Введение

Роботическая хирургия представляет собой одно из наиболее динамично развивающихся направлений современной медицины, сочетающее достижения инженерии, информатики и медицинских технологий. За последние десятилетия наблюдается стремительный рост числа хирургических вмешательств, выполняемых с использованием роботов, что свидетельствует о доверии врачей и пациентов к этому инновационному методу лечения. Однако быстрое распространение роботизированных операций произошло преимущественно на основе интуиции и опыта хирургов, несмотря на отсутствие достаточного объема высококачественных научных доказательств эффективности и безопасности таких процедур [1].

В настоящее время использование роботической хирургии охватывает широкий спектр специальностей, включая урологию, гинекологию, кардиохирургию и общую хирургию. Несмотря на очевидные преимущества для хирурга, такие как высокая точность движений, улучшение эргономики, до сих пор остаются нерешенными важные вопросы относительно кратко- и долгосрочной эффективности, безопасности, экономических затрат и риска развития осложнений по сравнению с традиционной лапароскопией. Понимание того, насколько современные технологии соответствуют заявленным преимуществам, требует проведения систематических и крупных клинических испытаний высокого уровня доказательности [2].

Для дальнейшего развития роботической хирургии необходимы тщательные исследования, позволяющие объективно оценить безопасность и эффективность новых методов вмешательства. Только наличие надежных и воспроизводимых результатов позволит медицинским сообществам принять обоснованные решения о внедрении инновационных технологий в повседневную клиническую практику.

Настоящее исследование предпринято как продолжение научного поиска, начатого в 2021 г., имеющего своей целью количественную и качественную оценку опубликованных к настоящему времени исследований на русском языке [3].

Цель работы: сравнительная оценка результатов применения робот-ассистированных и традиционных видеоэндоскопических технологий в абдоминальной хирургии в отечественной хирургической практике.

Материал и методы

Обобщающая работа была посвящена исследованиям, выполненным в России. Использовали соответствующие регламентирующие документы, принятые в РФ. К ним относятся «Методические рекомендации по проведению оценки научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России» и приложение №2 к Приказу №103н Минздрава РФ 2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». По некоторым аспектам, которые пока не отражены в отечественных рекомендациях, использованы подходы рекомендаций Кокрейновского сотрудничества от 2024 г. [4—6].

Критерии включения. Виды работ. Вмешательство/участники исследований. Сравниваемые группы должны быть представлены робот-ассистированными эндоскопическими (РАЭ) и традиционными видеоэндоскопическими (ТВЭ) вмешательствами среди участников старше 18 лет.

Категории исходов. Работы должны предоставить как минимум следующие данные: продолжительность операции, кровопотеря, частота конверсий, частота развития осложнений, продолжительность пребывания пациентов в стационаре в послеоперационный период.

Критерии поиска исследований. Поиск в электронных базах данных. Электронный поиск осуществлен в электронной библиотеке (elibrary.ru), дополнительно в библиотеке Кокрейновского сотрудничества (the Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), в которую также включены рефераты из баз данных PubMed, Embase, CINAHL и ClinicalTrials.gov. Поиск на русском языке проведен в период до 01.09.2025. Работы считали релевантными для включения в обзор, если в них сравнивали пациентов, которым выполнялись лапароскопические и роботические операции. Для верификации научных работ изначально была использована стратегия широкого поиска с учетом характера патологии и объема хирургического вмешательства. Поиск проведен с применением рубрикаторов медицинской тематики (MeSH terms) — ключевых слов на русском и английском языках и союзов И/ИЛИ: (робот ИЛИ роботический ИЛИ роботическая ИЛИ робот-ассистированный ИЛИ роботические операции ИЛИ робот-ассистированные операции ИЛИ лапароскопические операции).

В электронной библиотеке (elibrary.ru) поиск проводили в названиях статей, ключевых словах и аннотации. Дополнительно вводили рубрификацию по тематике — 76.00.00 — медицинские науки.

Поиск в других ресурсах. В обнаруженных исследованиях и систематических обзорах проведен ручной поиск ссылок на другие подходящие исследования второго и последующего уровней при помощи метода «снежного кома (snowballing)», дающего возможность найти дополнительные публикации путем анализа ссылок литературы в ранее отобранных исследованиях и оценки цитирования статей после их публикации. Поиск второго уровня также проведен по оглавлениям медицинских журналов, в которых были опубликованы статьи, обнаруженные при поиске первого уровня, в архиве номеров с 2021 по 2025 г. В базе данных PubMed проводили поиск полнотекстовых статей на русском языке по рефератам на английском, ClinicalTrials.gov — завершенных исследований (в том числе неопубликованных).

