Стремительное развитие цивилизации постоянно меняет содержание многих общественных явлений. Показательными в этом смысле являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и имеющие высокую социальную значимость. За последние годы наши представления об этих инфекциях претерпели большие изменения. Пополнился спектр актуальных ИППП, расширились представления об их клинических особенностях, в том числе и за счет широкого их распространения при гомосексуальных контактах.

Мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), — международный описательный социологический термин, который характеризует наличие однополого секса у мужчин без акцента внимания на их ориентации.

По данным М. Даннекера и И.С. Кона [1, 2], группа МСМ характеризуется существенными поведенческими отличиями. Исследователи отмечают, что МСМ является закрытой для изучения группой, каждый представитель которой имеет большее число сексуальных партнеров по сравнению с гетеросексуалами, допускает сексуальные отношения как с мужчинами, так и с женщинами, имеет широкую практику пенетрирующих половых контактов, в том числе и незащищенных, большую распространенность ИППП в анамнезе, более частое употребление наркотиков и алкоголя, а также широкую миграцию [1, 2].

МСМ обладают низким уровнем знаний об ИППП/ВИЧ-инфекции и безопасном сексуальном поведении. Показатели заболеваемости ИППП среди мужчин, вовлеченных в коммерческий секс, обычно выше, чем у женщин этой же категории [3, 4].

По данным зарубежных исследователей [5, 6], количество лиц, ведущих рисковый образ жизни, увеличивается. Распространение ИППП закономерно отражает высокую частоту промискуитета, оказывающего влияние и на передачу ВИЧ-инфекции. Многие МСМ, нуждающиеся в медицинской помощи, за ней не обращаются [7].

Входными воротами ИППП и источником инфицирования у МСМ становятся не только генитальные, но и экстрагенитальные анатомические образования, что приводит к распространению осложненных форм ИППП [8], поскольку эти инфекции, в том числе ВИЧ, у МСМ передаются при экстрагенитальных контактах (оральных и анальных) [9]. При этих видах сношений презервативы применяются реже, чем при генитальных контактах, а возможность передачи инфекции более вероятна ввиду повышенной температуры и обильного кровоснабжения слизистой ануса и полости рта [10]. Для партнеров МСМ, инфицированных ИППП, характерны недиагностированная ВИЧ-инфекция и другие заболевания [11].

В зарубежной литературе имеются сведения о более высокой восприимчивости к заражению ВИЧ при нетипичной локализации ИППП [12, 13]. В то же время давно обнаруженная ВИЧ-инфекция является прогностическим фактором ИППП. Имеются указания на оральный путь передачи ВИЧ-инфекции и ИППП [14].

Концепции и модели лечебно-диагностического ведения гетеросексуалов, хорошо известные практическим врачам, обычно неприемлемы для МСМ [15—18].

В нашей стране работа по изучению поведенческих особенностей группы МСМ и заболеваемости ИППП у МСМ не проводилась. Достаточного опыта консультирования практическими врачами пациентов данной группы нет. Профилактические мероприятия по предупреждению ИППП именно у этой категории населения и диагностические алгоритмы для скрининга ИППП у МСМ не разработаны [19, 20].

Нами проведено исследование, позволяющее выявить распространенность и особенности клинического течения ИППП у МСМ в сравнении с гетеросексуальными мужчинами.

Для выявления особенностей интимной жизни было проведено анкетирование. При составлении анкеты учитывались следующие показатели: возраст респондентов, пол сексуальных партнеров, наличие или отсутствие постоянного полового партнера, интенсивность сексуальной жизни, наличие или отсутствие случайных связей и их частота, использование барьерных методов контрацепции с постоянными и случайными половыми партнерами при различных сексуальных позициях.

Исследование проходило на кафедре кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова и медицинском центре «Здоровье».

Критериями включения в исследование были: указания в анкетах мужчин, обратившихся на амбулаторный прием, на наличие связей с мужчинами; жалобы на боль, жжение и дискомфорт при мочеиспускании, выделения из половых путей, наличие язв и высыпаний в области половых органов.

Критерием исключения из исследования был прием антибиотиков в течение предшествующих 30 дней.

На основании полученных данных анамнеза и анкетирования было выделено две группы.

В исследуемую группу (1-я) включен 31 мужчина МСМ, обратившийся с жалобами в медицинский центр. Контрольную 2-ю группу составил 31 мужчина, обратившийся на прием с жалобами и указавший в анкетах только наличие гетеросексуальных связей.

