Введение

В 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о новой, неизвестной ранее болезни, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 и получившей название COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19), или новая коронавирусная инфекция [1, 2]. Полученные клинические и патологоанатомические данные свидетельствовали, что поражение легких возникает в результате прогрессирующей легочной инфекции и аутоиммунной реакции, которые развиваются от нескольких дней до недель. Смерть при COVID-19 наступает в результате дыхательной и/или полиорганной недостаточности, артериальных и венозных тромбозов, возникающих в результате многочисленных патологических механизмов, включая генетическую предрасположенность к тяжелой воспалительной реакции и тромботические изменения микроциркуляции [3—6].

Одновременно в самом начале пандемии отмечен важный вклад вторичной бактериальной инфекции и показана высокая частота вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) у тяжелых пациентов с COVID-19, которые нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это позволяло предположить, что высокий уровень смертности, связанный с первичной инфекцией SARS-CoV-2, обусловлен в значительной степени не разрешающимися эпизодами ВАП, а не только первичным поражением легких, ассоциированным с вирусом SARS-CoV-2 [7—11]. По мнению C.A. Gao и соавт., важность ВАП как фактора смертности у пациентов с COVID-19 в начале пандемии недооценивалась, вероятно, потому что бронхоскопические анализы проводились редко, а клинические критерии и биологические маркеры не позволяли отличить прогрессирующее поражение легких, связанное с COVID-19, от вторичной бактериальной пневмонии [12]. Впоследствии в российских публикациях и временных методических рекомендациях по ведению пациентов с COVID-19 указывалось на необходимость применения лабораторных биомаркеров воспаления и клинических данных, позволяющих с высокой долей вероятности говорить о присоединении бактериальной инфекции. В их числе повышение уровня прокальцитонина более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты и типирование в данном образце «причинного» микроорганизма [13, 14]. Тем не менее в клинической практике продолжалось использование терминов «COVID-19 ассоциированная пневмония или вирусная пневмония», что, очевидно, сыграло неблагоприятную роль в широком использовании антибиотиков в лечении вирусной инфекции [13], распространении антибиотикорезистентности, нежелательных явлений антибиотикотерапии, которые в случае пожилых пациентов могли быть критическими и внесли свой вклад в избыточную смертность во время пандемии.

Рост смертности, зарегистрированный почти во всех странах, обусловлен не только сложностями диагностики и лечения пациентов с COVID-19, но и перегрузкой систем здравоохранения, задержкой неотложной и плановой медицинской помощи при других заболеваниях, «блокированием» программ профилактики и скрининга; повышенной уязвимостью населения в результате экономических проблем и недофинансирования социальной помощи [15—18].

Пандемия COVID-19 обострила существовавшие и ранее проблемы выбора первоначальной причины смерти (ППС) и кодирования причин смерти в соответствии с правилами Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) на фоне увеличения случаев смерти, сопряженных с мультиморбидной патологией [19]. ВОЗ разработала и распространила правила заполнения медицинских свидетельств о смерти (МСС) и кодирования случаев смерти от и при COVID-19 [20, 21], но трудности с определением ППС и механизмов смерти при выявлении признаков COVID-19 сохранялись. Несмотря на существующие проблемы с оценкой смертности от COVID-19 и определением ППС при инфицировании SARS-CoV-2, МСС на настоящее время являются единственной официально зарегистрированной информацией обо всех случаях смерти.

Цель исследования — проанализировать особенности применения кодов групп новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и пневмонии в медицинских свидетельствах о смерти (МСС) с учетом демографических характеристик и места смерти в период пандемии (2020—2022 гг.).

Материал и методы

Обезличенные персонифицированные данные из МСС умерших в возрасте 18 лет и старше (коды и наименования заболеваний/состояний, указанных в части I и II МСС; возраст, пол, место смерти) получены из электронной базы данных Главного управления записи актов гражданского состояния (ЗАГС, система ЕГР ЗАГС) Московской области. Предоставленные по запросу данные не содержали информацию о проведении или отсутствии патологоанатомического исследования. Схема сбора данных для исследования представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема получения данных для исследования.