Сбор информации и систематизация данных. Отбор исследований. Набор доказательной базы проведен несколькими авторами (Т.Н., С.И.) независимо друг от друга. После идентификации, скрининга и прочтения рефератов были оценены на приемлемость полные тексты отобранных исследований с учетом критериев исключения.

Критерии исключения:

— исследования, не снабженные статистическим анализом данных;

— исследования, сравнивающие открытые и миниинвазивные вмешательства, не разделяющие в последних роботические и лапароскопические;

— исследования без групп сравнения;

— исследования, оценивающие только отдаленные результаты хирургических вмешательств;

— отсутствие полного текста научной работы;

— исследования, опубликованные в виде тезисов;

— обзорные статьи, не содержащие собственных данных.

Любые расхождения были рассмотрены совместно с другими авторами. Весь этап задокументирован в виде блок-схемы PRISMA (вариант для обновления систематического обзора) [7].

Получение данных. Для каждого включенного исследования несколькими соавторами (Т.Н., С.И.) собраны следующие данные: имя первого автора, год публикации, характер патологии, вид вмешательства, число включенных пациентов в группах и особенности дизайна исследования, определяющие формальный уровень убедительности доказательств (УДД). Данные о результатах включали интра- и послеоперационные осложнения, летальность, продолжительность вмешательства, частоту конверсий, объем кровопотери и продолжительность стационарного лечения. Точность извлекаемой информации была подтверждена другими авторами.

Оценка внутренней валидности включенных исследований. Из инструментов критического анализа для оценки риска возникновения основных систематических ошибок в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) использован Cochrane Risk of Bias Tool 2.0 (RoB 2), сравнительных нерандомизированных клинических исследований (неРКИ) — Risk of Bias In Non-randomised Studies of Interventions (ROBINS-I) [8, 9].

Оценка эффекта от лечения и синтез данных. Различия между непрерывными данными устанавливали путем расчета разницы средней (РС), дихотомических — отношения шансов (ОШ). Статистическую значимость различий между группами сравнения оценивали на основании границ 95% доверительного интервала и значения р. Необходимые дополнительные расчеты среднего значения и стандартного отклонения проводили по соответствующими формулам на основании представленных в первоисточниках сведений [10].

Статистические расчеты и построения графиков метаанализа проводили в программе RevMan 5.4 с использованием метода Inverse Variance. Выбор модели случайных эффектов метаанализа осуществили на основании априорно высокого уровня гетерогенности первичных исследований и неоднородности их дизайнов. Один из авторов (С.П.) выполнял статистические расчеты, точность которых была подтверждена вторым автором (Т.Н.).

Анализ исследований. В метаанализе были объединены сведения из неРКИ и РКИ, что является допустимым [11]. При этом ввиду разнородности дизайнов включенных исследований и во избежание потенциально ложных выводов различия представлены по каждому отдельному исследованию без определения общего эффекта метаанализа [11].

Работа с недостающими данными. Основная информация, необходимая для сравнительной оценки роботических и лапароскопических операций, была представлена в публикациях. Дополнительных уточняющих контактов с авторами первичных исследований не потребовалось.

Оценка гетерогенности. Мы исходили из априори высокого уровня гетерогенности неРКМ [9, 11].

Анализ в подгруппах и изучение гетерогенности. Анализ в подгруппах проведен на основании области интересов роботических вмешательств: колопроктология, гепатопанкреатобилиарная хирургия, хирургия желудка и другие операции. Поскольку только одна из включенных работ носила протокольных характер, анализ в подгруппах с учетом дизайна исследования (РКИ и неРКИ) не проводили.

Анализ чувствительности. С учетом качества доказательной базы (25, или 96%, из 26 работ представлены сравнительными неРКИ) и особенностей представления метаданных (без общего эффекта метаанализа) анализ чувствительности не проводился.

Результаты

Дизайн исследований. Почти все отобранные 25 из 26 отечественные научные работы по своему дизайну соответствуют контролируемым/сравнительным неРКИ (рис. 1) [12—36]. Одна работа была проведена с использованием рандомизации, без предварительной регистрации протокола, подробного описания способа рандомизации и метода скрытого распределения [37]. Формализованная оценка (RoB 2 и ROBINS-I) внутренней валидности этих исследований показало их удовлетворительный уровень.

