Введение

Рефлюкс-эзофагит (РЭ) — одно из наиболее распространенных среди гастроэнтерологических заболеваний в экономически развитых странах, заболеваемость которым имеет тенденцию к росту. У 10—35% больных диагностируют тяжелый (эрозивно-язвенный) эзофагит, возникающий на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Неконтролируемый кислотный и билиопанкреатический рефлюкс нередко вызывает развитие осложнений, таких как кровотечение (6—18%), пептическая стриктура (4—23%), пищевод Барретта (8—32%), укорочение пищевода (8—42%) [1].

Длительный хронический воспалительный процесс вовлекает все более глубокие слои стенки пищевода и околопищеводные ткани (периэзофагит). Преобладание фиброза над обратимыми реакциями воспаления приводит к образованию рубца — пептической стриктуры пищевода. Возникающее при этом вторичное укорочение пищевода приводит к еще менее контролируемому гастроэзофагеальному рефлюксу (ГЭР) и формированию порочного круга, при котором воспаление в пищеводе способствует его укорочению, а короткий пищевод поддерживает рефлюкс [2].

Известным методом лечения пациентов с пептическими (рубцовыми) стриктурами пищевода является бужирование и баллонная дилатация. В то же время основной проблемой подобного лечения остается ранний рестеноз, частота которого нередко достигает 80% [3, 4]. По мере формирования пептическая стриктура становится в определенной степени антирефлюксным барьером, препятствуя забросу из желудка в пищевод [5]. Однако в дальнейшем проведенное бужирование или дилатация вновь создают анатомо-физиологические условия для возобновления ГЭР на фоне разрушенной жомно-клапанной функции кардии [6].

С целью устранения патологического ГЭР применяются различные способы фундопликации. За более чем столетнюю историю было предложено много разных методик антирефлюксных операций, выполняемых из разных доступов, каждая из которых имела преимущества и недостатки, но ни одна из них так и не стала золотым стандартом [7].

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 62 пациентов, находившихся в клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко в период с 2011 по 2021 г. У всех больных диагностирована короткая пептическая стриктура пищевода на фоне тяжелого РЭ и ГПОД. Анализируя анамнез развития заболевания, стоит отметить у всех пациентов начало заболевания с типичных симптомов ГЭР (изжога, отрыжка, боль за грудиной, горечь во рту), которые постепенно сменялись прогрессирующей дисфагией различной степени выраженности и к моменту госпитализации распределились следующим образом: I степень — 28, II степень — 19, III степень — 9. Длительность анамнеза РЭ у всех больных превышала 2 года (в среднем 4,7 года), 86% больных длительно лечились у гастроэнтерологов и терапевтов, остальные самостоятельно принимали антисекреторные и антацидные препараты бессистемно, и обратились за помощью лишь при появлении симптомов дисфагии (табл. 1).

Таблица 1. Основные характеристики больных, n=62

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа (%), если не указано другое. ИМТ — индекс массы тела; ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Алгоритм обследования включал на первом этапе полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью, эзофагогастродуоденоскопию — ЭГДС (в том числе в режимах ZOOM и NBI) с биопсией. Пациентам с субтотальными ГПОД выполняли мультиспиральную компьютерную томографию — МСКТ грудной и брюшной полости с контрастированием для топографо-анатомической оценки смещенной в заднее средостение части желудка, идентификации других органов и тканей брюшной полости, которые также могли переместиться в грыжевую полость, а также измерения площади и размеров ПОД.

У всех описываемых пациентов были короткие пептические стриктуры (менее 3 см в длину). По диаметру просвета пищевода в области стеноза пациенты распределились следующим образом: ≤5 мм — 16 (25,8%) больных, 5—10 мм — 24 (38,7%), 10—17 мм — 22 (35,4%). По протяженности стеноза: ≤10 мм — 29 (46,8%), 10—20 мм — 25 (40,3%), 20—30 мм — 8 (12,9%). У всех пациентов диагностированы различные ГПОД согласно классификации Б.В. Петровского: кардиальные — у 36 (58%), кардиофундальные — у 20 (32%), субтотальные — у 6 (10%). При эзофагоскопии у 23 (37%) пациентов выявлен катаральный эзофагит; эрозивный эзофагит диагностирован у 7 (11,3%), у 8 (12,9%) имелись визуальные признаки пищевода Барретта, подтвержденные позже морфологически и без признаков дисплазии.