Таким образом, объектом исследования стали 62 пациента мужского пола, обратившиеся в медицинский центр «Здоровье». Возраст больных составлял от 16 до 58 лет, в среднем 23,4 года. Перед началом исследования все пациенты давали информированное согласие на участие в нем и использование результатов диагностики и лечения при сохранении конфиденциальной информации о пациенте.

Материалом для исследования служили клинические образцы, полученные из переднего отдела уретры, из ампулы прямой кишки (при наличии гомосексуальных связей) и венозная кровь. Для скрининга на ИППП были выбраны следующие методики: микроскопия материала из половых путей, диагностика хламидийной инфекции с помощью ПЦР (тест-системы Литех и ИнтерЛабСервис), определение антител к ВИЧ (тест-система Биорад Дженскрин ВИЧ-антиген-антитело ультра) и вирусу гепатита С (Бест-анти ВГС фирма «Вектор бест»), поверхностного антигена гепатита В с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) (Вектогеп В — HbsAg-стрип фирма «Вектор бест»). Диагноз сифилиса ставили на основании результатов нетрепонемного теста RPR с подтверждением двумя трепонемными тестами реакции прямой гемагглютинации (РПГА) (тест-системы Ниар-Медик), ИФА (тест-системы Вектор-бест) или ИХЛ (анализатор Architechti 2000), диагноз гонореи — на основании определения грамотрицательных диплококков при микроскопии и бактериологическом исследовании.

При микроскопии окрашенного по Граму мазка отделяемого мочеиспускательного канала и прямой кишки исследовали наличие грамотрицательных диплококков, трихомонад, спор и мицелия дрожжеподобных грибков. Также определяли количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, количественный и качественный состав микрофлоры, количество и особенности эпителия, наличие слизи, эритроцитов, нитей фибрина, сперматозоидов.

Для выявления статистически значимых различий частоты заболеваний в группах МСМ и гетеросексуалов использовался стандартный z-критерий равенства пропорций, применимый по нормативам для выборок численностью не менее 30 человек.

При обследовании пациентов HBsAg обнаружен у 3 (9,7%) МСМ, суммарные антитела к гепатиту С — у 4 (12,9%) МСМ, антитела к ВИЧ — у 2 (6,5%) МСМ. У гетеросексуалов эти инфекции не были выявлены. Сифилис обнаружен у 2 (6,5%) МСМ и 2 (6,5%) гетеросексуалов.

При исследовании материала из аногенитального тракта выявлены следующие ИППП: гонорея — у 4 (12,9%) МСМ и 1 (3,2%) гетеросексуала; урогенитальный трихомониаз — у 2 (6,5%) МСМ и 1 (3,2%) гетеросексуала; хламидийная инфекция — у 5 (16,1%) МСМ и 3 (9,7%) гетеросексуалов (см. таблицу).

ВПЧ-инфекция выявлена у 2 (6,5%) МСМ и 2 (6,5%) гетеросексуалов.

У 10 (32,3%) МСМ и 24 (77,4%) гетеросексуалов при обследовании ИППП не выявлено.

Инфекции (сифилис, ВИЧ-, ВГВ-, ВГС-инфекции, ВПЧ, гонококковая, трихомонадная, хламидийная инфекции) в аногенитальной области выявили у 21 (67,7%) МСМ и 7 (22,6%) гетеросексуалов. При этом у МСМ возбудители ИППП обнаружены в уретре и в прямой кишке одновременно у 3 (14,3%) больных, только в уретре — у 5 (23,8%), только в прямой кишке — у 5 (23,8%).

У МСМ с ИППП (n=21) были обнаружены различные формы экстрагенитальной локализации инфекций в 9 (42,9%) случаях: у 8 (38,1%) МСМ — ректальная (3 случая хламидийной, 4 случая гонококковой инфекции прямой кишки, 1 случай остроконечных кондилом с локализацией на слизистой оболочке ануса); у 1 (4,8%) МСМ — ИППП ротоглотки (без поражения аногенитальной области). У 6 (28,6%) МСМ клинические проявления отсутствовали, а у остальных при осмотре были выявлены острый проктит, остроконечные кондиломы слизистой ануса и шанкр-амигдалит (по 1 случаю) (рис. 1).

Клинические проявления инфицирования аногенитальной области наблюдали у 13 из 13 МСМ с подтвержденными ИППП (100%) и у 6 (85,7%) из 7 гетеросексуалов, инфицированных специфическими возбудителями. У всех 13 МСМ отмечались клинические признаки уретрита, кроме того, было отмечено по 1 эпизоду острого проктита, шанкр-амигдалита и твердого шанкра на головке полового члена; 2 пациента имели остроконечные кондиломы, обусловленные папиллома-вирусом: в области уздечки полового члена и на слизистой ануса. Среди гетеросексуалов 3 пациента имели клинические признаки уретрита, 1 — твердый шанкр, 2 — остроконечные кондиломы в области головки полового члена.

