Рак легкого является одним из самых частых злокачественных новообразований, регистрируемых у лиц обоих полов. Один из основных методов лечения локализованного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) хирургический. В частности, при клинической стадии 0–IIIA опухолевый процесс считается резектабельным, при стадии IIIB — условно резектабельным. В свою очередь, в зависимости от распространенности опухолевого поражения части пациентов рекомендуется проведение неоадъювантной системной терапии. Так, неоадъювантная химиотерапия (с иммунотерапией или без нее) показана пациентам с IIIA-стадией с N2 и резектабельной IIIB-стадией (T3N2), когда метастатическое поражение лимфатических узлов доказано с помощью морфологического исследования или позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией [1].

Выраженность морфологического ответа злокачественной опухоли на неоадъювантную терапию (НАТ) имеет не только прогностическое значение, но и определяет выбор последующих опций адъювантной лекарственной терапии. Показатели морфологического регресса используются как в практической онкологии, так и в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) препаратов, позволяя быстро оценить эффективность проведенной неоадъювантной терапии. Как показывает многолетняя практика, морфологический регресс является хорошо зарекомендовавшей себя суррогатной конечной точкой РКИ, демонстрируя устойчивую корреляцию с традиционными конечными точками (общая, безрецидивная, бессобытийная выживаемость) [2, 3]. В практической онкоморфологии для изучения эффективности проводимого лечения широкое распространение получили методы оценки лечебного патоморфоза рака молочной железы (шкала Residual Cancer Burden), карцином желудочно-кишечного тракта (шкалы Mandard, Becker, Ryan) и др. [4, 5]. На протяжении последних 25 лет неоднократно показано, что среди пациентов с НМРЛ, перенесших неоадъювантную химиотерапию, наилучшие показатели выживаемости были достигнуты в группах с долей остаточного рака не более 10% (выраженный морфологический регресс (ВМР), major pathological response (MPR)) и с полным отсутствием НМРЛ (полный морфологический регресс, complete pathological response (CPR)) [6—8]. В связи с этим в 10% порог остаточной карциномы был включен в протоколы оценки посттерапевтических изменений, предложенные College of American Pathologists, Royal College of Pathologists, а также другими профессиональными сообществами [9].

На сегодняшний день общеизвестным является тот факт, что наличие множественных субклонов внутри опухолевого узла определяет гетерогенную чувствительность различных злокачественных опухолей (в том числе НМРЛ) к проводимой лекарственной терапии. Последнее в значительной степени определяет вариабельную выраженность посттерапевтических изменений на разных участках опухолевого узла. В свою очередь различные методики вырезки операционного материала и его микроскопического анализа могут значимо влиять на финальный показатель доли остаточной карциномы. Несмотря на то что история оценки лечебного патоморфоза НМРЛ началась еще в конце XX века и насчитывает немалое количестве методик [8], лишь в 2020 г. экспертами Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC) впервые были предложены мультидисциплинарные рекомендации по морфологической оценке изменений в НМРЛ после неоадъювантной терапии, обобщившие опыт предыдущих исследований и направленные на унификацию подхода к гистологическому исследованию эффективности проводимого лечения [10]. Учитывая что Рекомендации IASLC в первую очередь были созданы для оценки операционного материала в рамках РКИ, мы остановимся на тех аспектах данной методики, которые имеют непосредственное значение для практической онкологии.

В настоящей работе представляем основные положения Рекомендаций IASLC с учетом собственного опыта оценки посттерапевтических изменений в НМРЛ. Учитывая, что Рекомендации IASLC оставляют без ответа ряд вопросов при оценке посттерапевтических изменений, мы также считаем необходимым заполнить эти пробелы, ориентируясь на опыт наших лабораторий и других исследователей.

Макроскопическое исследование операционного материала НМРЛ после НАТ

Время фиксации макропрепарата в 10% растворе нейтрального забуференного формалина перед вырезкой может занимать 6—48 ч и его определяет врач, проводящий исследование [11]. Несмотря на то что общие размеры опухолевого узла после фиксации могут незначительно уменьшаться, доля остаточной жизнеспособной опухоли будет оставаться неизменной [10]. Принимая во внимание склонность легочной ткани к коллабированию, возможное наличие полостей распада, а также во избежание появления артефактов, мы рекомендуем проводить фиксацию макропрепарата в течение одной ночи. Фиксация макропрепаратов лоб-, билоб- и пневмонэктомии включает обязательное наполнение макропрепарата с помощью шприца раствором формалина через просвет доступных бронхов с последующим погружением в емкость с формалином [9].

