В течение последних лет в научных медицинских обществах активно обсуждается новый взгляд на патогенез атопического дерматита (АД), основанный на данных молекулярной генетики о том, что «генетическая поломка» при АД происходит не в иммунных механизмах, как считалось ранее, а на уровне созревания рогового слоя эпидермиса (потеря геном, отвечающим за выработку филаггрина, своих функций). Так появился альтернативный сценарий развития АД - «снаружи-внутрь» («outside-insaid») [1, 2]. До настоящего времени традиционной точкой зрения считалось, что патогенез АД связан с генетическим дефектом в иммунной системе и развитие заболевания происходит по принципу «изнутри-наружу» («insaid-outside») (рис. 1) [3, 4].

Если рассматривать альтернативный сценарий, то ответ очевиден - причиной заболевания является генетически запрограммированный дефект ламеллярных пластинок, формирующих барьер рогового слоя, в результате чего он не справляется со своей задачей - защитной (рис. 2, а, б).

Согласно последним данным о первичности повреждения барьерных свойств кожи, не исключено, что понятие «чувствительная кожа» также следует рассматривать с этой точки зрения и считать одной из разновидностей атопии. Следовательно, многие люди и не подозревают о том, что находятся в зоне риска. Вполне вероятно, что новый подход к пониманию данного состояния заставит пересмотреть многие аспекты косметологических процедур, особенно их противопоказаний, необходимости индивидуального подхода и прогнозирования рисков развития осложнений. Если нет возможности исправлять генетические дефекты во взрослом организме, то в случае АД мы можем взять под контроль процесс развития заболевания, укрепив барьерные свойства кожи [4]. Cухая кожа - симптом недостаточности защитной функции эпидермального барь­ера [1, 3]. Поиск оптимальных препаратов для базового ухода за кожей пациентов с АД и другими хроническими дерматозами (ХД) не теряет своей актуальности, несмотря на успешный опыт применения существующих специальных лечебных линий не только для базового ухода в период ремиссии, но и для сопроводительной терапии в период реконвалесценции ХД [6]. Это особенно важно в лечении АД у детей (рис. 3).

Впервые корнеотерапевтический подход к коррекции АД был предложен американским дерматологом П. Элиасом (P. Elias), последователем А. Клигмана, основоположника развития корнеологии и внедрения корнеотерапевтических методов в дерматологическую практику [6].

Одним из важных компонентов, составляющих основу эпидермального барьера, является комплекс поверхностных липидов, которые делятся на две фракции:

- липиды кожного сала, расположенные на поверхности кожи и частично просочившиеся в межклеточные промежутки верхних слоев рогового слоя;

- межклеточные липиды, заполняющие промежутки между роговыми чешуйками и скрепляющие их между собой.

Источники, состав и функции этих двух липидных фракций отличаются, но их совместный вклад в поддержание защитной функции рогового слоя исключителен [5, 6]. Если в роговом слое по той или иной причине возникает дисбаланс липидов, это сказывается на снижении его барьерного потенциала, что и наблюдается у больных АД [5, 6].

Сегодня определены основные дефекты в локусах ДНК, ответственных за созревание клеток рогового слоя, и установлены конкретные молекулярные механизмы, в которых произошли сбои. Генетически детерминированные изменения коснулись обеих фракций липидов (рис. 4).

Топическая коррекция заключается в устранении липидного дисбаланса путем местного применения специальных препаратов, которые целенаправленно восстанавливают и поддерживают барь­ерную функцию кожи.

Обычные эмолиенты и традиционные косметические средства «mass market» для этой терапии не подходят. Они предназначены для увлажнения здоровой кожи и зачастую содержат распространенные окклюзионные компоненты, представляющие собой нефизиологические липиды (например, парафин, вазелин, воски, минеральное масло, петролатум, силиконы, акрилаты). Эти компоненты создают водонепроницаемые окклюзионные пленки и тормозят синтез ключевых физиологических липидов эпидермиса, в результате чего полноценного восстановления эпидермального барьера под окклюзией не происходит, создается лишь временное увлажнение на момент ее существования.

Липидзаместительная терапия - новое направление в топической терапии хронических дерматозов. Согласно концепции корнеометрии, препарат (один или несколько) для ухода за кожей больного, страдающего АД, должен действовать по трем направлениям [6]:

- имитировать действие кожного сала (окклюзия), т.е. служить поверхностным эмолиентом, создавая дополнительное защитное покрытие;

- увлажнять кожу, обеспечивая эффект «влажного компресса»;

- корректировать дисбаланс состава межклеточных липидов.

Обеспечить необходимый «тройной» эффект может правильное сочетание и пропорции специальных ингредиентов в рамках физиологических норм, а также pH препарата на уровне 5,5 (у больных АД, как правило, наблюдается «защелачивание» поверхности кожи) [6, 7].

