Лапароскопический и робот-ассистированный доступы в хирургии брюшного отдела аорты

Развитие сердечно-сосудистой хирургии постепенно эволюционирует в сторону малоинвазивных процедур. Крупные клиники и ведущие специалисты уделяют все больше внимания лапароскопическим и роботическим методикам, применяемым в хирургии инфраренального отдела аорты. Несмотря на бурное развитие лапароскопии в общей хирургии, в сосудистой хирургии лапароскопия не получила широкого клинического распространения [1].

Появление специальных хирургических роботических систем стало следующим важным этапом сосудистой хирургии. В хирургической практике появилось множество различных роботизированных систем, но наиболее часто используется Da Vinci, выпускаемая в различных модификациях [2, 3].

Цель исследования: анализ доступной литературы и составление сравнительной характеристики лапароскопического и роботического доступов в лечении больных с различной патологией брюшного отдела аорты; оценка эффективности применения робот-ассистированного и лапароскопического доступов у пациентов с патологией брюшного отдела аорты.

В соответствии с целью исследования — оценкой и опыта применения роботической системы и лапароскопической методики в лечении больных с аневризмой брюшного отдела аорты (АБА) и аортоподвздошной окклюзионной болезнью (АПОБ) — представлялось целесообразным провести сравнение результатов клинического опыта робот-ассистированной операции и классической лапароскопической реконструкции. Целью данного сравнения стало определение преимуществ роботической ассистенции перед лапароскопической хирургией.

Внедрение робототехники нивелирует некоторые важные недостатки классической лапароскопической методики. Возможность стабильной и увеличенной 3D-визуализации, эргономика и гибкость инструментов EndoWrist, повышающая ловкость и точность движений, устранение тремора рук хирурга и возможность движения запястья робота в 7 плоскостях являются фундаментальными преимуществами роботизированной системы [4, 5]. Сложности в манипуляциях с лапароскопическими инструментами, приводящие к длительной реконструкции сосудистого анастомоза и более длительному пережатию аорты, устраняются применением роботических систем [5]. Кроме того, преимуществами робот-ассистированных процедур для пациента являются уменьшение боли и быстрое восстановление в послеоперационном периоде, снижение продолжительности пребывания в стационаре, а также меньший риск возникновения пери- и послеоперационных осложнений. Роботическая методика позволяет преодолеть длинную кривую обучения, связанную с традиционными лапароскопическими трудностями при формировании сосудистых анастомозов. Недостатками в применении роботической технологии, несомненно, будут высокая начальная стоимость роботизированной системы и дополнительная стоимость расходных материалов [6].

Систематических обзоров, анализирующих литературу в отдельности для каждого из методов, в которых в рамках одного исследования проводилось прямое сравнение RALS (robot-assistant laparoscopic surgery) и лапароскопической хирургии, не найдено. Наиболее свежим и актуальным обзором RALS остается обзор R. Rusch и соавт. [9], включивший публикаций в период с 2002 по 2016 г. (табл. 1). Его авторы приходят к выводу, что до сих пор роботизированные процедуры не представляют собой альтернативу общепринятым методам лечения [7]. В контексте сравнения лапароскопической и робот-ассистированной методик авторы не приводят четких данных, однако следует отметить, что в различных отчетах о клинических случаях, включенных в это исследование, описан роботизированный подход к синдрому компрессии чревного ствола (СКЧС). M. Podda и соавт. [8] показали сопоставимые данные о роботизированной и лапароскопической хирургии при СКЧС. Однако для нас являются ценными количественные показатели по средней продолжительности операции, средней продолжительности пережатия аорты и наложению сосудистого анастомоза, хорошо освещенные в данной публикации.

Таблица 1. Сравнительная характеристика ключевых исследований в области роботической хирургии инфраренального отдела аорты

Для анализа лапароскопических вмешательств было выбрано 2 систематических обзора, в одном из которых отдельно приводятся данные по лечению АБА, а в другом — по лечению как АБА, так и АПОБ, но большее внимание уделено последнему [9, 10].