В исследовании препарата лоб-, пневмонэктомии можно выделить несколько важных этапов [10]:

— Определение местоположения ложа опухоли. Определить расположение ложа остаточной опухоли можно с помощью пальпаторной оценки макропрепарата по участку втяжения плевры и опираясь на результаты предоперационных лучевых исследований или хирургическую маркировку (лигатура). Корреляция с данными лучевых исследований может быть особенно важна в случае выраженного регресса небольшой опухоли центральной локализации.

— Проведение разрезов опухолевого ложа параллельно его двум наибольшим размерам. На этом этапе проводятся измерение 3 размеров ложа опухоли, выявление его связи со смежными структурами для урTNM-стадирования (инвазия висцеральной плевры, грудной стенки и др.), оценка расстояния до ближайших краев резекции (края резекции по бронху, сосудам, паренхиме, тканям грудной стенки).

— Оценка доли очагов некроза и полостей распада в ложе опухоли. В случае обнаружения при вырезке ложа опухоли очагов некроза, полостей распада и/или кист с кровью следует визуально оценить и указать в описании их доли (в %) относительно объема узла НМРЛ. При окончательном расчете доли некроза необходимо сопоставить данные макро- и микроскопического исследований.

— Картирование ложа опухоли. Картирование репрезентативной пластины (пластин) ложа НМРЛ необходимо для коррекции микроскопической оценки наибольшего размера остаточной инвазивной опухоли (параметр урТ), очаг которой может быть расположен в разных кусочках ложа после вырезки. Картирование выполняется любым предпочтительным для врача способом (фотография, рисунок, описание в протоколе). Все фрагменты картированной пластины с ложем опухоли должны быть взяты на гистологическое исследование (рис. 1).

Рис. 1. Картирование опухоли.

Макроскопическая граница опухолевого узла нечеткая, в центральной части узла отмечается зона распада. Для более точного измерения наибольшего размера узла (стадия T), а также для наиболее точной оценки доли некроза проводится картирование центрального среза узла по двум наибольшим размерам.

— Вырезка ложа опухоли. Опухоль размером до 3 см должна быть взята на исследование полностью. При размере более 3 см опухоль разрезают на параллельные пластины с шагом в 3—5 мм, после чего на исследование берут одну репрезентативную пластину, соответствующую наибольшей площади ложа опухоли. В случае выявления в разных пластинах ложа опухоли участков выраженной неоднородности объема некроза (кист) необходимо взять дополнительную пластину (пластины) для нивелирования этих расхождений. В связи с тем что очаги фиброза и параканкрозной пневмонии макроскопически могут быть неотличимы от ложа опухоли, рекомендуется вырезать ложе опухоли вместе с окружающей паренхимой на расстоянии не менее 1 см от видимой границы опухоли. Ориентируясь на личный опыт при исследовании крупных очагов опухоли с массивной кавитацией, считаем целесообразным брать на исследование не менее 50% объема узла первичной опухоли. Сходное мнение имеют A. Saqi и соавт. [3], если размеры ложа НМРЛ превышают 3 см. Подобная точка зрения и у A. Weissferdt и соавт. [12], показавших, что при сравнении с тотальной вырезкой крупного ложа НМРЛ 90% уровень точности оценки доли жизнеспособной опухоли может быть получен при исследовании не менее 21 фрагмента ложа опухоли. При очень больших размерах ложа опухоли допустимо ограничить вырезку одной репрезентативной пластиной.

— Иные изменения в ткани легкого. При необходимости на исследование могут быть взяты иные участки легочной ткани с патологическими изменениями (буллезная эмфизема, рубцы, узелки и др.).

— Вырезка лимфатических узлов. Лимфатические узлы, расположенные в корне доли/легкого и присланные отдельно, следует разрезать по длине и полностью отправить на исследование. Из лимфатического узла с массивным метастазом достаточно взять один репрезентативный срез. В случае врастания опухоли в лимфатические узлы корня доли легкого не следует пытаться их выделить, в подобном случае необходимо проводить вырезку первичной опухоли со спаянными лимфатическими узлами единым блоком.