В зависимости от протяженности стриктуры и длительности ее существования проводили бужирование (у 26 больных) или баллонную дилатацию (у 36 больных) под контролем рентгенотелевидения — РТВ (табл. 2). Собственный начальный опыт показал, что у пациентов с более длительным анамнезом дисфагии (дольше 6 мес), более протяженной стриктурой и выраженным желчным рефлюксом по данным pH-метрии (косвенно дуоденогастральный рефлюкс при эндоскопии) развивается более грубая рубцовая ткань, которая существенно ограничивает возможность и эффективность баллонной дилатации. В дальнейшем придерживались разработанного алгоритма: при стриктурах протяженностью менее 1,5 см с анамнезом дисфагии менее 6 мес начинали с баллонной дилатации (у 28 больных); у больных с анамнезом дольше 6 мес и при протяженности более 1,5 см лечение сразу проводили с помощью бужирования (n=17). В то же время баллонную дилатацию как наиболее щадящую для пациентов процедуру выполняли в качестве поддерживающих сеансов (12 пациентов) в том числе после первых успешных сеансов бужирования, когда стриктура становилась менее ригидной (табл. 3).

Таблица 2. Число сеансов бужирования и дилатации пептических стриктур пищевода в зависимости от протяженности, n=62

Таблица 3. Результаты хирургического лечения, n=62

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа (%), если не указано другое.

Бужирование проводили утром натощак под местной анестезией (лидокаин 10%), при необходимости использовали премедикацию седативными препаратами короткого действия (у 6 больных). Пациенты находились в положении лежа на боку. Под контролем рентгеноскопии проводили струну-проводник с мягким направителем за область стриктуры в желудок. Подбор диаметра первого бужа осуществляли, исходя из заключений ЭГДС и рентгенографии (от 12 до 60 Fr). По струне плавно вводили смазанный вазелиновым маслом буж, не прилагая при этом чрезмерных усилий. Затем буж извлекали с оставлением струны и вводили буж следующего размера. Хорошо известный метод заключается в постепенном увеличении размеров бужа в процессе проведения курса лечения. Однако опыт показывает, что за один сеанс целесообразно использовать не более 3 бужей во избежание перфорации пищевода ввиду избыточного надрыва слизистой оболочки. Исходя из накопленного опыта, также считаем целесообразным проводить бужирование сначала через день, а после с каждым следующим успешным сеансом увеличивать промежуток до 2—4 дней. Как правило, курс занимал не менее 2 нед. Если при проведении очередного бужа возникало значительное сопротивление, процедуру прекращали, чтобы не подвергать больного риску повреждения пищевода. Успех при бужировании достигается за счет непосредственного растяжения (надрыва) стриктуры бужами увеличивающегося диаметра. В длительной экспозиции бужа нет необходимости, кроме того, она плохо переносится больными.

У ряда больных бужирование под рентгенологическим контролем оказывается технически невыполнимым, поскольку не удается пройти струной через сужение в желудок из-за эксцентрично расположенного входа в стриктуру, протяженного и извилистого стеноза. В подобных ситуациях у 6 больных прибегали к эндоскопической помощи: струну-проводник вводили по рабочему каналу эндоскопа под визуальным контролем, после чего осуществляли бужирование под контролем РТВ.

Наряду с бужированием использовали баллонную гидродилатацию коротких стриктур пищевода под рентгенологическим контролем. Использовали баллоны длиной от 8 до 10 см и диаметром 1,8 до 2 см со встроенным мягким направителем. Процедуру выполняли утром натощак под местной анестезией, но в положении стоя, или под наклоном до 45%. После установления баллона в область стриктуры согласно рентгеноконтрастным меткам в него нагнетали водорастворимое контрастное вещество, давление при этом не превышало 3—4 атм. Подобная методика позволяет минимизировать дискомфортные ощущения у пациентов во время сеанса ввиду малого диаметра баллона, и контролировать степень надрыва стриктуры (слизистой оболочки) на основании выраженности болевого синдрома. В случае возникновения интенсивной боли во время постепенного раздувания баллона сеанс прекращали и проводили рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастным веществом для исключения перфорации. Сеансы баллонной дилатации выполняли, как и бужирование, через день с постепенным увеличением интервала между сеансами. После первого сеанса интервалы в среднем увеличивали до 2—4 дней. Основным критерием достигнутого лечебного эффекта считали стойкое расширение просвета пищевода более 14—16 мм и купирование проявлений дисфагии. Восьми больным с длительным анамнезом заболевания проводили «поддерживающие» сеансы дилатации с интервалом 10 дней и более на протяжении 3—6 мес.