M. Rouhani и соавт. [10] приводят данные по периоперационным результатам лапароскопического лечения АБА. В общей сложности было отобрано 1256 статей, из которых 10 были включены в исследование и подвержены анализу. В полностью лапароскопических случаях (n=302) средняя продолжительность операции варьировала от 175 до 462 мин, а средняя продолжительность пережатия аорты — от 25 до 112 мин; в 5—30% случаев потребовалась конверсия, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила от 5 до 10 дней; 30-дневная смертность составила от 0 до 6%. Всего было проведено 18 повторных вмешательств (6% от общего числа случаев; табл. 2).

Таблица 2. Характеристика исследований по оценке эффективности лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты с использованием лапароскопического доступа

I. Helgetveit и соавт. [9], анализируя 66 статей, подошедших под критерии включения авторов, для АПОБ приводят следующие данные: средняя продолжительность операции варьировала от 240 до 376 мин, а пережатия аорты — от 59 до 121 мин. Периоперационная кровопотеря составила от 497 до 1150 мл. От 5 до 27% процедур привели к переходу на открытую хирургию. Общая смертность в этой группе была низкой (1,7%) [9] (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика исследований по оценке эффективности лечения пациентов с АПОБ с применением лапароскопической хирургии

В избранных обзорах по таким показателям, как средняя продолжительность оперативного вмешательства, средняя продолжительность пережатия аорты, средняя кровопотеря и количество конверсий, становится ясно, что в отношении количественных показателей робот-ассистированные операции не обладают преимуществом перед классическим лапароскопическим вмешательством.

Однако в противовес данному тезису многие исследователи сообщают, что роботическая ассистенция улучшает и облегчает наложение сосудистого анастомоза и ускоряет этот процесс.

Например, по результатам исследования P. Stádler и соавт. [1] в 2010 г. когорты из 150 пациентов, которым была проведена операция как на основном стволе брюшной аорты, так и ее ветвях с применением хирургической телеманипуляции, авторы утверждают, что с практической точки зрения наибольшим преимуществом роботизированных процедур являются скорость и относительная простота построения сосудистого анастомоза.

В настоящую работу был включен 31 пациент — 30 (96,7%) мужчин и 1 (3,3%) женщина (средний возраст 64,7 года), в лечении был использован робот-ассистированный доступ (1-я группа) при операциях на брюшной аорте. У всех пациентов этой группы проводилось аортобедренное шунтирование (67,7% — линейное аортобедренное шунтирование, 32,3% — аортобедренное бифуркационное шунтирование). Пациенты находились на лечении в ФГБОУ ВО «Клиника БГМУ» Минздрава России в период с 2022 по 2023 г.

Другие 29 пациентов, среди которых — 20 (68,9%) мужчин и 9 (30,1%) женщин (средний возраст 60,3 года), в лечении которых был использован лапароскопический доступ (2-я группа; 62% — линейное аортобедренное шунтирование, 38% — аортобедренное бифуркационное шунтирование), находились на лечении в ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России в период с 2021 по 2024 г. (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика методов хирургического лечения пациентов с заболеваниями брюшной аорты и используемых доступов в исследуемых группах (n=60)

В качестве статистического метода для анализа мощности выборки и оценки достоверности использовался анализ четырехпольных таблиц сопряженности с независимыми выборками с использованием точного критерия Фишера с поправкой на критерий хи-квадрат Пирсона.

В ходе анализа двух малоинвазивных доступов статистически значимые различия не были выявлены, однако собственный опыт работы показал ряд отличий. В интра- и послеоперационном периодах группы исследуемых пациентов оценивали по объему интраоперационной кровопотери, средней длительности операции, количеству и характеристикам осложнений (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения пациентов в исследуемых группах (n=60)

Показатели средней интраоперационной кровопотери 1-й группе оказались выше, чем во 2-й (475,8 и 100 мл соответственно). Средняя продолжительность операций в группах с применением робот-ассистированного доступа оказалась достоверно меньше (143,2 мин), чем в группе с применением лапароскопического доступа (435 мин). Характер осложнений в раннем послеоперационном периоде существенно не различался между группами.

Исходя из проанализированной литературы и собственного опыта лечения пациентов с использованием роботического и лапароскопического доступов, нами составлена табл. 6. В результате проведенного анализа отмечено, что условия визуализации операционного поля различаются в зависимости от выбранного доступа: в случае использования лапароскопического доступа — это 2D-визуализация, в случае роботического — 3D. Это предоставляет хирургу возможность выбора наиболее удобного для него варианта. Число степеней свободы механической системы определяется числом вращательных и поступательных движений объекта относительно его положения внутри пациента. Так, при использовании лапароскопического доступа было 4 степени свободы движения, при роботическом — 7. Наибольшая продолжительность пребывания пациентов в стационаре наблюдалась у пациентов с лапароскопическим доступом — 42 дня, что в 6 раз больше, чем при применении роботического доступа.