Микроскопическое исследование операционного материала НМРЛ после НАТ

Микроскопическое описание морфологического регресса в ткани легкого представлено следующим образом [10]:

1. Подсчет доли жизнеспособной опухоли, стромы и очагов некроза в ложе первичной опухоли. Ложе первичной опухоли в каждом фрагменте представлено тремя компонентами (жизнеспособные клетки опухоли + очаги некроза + строма), суммарно составляющими 100% площади ложа (рис. 2). Долевое соотношение каждого из трех компонентов подлежит микроскопической оценке (рис. 3).

Рис. 2. Три компонента опухолевого ложа.

а — ложе первичной опухоли представлено тремя компонентами: жизнеспособными клетками, очагами некроза, стромой. Окраска гематоксилином и эозином, ×100 ; б — схематичное изображение компонентов ложа: зеленый цвет — жизнеспособная опухоль, красный цвет — некроз, желтый цвет — строма.

Рис.3. Примеры микроскопической оценки соотношения трех компонентов опухолевого ложа.

Желтый контур — ложе опухоли, красный — инвазивная опухоль, зеленый — некроз: а — доля инвазивной опухоли — 60%, строма — 40%, некроз 0%; б — доля инвазивной опухоли — 45%, строма — 55%, некроз 0%; в — доля инвазивной опухоли — 10%, строма — 25%, некроз 65%; г — доля инвазивной опухоли — 0%, строма — 15%, некроз 85%.

Ввиду того что из всех трех компонентов лишь доля остаточного инвазивного рака коррелирует с показателями выживаемости, именно она подлежит отражению в гистологическом заключении. При этом сохранные опухолевые клетки прединвазивного компонента НМРЛ (in situ) в расчете доли жизнеспособных клеток не учитывают. Доля остаточной опухоли в каждом фрагменте оценивается с шагом в 10%, при достижении 10% порога (ВМР) процент должен быть указан максимально точно. Оценка объема остаточной опухоли (в %) основана на вычислении среднего арифметического значения, полученного при просмотре всех кусочков ткани, содержащих ложе опухоли. В понятие «строма ложа опухоли» входят участки гиалинизированной соединительной ткани, рубцовая ткань, миксоидный коллагеновый матрикс, лимфоплазмоцитарные, гистиоцитарные и полиморфно-клеточные инфильтраты, скопления ксантомных клеток и кристаллов холестерина. В аденокарциномах с обильным слизеобразованием рекомендуется скопления слизи с опухолевыми клетками относить к жизнеспособной опухоли, тогда как озёра слизи без опухолевых клеток — к строме.

В ряде случаев из-за выраженных реактивных изменений точно определить границы опухолевого ложа трудно. В таких случаях необходимо обращать внимание на то, что в реактивно измененной паренхиме легкого сохраняется типичное альвеолярное строение органа, тогда как в опухолевом ложе оно полностью отсутствует (рис. 4).

Рис. 4. Определение границы опухолевого ложа.

Опухолевое ложе с признаками выраженного морфологического регресса и фиброзом стромы (справа) отличается от реактивных изменений окружающей ткани легкого (слева), в которой прослеживается сохранная архитектура паренхимы. Желтый контур — граница опухолевого ложа. Окраска гематоксилином и эозином, ×20.

Необходимо отметить, что рекомендованное в 2020 г. экспертами IASLC вычисление среднего арифметического значения не учитывает заметные колебания в разных кусочках как площади опухолевого ложа, так и доли остаточного рака в нем. В связи с этим всегда сохраняется риск завышения или занижения доли остаточной опухоли, особенно если расчетный показатель близок к пороговому значению ВМР. Для устранения подобных колебаний доли остаточной опухоли взамен среднему арифметическому показателю было предложено рассчитывать среднее взвешенное значение доли остаточной карциномы (в %), учитывающее площадь (в мм²) опухолевого ложа в каждом исследуемом кусочке ткани [3]. S. Dacic и соавт. [13] был проведен сравнительный анализ точности среднего арифметического и среднего взвешенного расчета доли остаточной опухоли, в результате которого в большей части случаев не выявлено значимых различий полученных результатов. Однако авторы отметили, что при близком к 10% пороговому значению среднего арифметического рекомендуется применить расчет среднего взвешенного показателя для более точной оценки.