МСС — медицинское свидетельство о смерти; ППС — первоначальная причина смерти.

Определены показатели смертности мужчин и женщин старше 18 лет от COVID-19 (U07.01-07.02) в сочетании с пневмонией (коды J12-J18), их вклад (в %) в смертность от всех причин. Изучена этиология пневмоний на основании четырехзначных кодов МКБ с последующей их группировкой. Проведен многофакторный анализ с помощью метода логистической регрессии для оценки взаимосвязи пола, возраста, места смерти, года смерти с указанием в МСС кода U07.02 (COVID-19, вирус не идентифицирован — наличие U07.01 или U07.02 — зависимая переменная); а также многофакторный анализ с помощью метода логистической регрессии для оценки взаимосвязи пола, возраста, места смерти, года смерти, отметки об идентификации вируса с указанием в МСС кода вирусных или «других» пневмоний (зависимая переменная; наличие кода из группы J12 есть или нет). Сравнение групп по номинальным показателям осуществлялось с помощью критерия хи-квадрат. Сравнение средних количественных величин в двух группах проведено с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни, в трех группах с помощью дисперсионного анализа и коррекцией по методу Бонферрони при парных сравнениях. Расчеты и графический анализ данных выполнены на базе пакетов прикладных программ SPSS26.0 и Microsoft Excel.

Результаты

В табл. 1 представлены показатели смертности взрослого населения в Московской области, число и доля смертей от общего числа смертей от COVID-19 (коды U07.01-07.02), указанного в МСС в качестве ППС, в сочетании с пневмонией (коды J12-18), указанной в любом месте МСС (кроме ППС). Показатели смертности и доля смертей данной группы были наиболее высокими в 2021 г. (различия статистически значимы по сравнению с 2020 и 2022 гг., p<0,0001).

Таблица 1. Показатели смертности взрослого населения Московской области, число и доля смертей от COVID-19, указанного в медицинском свидетельстве о смерти в качестве первоначальной причины смерти в сочетании с пневмонией, указанной в любом месте медицинского свидетельства о смерти (кроме первоначальной причины смерти)

На рис. 2 представлены показатели смертности мужчин и женщин от сочетания COVID-19 с пневмонией: в 2020 г. смертность от данных причин была выше среди мужчин, в 2021 г. — среди женщин, а в 2022 г. показатели смертности стали почти равными. Средний возраст мужчин и женщин, умерших от сочетания COVID-19 с пневмонией, составил в 2020 г. 68,39±13,0 и 72,9±12,3 (p<0,0001), в 2021 г. — 68,8±13,3 и 73,9±12,9 (p<0,0001), в 2022 г. — 70,9±13,8 и 75,9±12,2 (p<0,0001). Таким образом, на протяжении трех лет наблюдения средний возраст умерших женщин был выше среднего возраста умерших мужчин с тенденцией к увеличению среднего возраста (в 2022 г. средний возраст умерших как мужчин, так и женщин был выше, чем в 2020 и 2021 г.; p<0,0001).

Рис. 2. Показатели смертности взрослого населения (мужчин и женщин) Московской области от COVID-19, указанного в МСС в качестве ППС, в сочетании с пневмонией, указанной в любом месте МСС (кроме ППС).

ППС — первоначальная причина смерти; МСС — медицинское свидетельство о смерти.

В табл. 2 представлена частота применения кодов U07.01 (COVID-19, вирус идентифицирован) и 07.02 (COVID-19, вирус не идентифицирован) при указании в МСС COVID-19 в качестве ППС. В динамике отмечается статистически значимое (p<0,0001) увеличение доли кодов U07.01 (COVID-19, вирус идентифицирован).