Одним из дополнительных факторов, усугубляющих положение при ксерозе кожи при атопии, является неконтролируемый процесс трансэпидермальной потери воды (ТЭВП). ТЭПВ - это нормальный физиологический процесс, необходимый для обеспечения жизнедеятельности кожи [3, 8]. Однако если скорость повреждения эпидермального барьера превышает скорость его восстановления, наступает патологическое повышение ТЭВП и развивается ксероз кожи (рис. 5, 6) [9].

Для оценки клинической эффективности препаратов можно использовать 4-балльную шкалу оценки сухости кожи Serup (1995) [9]:

0 - сухость отсутствует;

1 - слабое шелушение и шероховатость, тусклый вид;

2 - малые чешуйки в комбинации с несколькими большими, небольшая шероховатость, беловатый вид;

3 - малые и большие чешуйки с равномерным распределением, явная шероховатость, возможно появление небольшого покраснения и нескольких поверхностных трещин;

4 - доминирующее наличие крупных чешуек, выраженная шероховатость, наличие покраснений, экзематозные изменения и трещины.

Общие рекомендации:

- увлажнение кожи должно проводиться не менее 2 раз в день;

- эффективность применения увлажняющих средств увеличивается сразу после кратковременных водных процедур;

- рекомендуются лечебно-косметические линии, содержащие гидрофобные и гидрофильные увлажняющие вещества;

- продолжительность корнеотерапии определяется клинической необходимостью и может быть не ограничена по длительности применения.

Фармацевтическая лаборатория BIODERMA продвинулась в этом направлении, разработав комплексную программу специальных средств Atoderm для полноценного ухода за сухой и очень сухой кожей людей с атопическим дерматитом. Основными компонентами программы являются:

- гигиена (Атодерм мусс РР и Атодерм мыло);

- лечебный уход (Атодерм РО Zn);

- смягчающий уход (Атодерм РР бальзам);

- специфический уход (Атодерм бальзам для губ);

- фотозащита (Фотодерм «Минеральный экран»).

Ключевыми препаратами линии являются Атодерм РР бальзам и Атодерм РО Цинк, в которых учтены все важнейшие моменты: помимо укреп­ления барьерной функции, препараты уменьшают воспаление и зуд. Уход за любой кожей необходимо начинать с гигиенических программ, а в случаях с атопичной, чувствительной, сухой и очень сухой кожей следует особенно тщательно выбирать средства для этих целей. Очищение атопичной кожи - важный этап ежедневной гигиены, который должен выполняться с учетом особенностей поврежденного барьера. Для решения этих деликатных проблем в программе предусмотрены два препарата: Атодерм РР мусс и Атодерм мыло, предназначенные для кожи лица, тела и волосистой части головы.

Растительная очищающая основа средств мягко очищает и смягчает кожу, препятствует развитию воспаления, снижая риск вторичного инфицирования благодаря содержанию меди и цинка. Они являются малокомпонентными средствами и отличаются оптимальной переносимостью и отсутствием в составе отдушек, красителей и консервантов.

- Рекомендуются для применения для взрослых и детей с младенческого возраста.

- Препарат наносят на увлажненную кожу во время принятия душа и легко втирают. Затем смывают теплой водой.

Основной препарат программы для лечебного ухода за поврежденной кожей - Атодерм РО Цинк - обладает мощным противовоспалительным действием благодаря b-ситостеролу, а также непревзойденным тройным успокаивающим действием за счет комплекса активных компонентов (b-сито­стерол, цинка глюконат и витамин Е). Кроме того, основные эффекты препарата дополнены антибактериальным и противогрибковым компонентами - комплексом цинка глюконата и пироктона оламина. Эффективное смягчающее действие реализуется через неокклюзионный комплекс вазелина с глицерином, который, распределяясь на поверхности поврежденного эпидермиса, имитирует естественную гидролипидную пленку кожи - кожное сало, а эффект длительного увлажнения усиливается глицерином. Во время обострения крем Атодерм PO Zn целесообразно включать в комплексную схему лечения, наряду с другими медикаментозными средствами (например, с топическими глюкокортикостероидами). Это способствует более быстрому восстановлению баланса кожи и облегчает состояние больного. В период ремиссии препарат используют в качестве монотерапии с целью профилактики вторичного инфицирования, укрепления барьерных структур кожи и для защиты от высыхания. Он отличается хорошей переносимостью и не содержит отдушек, красителей, мочевины, ОЖК и классических консервантов. Атодерм РP бальзам в сочетании с кремом предупреждает обострение и пролонгирует устойчивую ремиссию АД.

Это первый уход, восстанавливающий баланс микрофлоры на коже, компоненты которого способны осуществлять регуляцию экосистемы кожи и значительно пролонгировать интервалы между обос­трениями заболевания. Уход оказывает пять эффектов:

- смягчение и повышение эластичности кожи;

- противозудное действие;

- противовоспалительное действие;

- восстановление эпидермального барьера.