Принимая во внимание гистологическую гетерогенность НМРЛ, в настоящее время нет убедительных оснований для введения различных пороговых значений ВМР отдельно для аденокарциномы, плоскоклеточного рака, железисто-плоскоклеточного рака и т.д. [14—16].

2. Определение наибольшего размера остаточной инвазивной опухоли (урТ). В соответствии с требованиями TNM-классификации 8-й редакции при микроскопической оценке ложа первичной опухоли должен быть скорректирован ее максимальный размер, соответствующий параметру урТ (рис. 5).

Рис.5. Схема вырезки и оценки доли остаточной опухоли.

Фиброзная часть ложа опухоли — светло-серый; очаги некроза — желтый; жизнеспособная инвазивная опухоль — темно-серый; пунктирная линия — линия рассечения ложа на кусочки.

а — доля жизнеспособных клеток рака более 10% (отсутствие выраженного морфологического регресса); для оценки максимального размера остаточного рака (урТ) необходимо картирование, так как опухоль расположена в разных фрагментах; б — доля жизнеспособных клеток в ложе опухоли не более 10% (выраженный морфологический регресс); для оценки урТ необходимо картирование, поскольку опухоль расположена в разных фрагментах; в — ложе опухоли представлено только полями заместительного фиброза и очагами некроза (полный морфологический регресс).

3. Наличие жизнеспособной опухоли по линиям резекции.

4. Наличие сосудистой инвазии.

5. Наличие распространения карциномы по воздухоносным путям.

6. Морфологическая оценка регионарных метастазов. Оценка посттерапевтических изменений в регионарных лимфатических узлах выполняется аналогично первичному очагу: проводится расчет среднего арифметического значения (в %) жизнеспособной опухоли, некроза и стромы. В микроскопическом описании должны быть отражены следующие параметры: число исследованных лимфатических узлов (при наличии разных клинических маркировок отдельных групп лимфатических узлов — подсчет осуществляется раздельно в каждой), лимфатических узлов с жизнеспособными метастазами, лимфатических узлов с полным лечебным патоморфозом метастазов.

При этом клиническая значимость морфологического регресса регионарных метастазов недостаточно изучена, как и не принято единое пороговое значение MPR, которое в разных исследованиях варьировало от 8 до 70% [15, 17]. При этом авторы вышеупомянутых работ сошлись во мнении, что выраженный морфологический ответ в первичном очаге и в лимфатических узлах — самостоятельные факторы прогноза. В настоящее время взаимосвязь с прогнозом заболевания доказана только для выраженного или полного морфологического регресса первичной опухоли.

7. Морфологическое стадирование опухолевого процесса. Стадирование НМРЛ после НАТ по системе TNM выполняется аналогично таковому без неоадъювантного лечения. Для стадирования должны быть учтены только те участки ложа первичной опухоли и лимфатических узлов, которые содержат жизнеспособные клетки инвазивного рака. Так, отсутствие инвазивного НМРЛ при наличии карциномы in situ или полное отсутствие НМРЛ адекватно ypTis или ypT0 соответственно; тотальная гибель клеток опухоли в регионарных метастазах — конверсии N+ в N0. В части случаев стадирование бывает затруднено. Если остаточная карцинома представлена несколькими дискретными очагами, расположенными в едином опухолевом ложе, для расчета урТ может быть использован любой из приведенных способов: а) определяется показатель урТ, умноженный на наибольший размер опухолевого ложа на долю (в %) остаточной опухоли; б) устанавливается показатель урТ, при этом суммируются максимальные размеры всех очагов инвазивного рака; в) определяется показатель урТ с изменением расстояния между наиболее отделенными друг от друга очагами остаточного инвазивного рака. Необходимо отметить, что ни один из вышеперечисленных вариантов расчета не был валидирован [18].

Заключение

Несмотря на наличие подробных рекомендаций, все еще остаются вопросы, требующие более подробного изучения. Это особенно важно ввиду появления новых препаратов для НАТ и необходимости более быстрой оценки их эффективности. Детальная проработка уже существующих рекомендаций также позволит достичь наиболее стандартизированного подхода к морфологической диагностике операционного материала НМРЛ после НАТ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн работы — Петрова А.Д., Козлов Н.А.

Написание текста — Петрова А.Д., Козлов Н.А.

Редактирование — Рогожин Д.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.