У 8 (25,8%) МСМ обнаружили манифестный уретрит. Результаты обследования на гонококковую, хламидийную, трихомонадную инфекции не подтвердили наличие ИППП у данных больных. Во 2-й группе таких случаев не было.

В ходе лабораторного исследования было выявлено, что вирусные ИППП (ВИЧ, вирусы гепатитов В и/или С) только в сыворотке крови обнаружены у 8 (25,8%) МСМ, а среди гетеросексуалов таких пациентов не выявлено; бактериальные и протозойные ИППП (гонококковая, трихомонадная, хламидийная инфекции и их сочетания) выделяли только из материала, полученного из аногенитального тракта, у 10 (32,3%) МСМ и 5 (16,1%) гетеросексуалов, сочетанная локализация инфекций (ВИЧ, вирусы гепатитов В и/или С в сочетании с гонококковой, трихомонадной, хламидийной инфекциями) — у 3 (9,7%) МСМ и 2 (6,5%) гетеросексуалов (рис. 2).

1-ю группу составил 31 пациент с амбулаторного приема, указавший в анкете на наличие половых связей с мужчинами, 2-ю группу — 31 гетеросексуал. Необходимость исследования распространенности ИППП среди МСМ вызвана, с одной стороны, малой изученностью этой группы в нашей стране, а с другой, растущим числом таких больных на приеме врачей-дерматовенерологов.

В ходе комплексного обследования выявлено наличие ИППП (ВИЧ, вирусы гепатитов В и/или С, папилломавирусная, гонококковая, трихомонадная, хламидийная) у 21 (67,7%) МСМ и 7 (22,6%) гетеросексуальных мужчин. Этот факт демонстрирует более высокий уровень распространенности ИППП (р<0,05%) у МСМ и уязвимость в отношении ИППП представителей группы [21]. Из 21 МСМ у 13 (61,9%) были выявлены ИППП (гонококковая, трихомонадная, хламидийная, ВПЧ-инфекции или их сочетание) в области аногенитального тракта в том числе у 3 (9,7%) МСМ в сочетании с гемотрансмиссивными вирусными инфекциями (ВИЧ-, ВГВ-, ВГС-инфекции), а у 8 (25,8%) МСМ было обнаружены только гемотрансмиссивные вирусные инфекции. Клинические проявления ИППП в области аногенитального тракта выявили у 13 из 13 МСМ с подтвержденными ИППП (100%) и у 6 (85,7%) из 7 гетеросексуалов.

Обнаружено многократное превышение количества пациентов с гемотрансмиссивными вирусными инфекциями (ВИЧ-, ВГВ-, ВГС-инфекции) у МСМ по сравнению с гетеросексуалами — 11 (35,5%) и 2 (6,5%) соответственно (р<0,05). Показатели сочетания ВИЧ-, ВГВ- или ВГС-инфекций и гонококковой, трихомонадной, хламидийной инфекций у МСМ (3 случая) выше по сравнению с гетеросексуалами (2). Обращает на себя внимание тот факт, что среди пациентов, прошедших обследование (n=31), ИППП не выявлено у 32,3% МСМ и 77,4% гетеросексуалов (р<0,05%).

У МСМ была установлена высокая частота (n=9, или 29%) локализации ИППП в экстрагенитальных анатомических образованиях. Полученные данные подтверждают, что экстрагенитальная локализация ИППП может не сопровождаться клинической симптоматикой, что снижает выявляемость этих инфекций. Так, например, 9 (66,7%) пациентов с гонококковой или хламидийной инфекциями с ректальной локализацией не имели клинической симптоматики. В то же время сочетание ректальных и уретральных форм ИППП у МСМ имело место у 3 (17,6%) из 17 больных, что повышает необходимость топической диагностики.

Выявлены особенности распространения и клинического течения ИППП у МСМ и гетеросексуалов: достоверно более высокая распространенность ИППП у МСМ по сравнению с гетеросексуальными мужчинами (р<0,05%), атипичная локализация, бессимптомное течение инфекций, передаваемых половым путем.

1. Для корректной диагностики ИППП у мужчин необходимо выявлять гомосексуальные связи в анамнезе.

2. При наличии гомосексуальных связей необходимо учитывать возможность экстрагенитальной локализации ИППП.

3. Установлен высокий уровень распространения гемотрансмиссивных вирусных инфекций (ВИЧ-, ВГВ-, ВГС-инфекции) (35,5%) и наличие экстрагенитальной локализации ИППП у МСМ (29%).