Введение
Себорейный дерматит (СД) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, для которого характерно изменение количественного и качественного состава кожного сала. Актуальность изучения СД объясняется его широкой распространенностью, локализацией высыпаний на видимых участках кожи и упорностью течения, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [1].
В иностранной литературе можно встретить такие синонимы, как себорейная экзема (seborrheic eczema), перхоть (dandruff), лихен волосистой части головы (pityriasis capitis) [2]. СД относится к группе наиболее распространенных дерматологических заболеваний и встречается, по разным данным, у 2—11% населения [3]. Отмечается 3 пика заболеваемости СД: период новорожденности (70% среди детей первых 3 мес жизни, оба пола болеют одинаково часто), пубертатный период, 40—70 лет (чаще болеют мужчины) [4]. В связи с этим выделяют следующие клинические формы заболевания: СД взрослых (волосистой части головы, лица, туловища) и СД детей (волосистой части головы — «чепчик новорожденного», туловища, болезнь Лейнера) [5].
Этиология и патогенез
Этиология СД до сих пор неясна. В начале XX века СД рассматривали как инфекционное заболевание, вызванное грибами рода Malassezia [6]. В настоящее время, несмотря на то что отсутствует единая общепризнанная концепция развития СД, можно выделить 2 основных фактора: гиперколонизация грибами рода Malassezia и генетическая предрасположенность к развитию СД.
Колонизация грибами рода Malassezia
Еще в 1873 г. S. Rivolta предположил, что существует связь между дрожжеподобными грибами и перхотью. Несколько позже L.-C. Malassez описал круглые и овальные споры, которые наблюдал в соскобах кожи пациентов, страдающих перхотью [7]. Грибы рода Malassezia являются липофильными микроорганизмами и единственными представителями царства грибов, которых причисляют к резидентным комменсалам нормальной микробиоты кожи [8]. В настоящее время в роде Malassezia выделено 17 видов, 10 из которых обнаруживаются у человека: M. globosa, M. restricta, M. sympodialis, M. dermatis, M. japonica, M. obtusa, M. sloofiae, M. furfur, M. arunalokei, M. yamatoensis, причем M. globosa и M. restricta встречаются наиболее часто у пациентов с СД [9, 10].
Изучению роли грибов Malassezia spp. в патогенезе СД посвящено множество работ [6, 11, 12]. Установлена положительная корреляция между уровнем обсемененности Malassezia spp. и тяжестью течения СД [7, 13]. Грибы рода Malassezia индуцируют синтез провоспалительного ИЛ-1ß и нарушают профиль экспрессии других провоспалительных цитокинов посредством активации дектина-1 [14] и Syk-сигнального каскада [15]. В многочисленных работах, в том числе в метаанализах, показана эффективность препаратов, обладающих противогрибковой активностью, таких как азолы, аллиламины, препараты селена и цинка [16—18]. Грибы рода Malassezia не способны продуцировать ферменты для синтеза жирных кислот (fatty acid synthase), в связи с этим их рост во многом зависит от присутствия в окружающей среде источника липидов, а также от интенсивности экспрессии различных видов липаз [8, 19]. Под воздействием последних триглицериды кожного сала расщепляются до ненасыщенных жирных кислот — олеиновой и арахидоновой [20, 21]. Данные производные нарушают процессы дифференцировки кератиноцитов: на фоне их воздействия отмечается развитие паракератоза, накопление жировых капель в кератиноцитах и нарушение строения клеточной оболочки корнеоцитов. Результатом перечисленных изменений становятся дезорганизация рогового слоя и, как следствие, нарушение барьерной функции кожи [22], что обусловливает развитие воспалительных реакций. Кроме того, сами по себе данные кислоты оказывают провоспалительное действие и стимулируют кератиноциты к синтезу ИЛ 1α, 6, 8 и ФНОα, что поддерживает активное воспаление [23]. Арахидоновая кислота, помимо вышеуказанного механизма, может быть источником простагландинов, которые, в свою очередь, также поддерживают воспалительный процесс через активацию нейтрофилов и вазодилатацию [24].