Таблица 6. Сравнительная характеристика роботического и лапараскопичекого доступов

В обсуждении подчеркивается необходимость дальнейших исследований в области разработки новых инновационных подходов в эффективности выполнения хирургических процедур, обучения хирургов основам миниинвазивной хирургии.

Во многих хирургических специальностях уже более четырех десятилетий лапароскопические методики внедрены в большом объеме, но в сосудистой хирургии ситуация иная. Были опубликованы ряд обзорных статей, демонстрирующих осуществимость полностью лапароскопических реконструктивных операций на брюшном отделе аорты, в которых отмечается сложность процедуры, особенно лапароскопического наложения сосудистого анастомоза, что продолжает ограничивать распространение таких процедур.

Роботизированные технологии предложили инструмент, помогающий решить проблему лапароскопического формирования анастомоза, но объективные преимущества RALS в сосудистой хирургии должны быть доказаны результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований. В настоящее время исследовательская группа P. Stádler и соавт. [1] является единственной, сообщившей о значительном числе случаев применения RALS в хирургии инфраренального и аортоподвздошного отдела аорты [1, 5, 11]. Однако можно констатировать, что фундаментальные преимущества роботических систем, такие как возможность стабильной и увеличенной 3D-визуализации и гибкость инструментов EndoWrist, повышающая ловкость и точность движений, устранение тремора рук хирурга и возможность движения запястья в 7 плоскостях, по всей видимости, упрощают и делают возможным более широкое распространение малоинвазивной методики как варианта реконструктивной операции среди рядовых сосудистых хирургов. Затрагивая вопрос продолжительности обучения хирурга работе на роботических системах в сосудистой хирургии, ряд исследований приводит данные о стремительной подготовке к проведению различных процедур с использованием роботической системы [12, 13].

В условиях современной практики, когда эндоваскулярные вмешательства на брюшном отделе аорты выходят на лидирующие позиции среди всех методов малоинвазивной хирургии брюшного отдела аорты и становятся стандартом оказания помощи пациенту, роль роботизированной сосудистой хирургии также необходимо оценить с учетом их развития. До сих пор роботизированные процедуры не представляют собой альтернативу общепринятым методикам [7].В то же время открытая сосудистая хирургия аортоподвздошной области является проверенным и надежным хирургическим стандартом при АПОБ. При АБА вторичные разрывы аорты после открытой реконструкции крайне редки. Наоборот, разрывы после EVAR (Endovascular aneurysm repair) описаны во многих докладах и сопряжены с высоким риском летального исхода [14].

Там, где это возможно, эндоваскулярный метод, несомненно, остается приоритетным при лечении пациентов с АПОБ и АБА. Однако при наличии противопоказаний RALS может стать альтернативой открытой процедуре. Уменьшение боли и более быстрое восстановление в послеоперационном периоде, меньшая продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, а также меньший риск развития инфекции и послеоперационной грыжи являются несомненными преимуществами робот-ассистированного вмешательства по сравнению с открытой хирургией.

Существенное значение имеет также экономический аспект. Хотя в нашем исследовании не проводился анализ затрат на роботические операции, можно предположить, что они будут гораздо выше по сравнению с затратами на эндоваскулярные, лапароскопические или открытые вмешательства, что также следует учитывать, прежде чем применять RALS в лечебном учреждении.

Робот-ассистированный доступ является эффективным в плане сокращения длительности операции. Применение лапароскопического доступа оказалось эффективнее в плане снижения интраоперационной кровопотери. Таким образом, как лапароскопический, так и робот-ассистированный доступы применимы в хирургии инфраренального отдела аорты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Комаров Р.Н.

Сбор и обработка материала — Мурылев Д.В.

Написание текста — Третьяков Е.Г.

Редактирование — Голубов Е.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Komarov R.N.

Data collection and processing — Murylev D.V.

Text writing — Tretyakov E.G.

Editing — Golubov E.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.