Известно, что срок эпителизации слизистой оболочки после бужирования составляет 14—17 дней, при условии проведения антисекреторной и антацидной консервативной поддерживающей терапии. В связи с этим всем больным с пептической стриктурой после успешных сеансов бужирования или дилатации в течение 2—4 нед проводили антирефлюксную операцию для предотвращения рестеноза. Перед операцией осуществляли эндоскопический и рентгенологический контроль состояния пищевода.

Все антирефлюксные операции осуществляли с использованием эндовидеохирургических технологий (лапароскопически или робот-ассистированно). Вне зависимо от применяемой технологии основные принципы всегда были неизменными: циркулярно мобилизовывали области кардии и дна желудка с обязательным пересечением 2—3 коротких и задней желудочной артерии; дополнительно мобилизовали абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода; иссекали грыжевой мешок (при кардиофундальных и субтотальных грыжах); формировали манжетку полную, симметричную, без натяжения тканей, на толстом зонде, протяженностью не более 4 см, с обязательной фиксацией ее к пищеводу (рисунок). При этом манжетку не фиксировали к соседним органам и анатомическим структурам; крурорафию выполняли при расширении пищеводного отверстия диафрагмы более 3 см, при этом никогда не использовали инородные материалы (сетки).

Схема сформированной фундопликационной манжетки и задней крурорафии (а), симметричная манжетка в поперечном разрезе (б).

У 14 больных возникли существенные технические трудности в ходе мобилизации нижнегрудного отдела пищевода в проекции пептической стриктуры ввиду выраженного периэзофагита и рубцово-спаечного процесса. Считаем необходимым проводить циркулярную мобилизацию пищевода в этой зоне, поскольку выраженные фиброзные изменения окружающей клетчатки являются дополнительным фактором, предрасполагающим к последующему рецидиву дисфагии. Наибольшие преимущества в подобных ситуациях демонстрировал роботизированный хирургический комплекс daVinci: стабильное увеличенное изображение высокой четкости и изгибаемые инструменты позволяли идентифицировать и не повреждать медиастинальную плевру, перикард и блуждающие нервы. Удлиненные по сравнению с лапароскопическими инструменты с технологией EndoWrist позволяли проводить прецизионную мобилизацию в заднем средостении вне зависимости от размеров ГПОД и объема грыжевой полости.

Всем пациентам оставляли тонкий назогастральный зонд для декомпрессии, который в отсутствие обильного застойного отделяемого удаляли утром следующего дня. С первых суток разрешали прием жидкости до 500 мл, на 2-е сутки после операции, прежде чем начинать дробное питание, проводили рентгеноконтрастное полипозиционное исследование.

Результаты и обсуждение

Все 62 пациента были оперированы с использованием миниинвазивных технологий: 42 пациентам выполнена лапароскопическая фундопликация в модификации А.Ф. Черноусова, 20 больным — робот-ассистированная фундопликация в модификации А.Ф. Черноусова.

Средняя продолжительность операции составила 106 (75—145) мин. При расчете продолжительности операции мы не учитывали фазу докинга роботизированного хирургического комплекса (РХК), а также время, затраченное на его включение, позиционирование и выключение — оценивали исключительно время выполнения самой операции. Статистически значимых различий по времени операции между применяемыми миниинвазивными методиками и видами антирефлюксной операции не было. Однако стоит отметить, что наиболее быстрой в выполнении была лапароскопическая фундопликация. Средняя кровопотеря составила 40 мл (от 20 до 130 мл) и также статистически значимо не зависела от вида операции и используемых технологий. Ни в одном из наблюдений не было конверсии доступа. Кроме того, ни один из пациентов не был повторно оперирован в раннем послеоперационном периоде. Симультанно 14 (22,6%) больным выполнили холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни и 5 (8%) пациентам — селективную проксимальную ваготомию по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с компенсированной рубцовой деформацией (n=1), гиперацидного гастрита ( =2) и хронической язвенной болезни желудка (n=1). Ушивание ножек диафрагмы выполнили 47 (75,8%) больным, при этом 7 (11,3%) не только заднюю, но и переднебоковую крурорафию. В среднем больные находились в стационаре от 4 до 8 дней (6±2 дня). Среди интраоперационных осложнений было 4 (6%) краевых ранения печени (ретрактором — 2, иглой — 2), 3 (4,8%) эпизода кровотечения из короткой артерии желудка в результате неадекватной коагуляции и чрезмерной тракции, а также 2 (3,2%) эпизода кровотечения из левой желудочной артерии малой кривизны, в 2 (3,2%) случаях возникло локальное десерозирование стенки желудка зажимом при его тракции и низведении из средостения. Все осложнения были тотчас устранены без существенной кровопотери и развития других осложнений.

