей гомеостатических систем, поэтому важна их комплексная оценка [14]. Различные показатели клеточного иммунитета и уровня основных цитокинов зависят от модулирующих воздействий нейромедиаторов вегетативной части нервной системы [8, 9, 18]. Оценку показателей вегетативной нервной системы изучали по кардиоинтервалографии. Учитывая ее показатели, расчитывали суммарную мощность спектра, фрагменты участка спектра высокочастотных колебаний низкой и очень низкой частоты, что являлось маркером потенциальной адаптации [14];

в) биохимический — оценивали данные активности перикисного окисления липидов по уровню малонового диальдегида и значений каталазы в эритроцитах периферической крови; активность симпатико-адреналовой константы определяли по выделению норадреналина с мочой; показатели кортизола определяли с помощью иммуноферментного анализа крови в фазу наивысшей секреторной деятельности — рано утром;

г) качество жизни больных и их психостатус определяли по опроснику САН (общее самочувствие, актуальная активность, состояние их настроения в данный момент).

Результаты и обсуждение

За время проведения терапии было определено различие в скорости регресса и перехода в стационарную стадию заболевания. В 1-й группе оседание бляшек отмечено на 7,2±1,4 сут, во 2-й — на 11,4±1,6 сут (на 4,2 дня медленнее). Полный регресс папул происходил в 1-й группе на 18,5±1,2 сут, во 2-й — на 26,7±2,1 сут (на 9,2 дня медленнее). Это подтвердилось значениями индекса PASI по окончании наблюдения, что говорит о значительном превосходстве показателей 1-й группы. Например, при обыкновенном псориазе клинически полное излечение и значительное клиническое улучшение отмечено у 62,6% больных (p<0,04), при экссудативном — у 25,7% (p=0,12). Не отмечено эффекта от проводимой терапии в 1-й группе только у 4,8% пациентов, во 2-й — у 27,3%. В общем клиническая эффективность в 1-й группе составила 91,8%, во 2-й — только 62,1%.

Констатировано также, что различия показателей в 1-й и 2-й группах по клиническому излечению коррелировали с показателями (общее самочувствие, актуальная активность, состояние их настроения в данный момент) анкетирования (опросник САН). В 1-й группе они достоверно увеличились на 22, 14,6 и 35%, против 9, 9,7 и 13,4% во 2-й группе. Полученные результаты необходимо учитывать в формировании плана мероприятий по коррекции психических, вегетативных, а также психосоматических изменений у пациентов с псориатическим процессом.

Показатели ритмограммы по кардиоинтервалографии продемонстрировали, что после LDM-терапиии с Карталином у пациентов 1-й группы заметно позитивно изменялся их вегетативный статус. Если до терапии видом основной вегетативной регуляциии была ваготония (59,4 и 61,3%), то по завершении терапии констатирована рекомбинация вегетативного статуса к эйтонии, т.е. к норме. Если в 1-й группе число пациентов с эйтонией статистически значимо возросло — на 27,1% (p<0,04), то во 2-й — только на 11,3%.

До проведения терапии только у 18 (38,7%) больных 1-й и 2-й групп отмечалась нормальная активность подкорковых нервных центров, у 27 (57,2%) — ослабленная. По окончании курса терапии число пациентов с нормальной активностью подкорковых нервных центров в 1-й группе увеличилось на 23,5%, во 2-й — только на 9,8%. Доля колебаний в спектре очень низкой частоты в 1-й группе достоверно уменьшилась с 37,1±2,5 до 16,2±1,9% (p<0,05), в спектре низкой частоты возросла с 20,1±2,2 до 38,3±3,5% (p<0,05). Полученные показатели говорят о позитивном изменении реакций адаптации после применения LDM-терапии с Карталином. Анализ влияния LDM-терапии и крема Карталин на активность перикисного окисления липидов определил, что при прогрессирующей стадии псориаза повышенная активность клинических признаков в виде папулезной сыпи сопутствует увеличению степени активности ферментов перикисного окисления липидов. Например, уровень малонового диальдегида составил 1312±151,3 мкмоль/л и 1384±152,5 мкмоль/л у больных псориатическим поражением суставов. Уменьшение значений активности малонового диальдегида и каталазы отмечено при завершении регрессирующей стадии псориаза по окончании проведенной терапии. У пациентов 1-й группы эти показатели уменьшились в 1,6 и 2,5 раза против 1,1 и 1,7 раза во 2-й группе. Таким образом, можно констатировать, что увеличение покзателей перикисного окисления липидов при обострении дерматоза говорит о гипоксии тканей и органов, возникает состояние эндогенного отравления, а противоположный процесс снижения активности перикисного окисления липидов после проведения LDM-терапии с Карталином позволяет считать этот лечебный комплекс значительно уменьшающим гипоксию. Скорее всего, на первом этапе лечения уровень каталазы возрастает, и поэтому ускоряется блокировка состояния эндогенной интоксикации. Увеличение уровня каталазы как антиокислительного вещества возможно расценить как формирование адаптации организма после повышения активности процессов перикисного окисления липидов в прогрессирующую стадию псориаза.

В процессе исследования анализ показателей выделения норадреналина в моче и количества кортизола в крови позволил расценить изменения значений как фазу экспресс-стресса, что можно объяснить стадией подготовки к адаптации. Первоначальные показатели этих веществ в 1-й группе составили 168,6±3,7 моль/сут и 689,3±35,2 моль/л, а в середине курса ЛДМ-терапии с Карталином — соответственно 204,6±8,2 моль/сут и 741,3±28,6 моль/л (p<0,05). Через 1 мес после терапии произошло уменьшение показателей до 102,3±2,9 моль/сут и 510,2±31,4 моль/л (p<0,05), т.е. в 1,59 и 1,41 раза. Во 2-й группе эти значения не выросли, при этом финальные показатели недостоверно отличались от первых в 1,18 и 1,02 раза (p>0,05). Статистически значимые изменения концентрации стрессовых гормонов в 1-й группе позволяют оценивать LDM-терапию с кремом Карталин как позитивный провокационный фактор, создающий затем физиологическую балансировку адаптации организма с переходом к устойчивой симпатико-адреналовой и вегетативной нервной системам.

Заключение

Положительная динамика клинических показателей, подтвержденных индексами PASI, показала эффективность терапии в 1-й группе у 91,8% пациентов. У больных отмечалось исчезновение высыпаний, которое сопровождалось значительной и интенсивной коррекцией наиболее значимых показателей нейрогуморального восстановления и нейропсихической адаптации статуса пациента.