Рис. 1. Этапы отбора доказательной базы для систематического обзора.

Области научного поиска в сфере области применения хирургических роботов в РФ. Из 26 публикаций большая часть (n=10) посвящена колопроктологии. Второй по величине раздел (n=8) составляет хирургия желудка: резекционная хирургия желудка — 3 работы, вмешательства при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия (ГПОД) — 5 исследований. Гепатопанкреатобилиарная хирургия представлена 5 исследованиями и раздел «другие операции» — 3 работами.

Общее число пациентов, включенных в исследования, составило 3507, среди них 1300 (37,1%) — группа РАЭ, 2207 (62,9%) — группа ТВЭ. В 7 исследованиях число пациентов группы роботических вмешательств и в 6 группы ТВЭ не превышало 20. Основные характеристики включенных в систематический обзор и метаанализ исследований [12—37] представлены в таблице.

Общая характеристика включенных исследований

Общая характеристика включенных исследований (окончание)

Примечание. * — лапаротомии не учитывались; ** — РКИ (все остальные исследования неРКИ); † — одна публикация. РАЭ — робот-ассистированные эндоскопические; ТВЭ — традиционные видео-эндоскопические; ПГКЭ — правосторонняя гемиколэктомия; ЛГКЭ — левосторонняя гемиколэктомия. РОбК — резекция ободочной кишки; РСК — резекция сигмовидной кишки; ПРПК — передняя резекция прямой кишки; НПРПК — низкая передняя резекция прямой кишки; БАР — брюшно-анальная резекция; БПЭ — брюшно-промежностная экстирпация; СКЭ — субтотальная колэктомия; РЖ — резекция желудка; ГЭ — гастрэктомия; ПДР — панкреатодуоденальная резекция; ПЖ — поджелудочная железа; СДРЖ — субтотальная дистальная резекция желудка; ГЭ — гастрэктомия; ГПДЗ — гепатопанкреатодуоденальная зона; ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; ЗНО — злокачественные новообразования; ДНО — доброкачественные новообразования; ГИСО — гастроинтестинальная стромальная опухоль; ТВС — туберкулез; ИМТ — индекс массы тела; ЛС — лапароскопический ТС — торакоскопический; ЛТ — лапаротомный.

Анализ продолжительности вмешательств. Необходимые сведения о длительности операций представлены в 24 публикациях. В целом полученные данные указывают на меньшую продолжительность лапароскопических операций. Длительность роботических операций варьировала от 113 до 665 мин, традиционных видеоэндоскопических — от 91 до 427 мин. В 13 представленных работах, главным образом в колопроктологии и гепатопанкреатобилиарной хирургии, различия в пользу меньшей длительности лапароскопических операций были статистически значимыми. Так, в 5 из 11 исследований в колопроктологии роботические операции были статистически значимо более продолжительными (в среднем на 25 мин). В хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны (данные 3 из 4 исследований) РАЭ операции также продолжались статистически значимо дольше (в среднем на 35 мин). В хирургии желудка статистически значимые различия по меньшей длительности лапароскопических операций указаны в 4 из 8 работ. Данные о продолжительности операций представлены на рис. 2, а.

Рис. 2. Интраоперационные характеристики.

а — продолжительность хирургических вмешательств; б — объем операционной кровопотери; в — частота развития интраоперационных осложнений. СДРЖ — субтотальная дистальная резекция желудка; ГЭ — гастрэктомия; ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Анализ интраоперационной кровопотери. В 18 публикациях оценена интраоперационная кровопотеря, в 10 из них различия в группах были статистически значимыми (8 в пользу РАЭ, 2 — в пользу ТВЭ). В целом имеется тенденция к меньшей кровопотере в ходе РАЭ. Объем кровопотери при РАЭ составлял 19—470 мл, при ТВЭ — от 23 до 833 мл. Общие данные об интраоперационной кровопотере представлены на рис. 2, б.

Анализ частоты развития и видов интраоперационных осложнений. Безопасность РАЭ по критерию интраоперационных осложнений оценена в 12 первоисточниках. При этом в трех публикациях отмечена нулевая частота развития интраоперационных осложнений, а в оставшихся 9 статистически значимых различий по частоте развития интраоперационных осложнений не выявлено. При обобщении результатов частота развития осложнений роботических операций варьирует от 0 до 13%, лапароскопических — от 0 до 30% (рис. 2, в).