В то же время результаты ряда исследований ставят под сомнение главенствующую роль грибов рода Malassezia в развитии СД. Эти микроорганизмы обнаруживают у здоровых взрослых в 75—98% случаев [10, 24]. Грибы рода Malassezia являются диморфами [8]: в дрожжевой форме они ведут себя как комменсалы кожи; мицеллярную форму гриба можно рассматривать как патогенную, такая морфология гриба обнаруживается при разноцветном лишае. Доказано, что при СД грибы Malassezia находятся в дрожжевой форме [2, 13]. В исследовании DeAngelis и соавт. (2005) при нанесении олеиновой кислоты на кожу лицам, не страдающим СД, не отмечено каких-либо видимых изменений. В то же время когда олеиновую кислоту наносили пациентам, страдающим СД, на месте аппликации у них возникало шелушение. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с СД имеется первичное нарушение барьерной функции кожи, на фоне которого продукты жизнедеятельности Malassezia spp. вызывают сенсибилизацию и развитие воспалительных реакций [25].
В исследовании Kamamoto и соавт. (2017) оценивали обсемененность грибами Malassezia spp. у 87 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением СД до и после 6-месячного курса лечения изотретиноином (1-я группа, 10 мг/сут, через день) или специальным шампунем (2-я группа, 0,1% липогидроксикислот (LHA), 1,3% салициловой кислоты, 0,2% гликацила, 1% пироктона оламина, и 2% липоаминокислот, шампунь использовали 3 раза в неделю). Несмотря на достижение клинической ремиссии на фоне обоих методов лечения, значимых изменений в количестве грибов рода Malassezia не наблюдали [26].
Перечисленные аспекты привели к тому, что теорию патогенеза СД подвергли пересмотру, и в публикациях последних лет СД рассматривают как мультифакториальное заболевание, при котором грибы рода Malassezia являются триггерным фактором, провоцирующим развитие СД у предрасположенных к нему лиц [1, 26].
Индивидуальные особенности пациента
Характеристики кожного сала
Локализация высыпаний при СД на участках кожи с максимальной плотностью сальных желез демонстрирует наличие связи между продукцией себума и развитием СД. Кроме того, СД редко дебютирует раньше пубертатного периода и довольно часто встречается у молодых пациентов в возрасте, когда активность сальных желез максимальна [7]. Ранее предполагали, что при СД имеет место гиперпродукция кожного сала, однако было показано, что это не всегда так, СД может развиваться как в условиях избыточного количества себума, так и при его нормальном/сниженном количестве [6, 27]. В настоящее время доказано, что важную роль в развитии СД играет состав кожного сала: у пациентов, страдающих СД, повышено содержание триглицеридов и снижено количество сквалена и ненасыщенных жирных кислот в себуме [13, 18, 28].
Нарушение барьерной функции кожи
При СД нарушен эпидермальный барьер вследствие изменения состава себума, работы иммунной системы кожи, комплексного агрессивного влияния со стороны микрофлоры кожи и факторов внешней среды [21, 25].
Особенности функционирования иммунной системы
Еще в 1991 г. Bergbrant и соавт. пришли к выводу, что у пациентов с СД нарушена работа иммунной системы в связи со снижением активности Т-лимфоцитов [13]. Такое предположение подтверждается тем, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией СД встречается гораздо чаще, чем в общей популяции — в 75—93% наблюдений, в связи с этим некоторые авторы рассматривают СД как один из маркеров ВИЧ-инфекции [29]. Следует отметить, что и при других иммунодефицитных состояниях (у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, реципиентов трансплантата, пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом, носительством вируса гепатита С) СД встречается чаще, чем у иммунокомпетентных лиц [7]. Позже было доказано, что в очагах СД увеличен синтез провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1α, 1β, 2, 4, 6, 8, 10, 12, β-дефензинов, ФНОα, ИНФγ, ICAM-1, и повышена иммунореактивность HLA-DR [30, 31]. Kerr и соавт. (2011) установили, что при СД отмечают гиперпродукцию и накопление гистамина в роговом слое эпидермиса, что указывает на интенсивную дегрануляцию тучных клеток в пораженной коже [31].
