Введение

Рак желудка (РЖ) остается значимой клинико-эпидемиологической проблемой современного здравоохранения во всем мире, занимая 5-е место в структуре общемировой онкологической заболеваемости и 4-е — в структуре причин онкологической смертности [1]. Так, в 2020 г. было выявлено примерно 1,1 млн новых случаев РЖ во всем мире, 60% из которых — в странах Азии [2—5]. В Японии заболеваемость РЖ остается на сегодняшний день одной из самых высоких в мире: в 2019 г. она составила 129 476 случаев, а смертность — 42 931 [5]. Более высокие показатели «грубой» заболеваемости наблюдаются среди пожилого возраста, достигая 400 на 100 тыс. человек в возрасте старше 70 лет [5]. Ряд ученых предполагают, что заболеваемость РЖ к 2040 г. увеличится до 1,77 млн случаев, а смертности — до 1,27 млн случаев в год, что связывают в первую очередь с демографическим старением населения [3, 4, 6]. Однако существует противоположное мнение, согласно которому к 2035 г. ожидается, напротив, дальнейшее снижение заболеваемости и смертности от РЖ в мире в результате внедряемых программ скрининга и эрадикационной терапии [7].

Заболеваемость РЖ в России в 2020 г. составила 5,8%, смертность — 9,1%, в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности РЖ занимает 6-е и 2-е места соответственно [8]. При этом абсолютные показатели заболеваемости РЖ в России среди обоих полов снизились с 21 846 до 18 769 человек в год в период с 2010 по 2020 г. (с 28,03 случая на 100 тыс. населения до 21,89), что обусловливает снижение не только среднегодового темпа прироста новых случаев на 1,56%, но и общего прироста на 14,37%, а также снижение кумулятивного риска заболеваемости РЖ с 2,08 до 1,43% [8]. Кроме того, в период с 2010 по 2020 г. в России наблюдалось снижение общего темпа прироста смертности на 24,89% и кумулятивного риска летального исхода от РЖ с 1,71 до 1,11% [8].

По данным мировой литературы, аналогичные тенденции наблюдаются во многих странах Азии, что обусловлено в первую очередь внедрением программ скрининга на Helicobacter pylori и своевременным проведением эрадикационной терапии, которая способна снизить риск развития РЖ (отношение рисков (ОР) 0,54; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,40—0,72), а также риск летального исхода в результате его осложнений (ОР=0,61; 95% ДИ 0,40—0,92). У пациентов с полипами желудка эрадикационная терапия позволяет также достичь снижения кумуляционного риска развития РЖ (ОР=0,49; 95% ДИ 0,34—0,70) [9, 10].

Несмотря на развивающиеся программы скрининга и множество исследований, направленных на диагностику ранних стадий РЖ, примерно у 75% пациентов РЖ диагностируется на III—IV стадии, а у 14—43% — обнаруживается метастатическая диссеминация по брюшине [11]. В 2021 г. в России РЖ был диагностирован у 28 806 человек, из них у 40% была диагностирована IV стадия, у 23,8% — II стадия, у 20,7% — III стадия, у 14,4% — I стадия, у 1,1% пациентов было невозможно установить стадию [8]. Из общего числа пациентов с РЖ 40% госпитализаций происходят в результате осложнений РЖ [12]. Наиболее частыми осложнениями РЖ являются кровотечение (22—80%) [12—14], прогрессирующий опухолевый стеноз (26—60%) [15, 16] и перфорация (<5%) [12].

Современный подход к диагностике РЖ

На сегодняшний день, помимо рутинных рентгенологических и эндоскопических методов диагностики РЖ, приобретают значимость методы генетического скрининга. Выявление патогенного гетерозиготного варианта CDH1-зародышевой линии при наличии нескольких случаев РЖ у родственников 1-го и 2-го колена повышает риск заболеваемости наследственным диффузным РЖ [17].