Анализ частоты и причин конверсий. Частота конверсии представлена в 21 публикации. Различий по вероятности перехода не было (3,9% в обоих группах сравнения). При РАЭ вероятность конверсии варьирует от 0 до 26%, при ТВЭ — от 0 до 11,7%. В четырех работах отмечен нулевой уровень конверсии как для роботических, так и для лапароскопических вмешательств. Во всех остальных исследованиях статистически значимых различий по частоте конверсий не выявлено. У 11 авторов (8 из них — исследования по колопроктологии) конверсий было меньше при РАЭ, у 6 — при лапароскопических. Статистика конверсий представлена на рис. 3, а.

Рис. 3. Частота конверсий (а) и продолжительность лечения в стационаре (б).

ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Анализ продолжительности лечения в стационаре. Информация о продолжительности послеоперационного лечения представлена в 16 работах. В зависимости от характера патологии и объема хирургического вмешательства длительность стационарного лечения в обеих группах сравнения варьировала примерно в одинаковых пределах: от 3,1 до 16 дней после РАЭ и от 3,1 до 16,1 дня после ТВЭ. По данным 5 авторов, длительность лечения статистически значимо короче после РАЭ, в остальных исследованиях эти различия были статистически незначимыми. Сводные данные о продолжительности лечения в стационаре отражены на рис. 3, б.

Анализ послеоперационных осложнений. Характер и частота развития послеоперационных осложнений представлены в 21 исследовании с частотой осложнений 16,3% после роботических и 15,1% после лапароскопических операций. В группе РАЭ вмешательств осложнения развились в 0—56% случаев, после ТВЭ — в 1—70,6%. При этом статистически значимых различий не было ни в одном из исследований. В 14 работах тенденция указывает на более низкую частоту развития осложнений после РАЭ, еще в 7 имеется обратная тенденция. Частота развития послеоперационных осложнений представлен на рис. 4, а.

Рис. 4. Частота развития послеоперационных осложнений (а) и летальность (б).

ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Анализ летальности. Сведения о летальности имеются в 19 первоисточниках. В 11 работах летальность была на нулевом уровне, а в оставшихся 8 исследованиях представленные авторами различия не были статистически значимыми. После РАЭ операций летальность варьировала от 0 до 8,7%, в группе ТВЭ операций — в диапазоне от 0 до 11,8%. Анализ метаданных по летальности представлен на рис. 4, б.

Обсуждение

Несмотря на небольшое абсолютное количество установленных в РФ роботических платформ (менее 40), число выполненных на них операций превышает несколько десятков тысяч. Так, только за 2024 г. выполнено более 5,7 тыс. вмешательств. Накопление обширной статистики, большой академический интерес профессиональных хирургических сообществ, выделение роботической хирургии в отдельные секции на профильных конференциях стимулировали к обобщению опыта робот-ассистированных операций в научных публикациях. В то же время за 5 лет (2021—2025 гг.) в РФ опубликовано всего 4 сравнительных исследования (и только одно с уровнем достоверности доказательств 2) против более чем 1800 за тот же период в мире, что составляет 0,2% от мировой доказательной базы. Общее число пациентов, перенесших абдоминальные, робот-ассистированные операции, вошедших в исследования за все время развития роботической хирургии в РФ, не превышает 1300. Новых исследований, содержащих синтез и интегральную оценку данных по роботической хирургии в РФ не выявлено.

Приведенные данные по проведенным параметрам сравнения определили тенденцию к меньшей кровопотере при РАЭ и отсутствие или статистически незначимые различия по интраоперационным осложнениям, конверсии, послеоперационным осложнениям и летальности. Выявленные тенденции могут быть компрометированы высоким уровнем гетерогенности данных первичных исследований и не достигли уровня статистической достоверности или представлены субклиническим уровнем значимости.

Полученные результаты оценены в сравнении с современными зарубежными высоко доказательными исследованиями. Применительно к хирургии колоректального рака метаанализ эффективности робот-ассистированных операций провели L. Yang и соавт. (2023) [38], включив 6 РКИ (всего 832 пациента). Авторы не выявили различий по продолжительности пребывания пациентов в стационаре, кровопотере, времени нормализации перистальтики, частоте конверсий, числу удаленных лимфатических узлов, частоте развития осложнений и частоте резекций CRM+. В то же время продолжительность и стоимость робот-ассистированного вмешательств была выше. P. Cuk и соавт. (2022) [39], проведя анализ результатов лечения 13 799 пациентов, получили доказательства очень низкого уровня преимуществ РАЭ в хирургии рака толстой кишки с точки зрения хирургической безопасности и послеоперационных осложнений по сравнению с ТВЭ. В заключении авторы привели уточнение о преобладании неРКИ среди включенных исследований, подвергающих выводы серьезным риском для объективности [39]. Наиболее обширное (34 846 пациентов) современное исследование S. Gahunia и соавт. (2025) [40] выявило преимущество РАЭ относительно конверсии у пациентов с ожирением, мужского пола, больных раком низкой локализации, и по продолжительности пребывания в стационаре в подгруппе пациентов с ожирением. В то же время продолжительность пребывания в стационаре в других подгруппах, кровопотеря, частота развития осложнений и число удаленных лимфатических узлов во всех подгруппах были сопоставимы [40].