Сопутствующая патология, в том числе генетические заболевания
Широко известно, что у пациентов с болезнью Паркинсона, депрессией, поздней дискинезией, параличом лицевого нерва, травмами головного и спинного мозга СД встречается статистически чаще [7, 24]. Этот феномен можно объяснить тем, что при названных неврологических и психиатрических заболеваниях нарушается нервная регуляция продукции кожного сала и снижается интенсивность мимики, что формирует предпосылки для себостаза, создающего благоприятные условия для жизнедеятельности Malassezia spp. Установлено также, что у пациентов с рядом наследственных заболеваний, в частности с синдромом Дауна, болезнью Хейли—Хейли и кардио-фацио-кожным синдромом, СД встречается чаще, чем в общей популяции [7].
Другие факторы, влияющие на течение СД
Прием следующих лекарственных препаратов провоцирует обострение и усугубляет тяжесть течения СД: нейролептики (хлорпромазин, галоперидол, фенотиазин), анксиолитики (буспирон), противогрибковые препараты (гризеофульвин), Н2-антигистаминные препараты (циметидин), альфа-адреномиметики (метилдопа), противоопухолевые препараты (фторурацил), иммуномодуляторы (интерферон-альфа), противотуберкулезные препараты (этионамид), нормотимики (соли лития), фурокумарины (псоралены) [32].
Факторы внешней среды могут влиять на тяжесть течения и частоту обострений себорейного дерматита: показано отрицательное влияние низких температур, высокого уровня стресса и недостатка сна на течение СД [24].
Клинические проявления и оценка тяжести течения СД
Патологический процесс в большинстве случаев симметричный, локализуется на участках кожи, богатых сальными железами, а именно на коже волосистой части головы, лица, заушной области, верхней части туловища и в крупных складках. Клиническая картина может варьировать в зависимости от локализации и тяжести течения заболевания. Так, при поражении волосистой части головы при легком течении может наблюдаться умеренное шелушение без признаков активного воспаления (рис. 1); в тяжелых случаях высыпания могут быть представлены инфильтрированными, крупными бляшками, покрытыми массивными желтыми чешуйко-корками, при отторжении которых визуализируется мокнущая поверхность. На коже лица и туловища высыпания чаще всего представлены четко ограниченными эритематозными пятнами, на поверхности которых отмечается шелушение (рис. 2, 3); возможно также присутствие инфильтрации, корок, мокнутия. Основными жалобами являются зуд, жжение, шелушение в области очагов [2, 5].
Рис. 1. Активное шелушение кожи волосистой части головы при себорейном дерматите.
Рис. 2. Себорейный дерматит кожи лица.
Рис. 3. Себорейный дерматит кожи передней поверхности грудной клетки.
Cömert и соавт. (2007) на основе шкалы PASI разработали аналогичную шкалу SDASI (seborrheic dermatitis area severity index) для определения тяжести течения СД. Авторы предлагают оценивать интенсивность эритемы и шелушения в баллах в 9 анатомических областях, после чего показатели каждой области умножаются на константу для конкретной зоны (табл. 1, 2). Сумма баллов представляет собой SDASI и может варьировать от 0 до 12,6. Кроме того, пациентам предлагалось оценивать интенсивность зуда в баллах (0 — нет зуда, 1 — легкий зуд, 2 — умеренный зуд, 3 — выраженный зуд) [33].