Таблица 2. Распределение в медицинских свидетельствах о смерти кодов U07.01 (COVID-19, вирус идентифицирован) и 07.02 (COVID-19, вирус не идентифицирован)

Такая тенденция отмечена в случае смерти пациентов в стационаре, но не дома или в другом месте, в подавляющем числе случаев смерти дома или в другом месте в МСС использован код 07.02 (COVID-19, вирус не идентифицирован).

В табл. 3 представлено распределение числа умерших по годам в зависимости от места смерти и применения кодов U07.01 (COVID-19, вирус идентифицирован) и 07.02 (COVID-19, вирус не идентифицирован). Доля смертей вне стационара составила 2,8% в 2020 г., 1,9% в 2021 г. и 2,8% в 2022 г.

Таблица 3. Распределение умерших по годам в зависимости от места смерти и применения кодов U07.01 (COVID-19, вирус идентифицирован) и 07.02 (COVID-19, вирус не идентифицирован)

В табл. 4 представлены результаты многофакторного анализа взаимосвязи отдельных показателей с указанием в МСС кода U07.02 (COVID-19, вирус не идентифицирован). Наиболее значимо увеличивал вероятность использования данного кода в МСС фактор смерть вне стационара (дома и в другом месте). Менее выраженным, но статистически значимым фактором был мужской пол. Возраст смерти был связан с использованием кода U07.02 нелинейным образом: по сравнению с лицами старше 80 лет данный код чаще использовался у лиц моложе 50 лет и реже в возрастных группах 61—70 лет и 71—80 лет.

Таблица 4. Взаимосвязи отдельных показателей с указанием в медицинском свидетельстве о смерти кода U07.02 (COVID-19, вирус не идентифицирован)

Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Почти в 100% случаев код пневмонии (группа кодов J 12-18) указан в части 1 МСС (в 2022 г. только в двух МСС коды группы пневмоний были указаны в части 2 МСС, в 2021 г. — 27 и в 2022 г. — 15). Распределение частоты пневмоний по группам в зависимости от кодов МКБ-10 представлено в табл. 5. На протяжении трех лет в МСС преобладают коды вирусных пневмоний (J12, а именно J12.8 Другая вирусная пневмония и J12.9 Вирусная пневмония неуточненная), максимальная их доля в 2022 г. — почти 80%. Остальную часть случаев составили пневмонии без указания вида возбудителя (группа J18 Пневмонии без уточнения возбудителя, J15.8 Другие бактериальные пневмонии; J15.9 Бактериальные пневмонии, J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями). Менее 0,1% представлено «определенными» формами пневмоний. Например, всего за 3 года зарегистрировано 3 случая пневмонии, вызванных Klebsiella pneumoniae (J15.0), 1 случай — Streptococcus pneumoniae (J13.0), все остальные случаи относились к группе кодов, которые свидетельствуют о неуточненной, вероятно, бактериальной этиологии. Только в 11 МСС указано по два кода пневмонии: в 9 в качестве причины предшествующей смерти коды J12.8, а в качестве непосредственной причины смерти коды J18.0 и в двух МСС в части 1 в качестве причины, предшествующей смерти, коды J12.8, а в качестве непосредственной причины смерти — коды J18.0.

Таблица 5. Распределение частоты пневмоний по группам кодов МКБ-10 в 2020—2022 гг.

Примечание. МСС — медицинское свидетельство о смерти.

Между частотой указания в МСС вирусных пневмоний и COVID-19 с идентифицированным (U07.01) вирусом выявлена статистически значимая (p<0,0001), но очень слабая корреляционная связь (0,12). Частота регистрации вирусных пневмоний в МСС умерших от COVID-19 с идентифицированным вирусом (U07.01) составила 79,6%, а в МСС умерших от COVID-19 с неидентифицированным вирусом (U07.02) — 69,4%. На рис. 3 представлена частота регистрации вирусных пневмоний в МСС умерших от COVID-19 с идентифицированным и неидентифицированным вирусом.

Рис. 3. Частота регистрации в МСС вирусных пневмоний (J12) в случаях смерти от COVID-19 с идентифицированным (U07.01) и не идентифицированным вирусом (U07.02) в 2020—2022 гг.