Восстанавливает баланс микрофлоры кожи за счет уникального запатентованного растительного комплекса ECODEFENSINE PATENT, состоящего из экстракта растения болдо (Peumus Boldus) и фруктовых олигосахаридов (ФОС). Действие экстракта болдо заключается в стимуляции продукции β-дефенсинов кератиноцитами и снижении продукции медиаторов воспаления, а ФОС способствуют выживаемости сапрофитов и ограничивают пролиферацию патогенов.

Стойкое восстановление эпидермального барьера достигается за счет биологического действия ниацинамида - витамина РР, который стимулирует работу фермента, участвующего в синтезе церамидов (серин пальмитоил трансфераза - SPT), тем самым способствуя выработке церамидов, холестерина и свободных жирных кислот и нормализуя физиологическую пропорцию липидов в роговом слое.

Противозудное действие осуществляется за счет молекул занталена, полученного из Zanthoxylum alatum, который традиционно используется в китайской медицине для лечения экзем. Зантален сдерживает продукцию монооксида азота (NO), ингибируя NO-синтазу и блокируя тем самым передачу сигнала о зуде кожи по нейронам.

Крем обеспечивает мгновенный комфорт, придает коже мягкость и эластичность за счет оптимального неокклюзионного соотношения вазелина/глицерина. Повышается уровень увлажнения кожи, восстанавливается эластичность благодаря действию активных увлажняющих компонентов (маннитол, ксилитол, рамноза, ламинарии и ФОС). Крем является средством корнеотерапевтического ухода, а не интенсивной терапии, поэтому его можно использовать в течение неограниченного периода времени. В период ремиссии препарат используют в качестве монотерапии с целью укрепления барьерных структур кожи и для защиты от высыхания. Он отличается хорошей переносимостью и не содержит отдушек, красителей, мочевины, ОЖК и классических консервантов. Применение препарата позволяет увеличивать и контролировать интервалы между обострениями при АД, что подтверждается снижением ТЭПВ через 3-4 нед регулярной терапии [8]. Немаловажным свойством крема является приятная текстура, отсутствие липкости и жирного блеска, легкое и равномерное распределение по коже. Это стало возможным благодаря биологически инертным полимерам, обеспечивающим гомогенность и стабильность препарата, что позволяет исключить применение поверхностно-активных веществ (как известно, их использование в случае нарушений барьерной функции кожи крайне нежелательно).

Специфический уход программы представлен восстанавливающим и успокаивающим средством для губ Атодерм бальзам для губ.

В состав бальзама входят масло карите, авокадо, вазелин, экстракт ламинарии и витамин Е. Липидную фракцию препарата составляют два ценных растительных масла, полученных путем холодного прессования: масло карите (другое название - масло ши) и масло авокадо - популярные растительные эмоленты, состоящие из тугоплавких жиров. Благодаря свойствам липидной фракции, бальзам преимущественно остается на поверхности кожи, имитируя естественную гидролипидную пленку - кожное сало. Компоненты бальзама характеризуются высоким содержанием незаменимых ненасыщенных жирных кислот (омега-3 и омега-6). При атопическом дерматите и ксерозе наблюдается локальный дефицит этих компонентов, поэтому их постоянная своевременная доставка прямо в кожу в составе топических препаратов помогает восполнить нехватку. Фитостерольные компоненты, также присутствующие в этих ценных растительных маслах, укрепляют антиоксидантные системы кожи. Бальзам не содержит отдушек, красителей и парабенов и рекомендован к применению 2-3 раза в день.

Программа содержит классический Атодерм крем для ежедневного применения, представляющий собой малокомпонентный восстанавливающий комплекс вазелин/глицерин и витамин Е. Не содержит отдушек, красителей, консервантов.

Преимущества программы Atoderm:

- инновации в восстановлении кожного барьера;

- включает в себя средства, адаптированные для каждой фазы заболевания;

- содержит полный комплекс средств ухода для атопичной кожи, в том числе средства гигиены.

Показания к применению программы Atoderm достаточно широкие. Прежде всего, это генетически детерминированные ксерозы кожи при атопии, а также сухая и очень сухая кожа при ихтиозе, после ПУВА-терапии, лечения ретиноидами, в процессе химиотерапии, при эндокринопатиях (сахарный диабет, гипотиреоз), гиповитаминозах и любая увядающая кожа.

Мы применяем программу Atoderm в комплексной долгосрочной топической терапии атопического дерматита и ряда других ксерозов в течение нескольких лет и отмечаем хорошую переносимость препарата и высокие потребительские качества лечебных средств.

Преимуществами программы Atoderm является малокомпонентный состав и возможность применять комплексный уход (очищение и увлажнение) для кожи лица и волосистой части головы, а также для всего тела. Малокомпонентный состав («меньше - это больше» для пациента/потребителя) позволяет минимизировать неблагоприятное и/или непредсказуемое взаимодействие входящих в состав компонентов, а следовательно, и риск развития аллергии. Средства линии Атодерм хорошо переносятся, соответствуют индивидуальным потребностям кожи и экономичны в использовании.