В послеоперационном периоде у одного больного наблюдали явления гастростаза и у 11 (17,7%) развитие временной дисфагии I степени как явления гиперфункции манжетки и продолжающихся воспалительных явлений в области ранее находившейся стриктуры и области кардии. На фоне консервативной терапии и лечебного питания явления гастростаза и дисфагии регрессировали в течение 3—5 дней. Лишь 2 пациентам проведено по одному сеансу баллонной дилатации, что позволило окончательно купировать симптомы дисфагии.

Медиана наблюдения составила 58±26 мес (от 10 мес до 11 лет). Всем пациентам в отдаленном послеоперационном периоде проводили контрольное рентгеноконтрастное исследование и ЭГДС. Восьми пациентам с пищеводом Барретта в анамнезе, а также 6 больным с рецидивом пептической стриктуры выполняли прицельную биопсию с последующим морфологическим исследованием. В связи с отсутствием явлений дисплазии у больных этой категории мы не выполняли эндоскопических воздействий (в том числе аблаций) на область метаплазированного эпителия. По данным зарубежных авторов и собственного опыта, прекращение патологического ГЭР приводит к регрессу метапластических процессов [6]. Признаки прогрессирования кишечной метаплазии или дисплазии в эпителии пищевода не выявлены. У 6 больных сформированная антирефлюксная манжетка находилась в средостении, что было обусловлено укорочением пищевода II степени. При этом признаков ГЭР при инструментальных методах выявлено не было. У 52 (83,8%) пациентов наблюдали регрессию воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

При тщательном обследовании 6 пациентов, у которых спустя 4—6 мес после комплексного лечения вновь выявлены пептические короткие стриктуры пищевода, признаки ГЭР не были выявлены, что подтверждено данными pH-импедансометрии. При сопоставлении до- и послеоперационных данных было установлено, что до операции эти пациенты имели длительный (более 14 мес) анамнез заболевания, тяжелый рефлюкс-эзофагит, дисфагию II—III степени и протяженность стриктуры более 2 см. На момент контрольного обследования: у 3 пациентов — дисфагия I степени, остальные не испытывали симптомов застревания пищи или воды за грудиной; диаметр стриктуры у всех пациентов был более 1,2 см, а протяженность не превышала 1 см. Всем пациентам проведены поддерживающие сеансы баллонной дилатации под контролем РТВ с шагом в 3, 7 и 14 дней на фоне поддерживающей антацидной и местной гормональной терапии (дексаметазон 4 мг 1 мл после сеанса внутрь). Стоит подчеркнуть, что возникшие вновь рубцовые изменения не были связаны с патологическим ГЭР и повреждением стенки пищевода рефлюктатом, но стали результатом эпителизации после дооперационного бужирования/дилатации. При контрольном наблюдении спустя 6 мес признаков рецидива пептической структуры не наблюдали.

Обсуждение

Согласно мировым данным первым этапом лечения в случае диагностированной пептической стриктуры является эндоскопическое бужирование либо баллонная дилатация. При этом до сих пор не существует убедительных данных о преимуществе одной из этих методик над другой. Так, M. Desai и соавт. [8] не получили статистически значимых различий по результатам лечения пациентов, у которых применялись методики бужирования или баллонной дилатацией при пептических стриктурах пищевода — по эффективности, частоте рецидивов (через 12 мес) и осложнениям (кровотечение и перфорация). Как правило, использование любого из этих методов остается на усмотрение врача и учитывает его опыт, а также зависит от характера самой стриктуры. По мнению ряда авторов, одним из преимуществ бужирования является продольное и радиальное воздействие на стриктуру, в отличие от баллона. В то же время по мере расширения баллон воздействует более равномерно на стриктуру, к тому же баллонная дилатация может быть выполнена под прямой эндоскопической визуализацией.

Н.Х. Мусабаев и соавт. [9] представили результаты лечения 78 пациентов с пептическими стриктурами. После выполнения изолированной дилатации рецидив заболевания наблюдался у 53,1% пациентов, в то время как при сочетании с последующей антирефлюксной операцией частота рецидивов составила 15,2%. Полученные данные сопоставимы с результатами нашего исследования, в котором рецидив диагностирован у 9,7% пациентов. Однако в указанном исследовании авторы применяли лишь лапароскопический доступ при выполнении антирефлюксной операции, в то время как в нашем исследовании 20 пациентам выполнена робот-ассистированная фундопликация, что, по нашему мнению, могло отразиться на итоговых результатах. Авторы исследования подчеркивают снижение эффективности лечения при стриктурах более 3 см (эффективность менее 40%).