ППС — первоначальная причина смерти; МСС — медицинское свидетельство о смерти.

С учетом других факторов (возраст, пол, место смерти) наиболее значимыми факторами, связанными с указанием в МСС кодов группы J12, были код U07.01 и место смерти вне стационара. Частота указания кода J12 в МСС пациентов, умерших в стационаре, составила (за все 3 года) 74,9%, а умерших вне стационара — 98,7%. Результаты многофакторного анализа представлены в табл. 6.

Таблица 6. Взаимосвязи отдельных показателей с указанием в медицинском свидетельстве о смерти вирусной пневмонии (коды группы J12.0-9)

Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Таким образом, указание в МСС кодов группы COVID-19 и кодов вирусных пневмоний взаимосвязаны между собой, годом и местом смерти.

Обсуждение

Проведенное исследование продемонстрировало, что в Московской области показатели смертности от сочетания COVID-19 с пневмониями были наиболее высокими в 2021 г., несмотря на тот факт, что в начале пандемии не было методов лечения, эффективность которых была бы доказана в рандомизированных клинических исследованиях или регистрах. Во всех странах использовались эмпирические методы терапии, «методы проб и ошибок», еще не были разработаны вакцины. Возможно, это обусловлено тем, что первые случаи COVID-19 зарегистрированы в России только в марте 2020 г. До внедрения методических рекомендаций по заполнению МСС для указания ППС использовались другие коды (возможно из класса I Инфекционные болезни) и в последующем эти случаи (и не только в России), но и в других странах не перекодировались. Таким образом, вероятно, в 2020 г. не были учтены все случаи смерти от COVID-19, и наиболее наглядно масштаб последствий COVID-19 проявился в 2021 г.

В 2022 г. в результате мутации вируса, применения более эффективных методов лечения, вакцинации, формирования популяционного иммунитета в России и в других странах мира смертность от COVID-19 значительно сократилась.

В подавляющем большинстве случаев при указании в качестве ППС COVID-19 в МСС имелась запись (код) о наличии у пациента пневмонии. Только в 0,8% МСС умерших от COVID-19 не была указана пневмония. Аналогичные результаты получены в других исследованиях, например, в США и Бразилии [22, 23]. В Германии, по данным C. Edler и соавт., основной причиной смерти пациентов с COVID-19 в 2020 г. была пневмония с сепсисом или без него [24]. Вполне вероятно, что во всех странах в 2020 г. в клинической практике продолжалось использование терминов «COVID-19 ассоциированная пневмония или вирусная пневмония». В то же время при патологоанатомических исследованиях были выявлены и описаны специфические изменения, характерные для диффузного альвеолярного повреждения, отличного от изменений, обусловленных известными видами пневмонии [13, 14]. В основе COVID-19 лежит инфицирование вирусом SARS-CoV-2 с последующим поражением (в части случаев) альвеолоцитов II типа, эндотелиальных клеток, клеток иммунной системы. В результате в разные временные промежутки времени от дебюта инфекции разворачивается вирусное, цитокиновое, микрососудистое повреждение, протекающее с нарушением газообменной функции легких. Его клинико-морфологическая характеристика существенно отличается от пневмонических изменений в традиционном понимании этого патологического процесса. Однако эти клинические и патологоанатомические описания не получили названия и определенного кода в МКБ-10. Поэтому продолжалось использование имеющихся до пандемии кодов пневмоний.