Таблица 1. Шкала SDASI по Cömert и соавт. Оценка эритемы и шелушения [33]
| Признак | 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
| Эритема | Отсутствует | Слабая эритема | Умеренная эритема | Яркая эритема |
| Шелушение | Отсутствует | Незначительное шелушение | Умеренное шелушение | Сильное шелушение |
Таблица 2. Шкала SDASI по Cömert и соавт. Константы для разных анатомических областей [33]
| Анатомическая область | Константа |
| Лоб | 0,1 |
| Волосистая часть головы | 0,4 |
| Носогубная складка | 0,1 |
| Бровь | 0,1 |
| Заушная область | 0,1 |
| Область грудины | 0,2 |
| Спина | 0,2 |
| Щека | 0,1 |
| Подбородок | 0,1 |
Micali и соавт. (2017) предложили свой вариант индекса распространенности и тяжести себорейного дерматита SEDASI (табл. 3). По данной шкале оцениваются 4 анатомические области лица, каждая из которых составляет примерно 25% общей площади: область носа с захватом носогубных складок; область лба, включая брови и верхнее веко; левая щека, включая нижнее левое веко, ухо и левую половину подбородка; правая щека, включая правое нижнее веко, ухо и правую половину подбородка. В сумме баллы могут составлять от 0 до 60, где 1—14 баллов — легкое, 15—29 баллов — среднетяжелое, 30—44 баллов — тяжелое, более 45 баллов — очень тяжелое течение [34].
Таблица 3. Шкала SEDASI по Micali и соавт. [34]
| Баллы | Распространенность высыпаний, % | Размеры высыпаний | Интенсивность эритемы | Интенсивность шелушения |
| 0 | Нет высыпаний | Нет высыпаний | Нет эритемы | Нет шелушения |
| 1 | 1—9 | Мелкие единичные элементы | Розовый цвет | Тонкие, мелкие чешуйки |
| 2 | 10—29 | Многочисленные, с тенденцией к группировке элементы | Красно-розовый цвет | Чешуйки среднего размера |
| 3 | 30—49 | Крупные, сливные высыпания | Интенсивный красный цвет | Крупные чешуйки с тенденцией к формированию чешуйко-корок |
| 4 | 50—69 | — | — | — |
| 5 | 70—89 | — | — | — |
| 6 | 90—100 | — | — | — |
Диагностика СД в большинстве случаев основывается на данных характерной клинической картины и не вызывает затруднений. Необходимо дифференцировать СД со следующими заболеваниями: псориаз, аллергический дерматит, дерматомикозы, розацеа, розовый лишай, вторичный сифилис, дискоидная красная волчанка [5, 24]. В случаях, когда диагноз СД вызывает сомнения, может потребоваться гистологическое исследование биоптатов кожи.
Гистологическая картина, как правило, имеет неспецифический характер. При остром процессе отмечают периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов, умеренный спонгиоз. Обнаруживают фолликулярные пробки вследствие ортокератоза и паракератоза, а также скопления нейтрофилов в устьях фолликулов. При хроническом процессе отмечают более выраженную прориазиформную гиперплазию и минимальные проявления спонгиоза с признаками паракератоза и инфильтрацией дермы воспалительными иммунными клетками [4, 35].
Лечение
Поскольку ведущая роль в патогенезе СД отводится Malassezia spp. и возникающему в ответ на их жизнедеятельность воспалительному процессу в коже, наиболее изученными группами лекарственных средств в терапии СД являются топические противогрибковые и глюкокортикостероидные препараты [4, 17, 36, 37].
Топические азоловые противогрибковые препараты, такие как кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, в настоящее время рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении СД [17]. Наибольшая доказательная база существует для топического кетоконазола, показавшего высокую терапевтическую и профилактическую эффективность в многочисленных исследованиях, результаты которых проанализированы в нескольких систематических обзорах [5, 16, 38, 39]. В работе Azimi и соавт. (2013) изложен положительный опыт использования 1% крема тербинафина в лечении СД [40]. К другим топическим препаратам с противогрибковой активностью, применяемым в лечении СД, относятся сульфид селена [18, 41] и циклопирокс [16, 17, 42]. Результаты исследований по эффективности препаратов на основе пиритиона цинка противоречивы [28, 42, 43].