S. Spechler и соавт. [10] опубликовали отдаленные результаты лечения 129 пациентов с пептическими стриктурами пищевода. Согласно их выводам использование только механического расширения суженного участка пищевода приводило к частым повторным стенозам (45—50%). Напротив, сочетание механической дилатации с операцией формирования антирефлюксной манжетки значительно уменьшало частоту возникновения рецидивов до 18—25%. При этом авторы настаивают на необходимости поддерживающей антисекреторной терапии, что, на наш взгляд, является не обязательным при адекватном функционировании фундопликационной манжетки.

Клинические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) за 2018 г., подготовленные группой авторов под руководством P.O. Katz [11], обобщают данные 42 исследований (включающих более 5600 пациентов). Авторы рекомендуют рассматривать выполнение лапароскопической фундопликации после серии бужирования пищевода, поскольку эта операция показывает высокую эффективность (85—90%) в устранении классических симптомов РЭ. Тем не менее авторы подчеркивают, что у пациентов с пептическими стриктурами пищевода риск повторного развития болезни остается высоким даже после хирургического вмешательства (15—25%), особенно при значительном размере стриктуры (более 2 см) и наличии ГПОД.

Представленный алгоритм комплексного органосохраняющего хирургического лечения пациентов с РЭ, осложненного формированием пептических стриктур, является эффективным и безопасным. Используемая нами этапность лечения позволяет вначале избавить пациента от дисфагии путем бужирования или дилатации стриктуры пищевода, а затем устранить ГЭР, формируя антирефлюксную манжетку с помощью миниинвазивных технологий. Таким образом устраняется первопричина возникновения пептической стриктуры — РЭ на фоне ГПОД, и предотвращается возможность возникновения рестенозирования. Разработанная нами тактика бужирования/дилатации стриктур осуществляется под рентгенологическим контролем, не предусматривает использования эндоскопии, седации или наркоза для пациентов, что обусловлено некоторыми убеждениями:

— ощущаемый пациентами болевой синдром и степень его интенсивности служат достоверными предикторами возможной перфорации пищевода в случае продолжения процедуры, в то время как при седации ориентироваться не на что;

— рентгенологический контроль при проведении сеансов дает достаточно информации для осуществления навигации и позиционирования струной-проводником, баллоном или бужом, а в случае нештатных ситуаций или подозрении на перфорацию возможность контрастировать пищевод и область стриктуры. Эндоскопия не дает преимуществ, а при проведении эндоскопических сеансов требуется рентгенологический контроль.

Кроме того, сеансы под контролем РТВ и без седации занимают меньше времени и не требуют привлечения такого числа смежных специалистов и оборудования, что существенно снижает в том числе экономическую нагрузку на учреждение и здравоохранение в целом.

Пациент-ориентированный подход в выборе применяемых способов механического расширения стриктуры в зависимости от анамнеза и клинических данных, а также методики антирефлюксной операции в зависимости от степени укорочения пищевода демонстрирует хорошие непосредственные и отдаленные результаты и существенно улучшает качество жизни этой категории больных.

Заключение

Комбинированный подход (дилатация или бужирование+антирефлюксная операция) демонстрирует высокую эффективность и безопасность, устраняя первопричину стриктур — патологический рефлюкс. Миниинвазивные технологии снижают риск развития осложнений и рестеноза, улучшая качество жизни пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ветшев Ф.П., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В.

Сбор и обработка материала — Билялов И.Р., Адхамов Ш.А., Петухова Н.В.

Статистическая обработка — Осминин С.В., Билялов И.Р., Адхамов Ш.А.

Написание текста — Ветшев Ф.П., Осминин С.В., Петухова Н.В.

Редактирование — Ветшев Ф.П., Черноусов А.Ф.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Vetshev F.P., Chernousov A.F., Khorobrykh T.V.

Data collection and processing —Bilyalov I.R., Adhamov Sh.A., Petukhova N.V.

Statistical processing of the data — Osminin S.V., Bilyalov I.R., Adhamov Sh.A.

Text writing — Vetshev F.P., Osminin S.V., Petukhova N.V.

Editing — Vetshev F.P., Chernousov A.F.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.