В нашем исследовании в МСС пациентов, умерших в стационаре, частота указания кода J12 (группа кодов вирусных пневмоний) составила (за все 3 года) 74,9%, а в МСС умерших вне стационара — 98,7%, что, возможно, указывает на превалирующее вирусное или вирус-ассоциированное поражение легких у пациентов, умерших вне стационара, без применения ИВЛ. Однако в МСС подавляющего большинства тех, кто умер вне стационара, в качестве ППС использован код U07.02 (COVID-19, вирус не идентифицирован). Таким образом, высока вероятность того, что применение такой комбинации кодов отражало стандартные формулировки описания и кодирования COVID-19 в изучаемый период, а не этиологию пневмонии. Учитывая данные о частом развитии ВАП у пациентов, длительное время находящихся на ИВЛ, можно было предположить наличие смешанной этиологии пневмоний у лиц, умерших в стационаре. Теоретически, в таких случаях могло быть указано 2 разных четырехзначных кода из группы пневмоний, но в нашем исследовании такие случаи были зарегистрированы только в 0,03%. Однако данные обсервационных клинических исследований свидетельствуют о том, что коинфекция встречается гораздо чаще [25, 26]. В клинических рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов России отмечается, что смешанная или коинфекция выявляется у 10—30% пациентов с пневмониями и эта флора может быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей либо их сочетанием с респираторными вирусами [27]. Конечно, в разных исследованиях частота вторичных бактериальных коинфекций варьирует и зависит во многом от дизайна исследования, применяемых методик оценки, сроков проведения исследования [28—30]. Например, в начале и «разгаре» пандемии пациенты с COVID-19 имели более высокую частоту ассоциированных с ИВЛ пневмоний, более длительные сроки пребывания в отделении интенсивной терапии и, соответственно, зарегистрирована более высокая летальность. В процессе мутации вируса и большей распространенности штамма Omicron смертей, связанных с пневмонией, обусловленных SARS-CoV-2, по данным M.M. Hammer и соавт. стало на 30% меньше [31]. В связи с этим следует остановиться на проблеме учета смешанной этиологии пневмоний на основе кодов МКБ-10, указанных в МСС. Несмотря на клинические и патологоанатомические уточнения течения COVID-19, ВОЗ так и не внесла соответствующие изменения в МКБ-10 и методические рекомендации по заполнению МСС и применению кодов МКБ-10 в случае смерти при и от COVID-19. Поэтому врачи не имели возможности отражать эти клинические особенности в МСС. В настоящее время для описания сформировавшихся патологических состояний, приводящих к смерти пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, имеющихся кодов МКБ-10 недостаточно. Так, даже при идентификации в клинических условиях вирусно-бактериальной или смешанной бактериальной флоры в МКБ-10 не указаны все виды микрофлоры и не описаны правила такого учета. Вероятно, это одна из существенных причин того, почему в данном исследовании такая низкая доля смертей от пневмоний с уточненной этиологией.

Заключение

В 2021 г. по сравнению с 2020 и 2022 г. регистрировались более высокие показатели смертности от сочетания COVID-19 с пневмонией. У мужчин смертность была выше, чем у женщин только в 2020 г., все 3 года средний возраст умерших женщин был выше среднего возраста умерших мужчин. Подавляющее большинство пациентов (почти 97%) с таким сочетанием умирали в стационаре. В 2020 г. COVID-19, вирус при котором идентифицирован (код U07.01), регистрировался только в трети случаев, все 3 года код U07.02 (COVID-19 с неидентифицированным вирусом) использовался в подавляющем большинстве случаев смерти вне стационара. Наиболее частой к фатальному течению COVID-19 приводило прогрессирующее вирус-ассоциированное поражение легких, тогда как случаи бактериальной пневмонии (группы J18, J15.8-9, J16.8-9) регистрировались значительно реже. Более частая регистрация бактериальных пневмоний в стационаре, вероятно, свидетельствует, о том, что пациенты стационара чаще нуждались в искусственной вентиляции легких, и у них развивалась вентилятор-ассоциированная пневмония. Однако, учитывая несовершенство системы кодирования, на основе медицинских свидетельств о смерти невозможно оценить этиологию пневмоний и вирус-ассоциированного поражения легких при COVID-19 как причины смерти.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Самородская И.В., Какорина Е.П.

Сбор и обработка материала — Какорина Е.П., Самородская И.В.

Статистический анализ данных — Самородская И.В.

Написание текста — Самородская И.В., Зайцев А.А., Ерофеева С.Б.

Редактирование — Какорина Е.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.