Использование топических глюкокортикостероидов при СД высокоэффективно, однако рекомендуется прибегать к ним только при выраженном воспалительном компоненте в клинической картине заболевания и исключительно для купирования остроты процесса, что обусловлено широко известными ожидаемыми побочными эффектами этих препаратов [5, 16, 36, 39].
Изменение представлений о патогенезе СД повлекло за собой исследование новых групп препаратов для лечения данного дерматоза. Так, высокую эффективность в терапии СД, в том числе проактивной, показали топические ингибиторы кальциневрина, а именно такролимус [5, 16, 36] и пимекролимус [5, 16, 36, 44]. Известно, что эти препараты обладают противовоспалительной активностью и в то же время не имеют тех побочных эффектов, которые характерны для топических глюкокортикостероидов. Более того, Nakagawa и соавт. (1996) по результатам проведенных исследований пришли к выводу, что такролимус, помимо иммуносупрессивного, обладает также фунгистаическим действием в отношении M. furfur [45]. В исследовании Sugita и соавт. (2005) оценена противогрибковая активность такролимуса в отношении 11 видов Malassezia spp., установлено, что такролимус обладает фунгистатическим действием в отношении половины из известных на тот момент видов Malassezia spp., а также проявляет синергизм в отношении этих микроорганизмов при совместном использовании с азоловыми противогрибковыми препаратами [46].
К другим лекарственным средствам, которые могут использоваться для лечения СД, относятся 0,75 и 1% гель метронидазола [17, 47, 48], топические препараты, содержащие соли лития (лития глюконат и лития сукцинат), кератолитические препараты (на основе дегтя, салициловой кислоты, липогидроксикислоты) [16, 17].
В некоторых клинических ситуациях целесообразно назначение системной терапии: при распространенных высыпаниях, торпидном течении дерматоза с частыми обострениями, которые не удается контролировать топическими препаратами. Большая часть исследований, затрагивающих системную терапию СД, посвящена использованию противогрибковых препаратов из группы азолов [49, 50], среди них предпочтение отдается итраконазолу как препарату с наибольшей терапевтической эффективностью и хорошим профилем безопасности [17, 37, 50]. Помимо фунгистатического эффекта итраконазол обладает противовоспалительным действием за счет снижения активности 5-липоксигеназы и, как следствие, угнетения синтеза лейкотриена В4 [51, 52].
De Souza и соавт. (2016) и Rademaker и соавт. (2017) показали в своих работах высокую эффективность низких доз изотретиноина в лечении пациентов с СД при назначении препарата как ежедневно (10—20 мг в день), так и в интермиттирующем режиме (10 мг через день) [53, 54]. Выраженное положительное влияние изотретиноина на течение СД, вероятно, связано с себорегулирующими свойствами препарата, а также с его противовоспалительной активностью, обусловленной угнетением синтеза интерлейкинов себоцитами и кератиноцитами, снижением активности толл-подобного рецептора 2 и угнетением миграции полиморфно-ядерных нейтрофилов [17, 55].
К немедикаментозным методам терапии СД относится узкополосная УФВ-фототерапия, которая показала свою эффективность в открытом проспективном исследовании [5, 56].
Заключение
Изучение СД является актуальной проблемой современной дерматологии. Отсутствие полного понимания патогенеза заболевания приводит к тому, что назначаемое лечение в большинстве случаев дает лишь краткосрочный эффект. Более того, специалисты часто недооценивают влияние этого дерматоза на качество жизни пациентов. В то же время даже минимальные проявления СД, такие как сухая перхоть, способны значительно влиять на уверенность пациентов в себе и их социальную активность [1]. Таким образом, разработка новых подходов к лечению СД, которые будут иметь патогенетическую направленность и позволят обеспечить длительную ремиссию, представляет собой важную задачу как с научной, так и с практической точки зрения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.