В резекционной хирургии печени метаанализ 12 исследований (J. Wang и соавт., 2021 [41]), включивших 751 пациента (297 в группе РАЭ) продемонстрировал схожую с лапароскопией эффективность (частота резекций R0, продолжительность пребывания в стационаре) и безопасность (частота конверсий, объем кровопотери и необходимость гемотрансфузии, осложнения и летальность) при большей продолжительности и стоимости вмешательств [41].

Робот-ассистированная панкреатодуоденальная резекция по данным систематического обзора и метаанализа 44 исследований (38 РКИ) S. Kamarajah и соавт. (2020) [42], «вероятно, имеет некоторые преимущества по сравнению с традиционной лапароскопической хирургией, хотя оба подхода, очевидно, обеспечивают равнозначные клинические результаты». Авторы отметили, что качество доказательств, как правило, ограничено когортными исследованиями, и указали на необходимость высококачественных РКИ, сравнивающих оба подхода [42].

В хирургии рака желудка J. Wang и соавт. (2024) [43] не отметили существенных различий между группами по продолжительности пребывания в стационаре, частоте развития общих осложнений, объема кровопотери или числа удаленных лимфатических узлов. В то же время показаны различия по частоте развития тяжелых осложнений — панкреатических свищей, несостоятельности анастомоза и внутрибрюшных абсцессов [43].

Относительно робот-ассистированной операции Ниссена у взрослых пациентов в мире к настоящему времени проведено 4 метаанализа, последний — W. Mirza и соавт. (2025) [44]. Авторы на основании 4 РКИ пришли к следующим выводам: «Робот-ассистированная и традиционная лапароскопическая фундопликация по Ниссену обеспечивают одинаковые клинические результаты без существенных различий по числу осложнений, качеству жизни и долгосрочной эффективности. В то время как роботические процедуры неизменно более длительны и существенно более дорогостоящи, они не сопровождаются очевидными клиническими преимуществами. Эти результаты ставят под сомнение целесообразность обязательного применения роботизированных платформ в антирефлюксной хирургии до тех пор, пока не будет оптимизирована экономическая эффективность» [44]. Вероятно, последнее утверждение, к которому приходят многие исследователи, могло бы быть нивелировано появлением на рынке медицинских устройств более доступной роботической платформы, однако до настоящего времени компания «Intuitive Surgical» является практически монополистом.

В работе над представленным систематическим обзором и метаанализом по результатам оригинальных отечественных исследований были определенные ограничения. Основными причинами существенной гетерогенности являются разнородность дизайнов и различные подходы к оценке интра- и послеоперационных параметров в первичных работах. Кроме того, необходимо отметить некоторые отсутствующие данные. В связи с указанным традиционный синтез информации с определением общего эффекта метаанализа был крайне затруднительным и мог привести к ложным заключениям. Это определило альтернативный подход к итоговому представлению полученных в ходе работы результатов.

Возможно, что для расширения доказательной базы по роботическим операциям у нас в стране необходимо рассмотреть вопрос создания единого всеобъемлющего регистра. Несомненно также, что целесообразно проведение отечественных проспективных высокодоказательных исследований.

В целом, как и в ранее опубликованной работе, основной вывод текущего анализа на основании обобщения 26 современных работ по абдоминальной хирургии не изменился: «робот-ассистированные технологии не ухудшают и не улучшают результаты лечения больных». До настоящего времени невозможно судить о действенности (идеальной эффективности) робот-ассистированных операций на первом уровне доказательности.

Заключение

На текущем этапе развития роботической хирургии в Российской Федерации различия между роботическими и традиционными видеоэндоскопическими вмешательствами в абдоминальной хирургии несущественны. С учетом низкого уровня доказательной базы необходимо продолжение дальнейших исследований более высокого методологического уровня.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.