Изучается роль и других биомолекулярных маркеров. Так, амплификация и гиперэкспрессия HER2 связаны с кишечным типом РЖ и худшим прогнозом выживания [18]. Мутации гена p53 наблюдаются на ранних стадиях аденокарциономы желудка, их частота увеличивается с прогрессированием стадии РЖ [19]. Негативная экспрессия Bcl-2 в комплексе с отдаленными метастазами, глубиной инвазии опухоли может служить предиктором рецидива РЖ [20]. Пациенты с РЖ и высокой микросателлитной нестабильностью (MSI) демонстрируют большую выживаемость, невзирая на характеристику краев резекции опухоли [21].

Возможным биомаркером РЖ является CA 19-9, чаще всего используемый при диагностике и мониторинге рака поджелудочной железы. Увеличение уровня CA 19-9 в плазме крови коррелирует со стадией, глубиной инвазии первичной опухоли, наличием метастазов в лимфатических узлах [22]. Превышение референтных значений после хирургического лечения может указывать на ранний рецидив, а также на поражение брюшины [23, 24].

Основную значимость в снижении заболеваемости и смертности от РЖ несет скрининг ранних форм РЖ. В Японии скрининг раннего РЖ реализуется с 1960-х гг. и включает в себя три этапа: крупнокадровую флюорографию, эндоскопическое и морфологическое исследование [25]. Чувствительность и специфичность фотофлюорографии с двойным контрастированием составляет 70—90 и 80—90% соответственно, а 5-летняя выживаемость среди пациентов, прошедших скрининг, увеличивается в среднем на 15—30% [3].

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта признано в качестве «золотого стандарта» диагностики. Выявляемость РЖ в 2,7—4,6 раза выше по сравнению с флюорографией, а применение новых методик в эндоскопии позволяет еще больше увеличить чувствительность метода [25].

Базовой эндоскопической методикой долгое время являлось стандартное исследование в белом свете. Данная методика обладает крайне низкими показателями чувствительности (29—74%) и по этой причине используется редко [26—30].

Другой вид эндоскопического исследования — хромоэндоскопия — также базовая методика диагностики предраковых изменений и раннего РЖ, демонстрирующая достаточно высокие показатели чувствительности и специфичности, в среднем 90 и 82% [26]. Однако необходимость в применении специфического красителя и обширной зоны инъекции для точной диагностики распространенности опухолевого процесса привела к появлению виртуальной хромоэндоскопии, одной из самых частых методик которой является узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging — NBI) [3]. При NBI удается получить детальное изображение сосудистого рисунка слизистой оболочки [3]. Чувствительность NBI составляет 60—93%, специфичность — 94—95% по сравнению с обычной эндоскопией в белом свете (43—60 и 40—61% соответственно) [25]. Применение NBI позволяет увеличить обнаружение любых неопластических очагов желудка в среднем на 40% [26].

Увеличительная эндоскопия (high-magnification endoscopy, ME) является одним из эндоскопических методов, позволяющих осмотреть патологический участок с оптическим увеличением более чем в 100 раз [3]. В настоящее время наиболее часто применяют комбинированную методику ME с NBI (ME-NBI), что позволяет достичь средних показателей чувствительности и специфичности в 86 и 96% (ОР=0,86 (95% ДИ 0,83—0,89) и ОР=0,96 (95% ДИ 0,95—0,97) соответственно) [31].

Другой методикой спектроскопических эндоскопических исследований является увеличительная эндоскопия в свете голубого лазера (blue laser imaging — BLI) [3]. Более высокая интенсивность света без необходимости применения фильтра увеличивает среднюю чувствительность в обнаружении ранних форм РЖ до 93—94% [32, 33].

В настоящее время активно внедряется методика конфокальной лазерной эндомикроскопии, основанная на принципе конфокальной флюоресцентной микроскопии [34]. Средние показатели чувствительности и специфичности для обнаружения РЖ, желудочной интраэпителиальной метаплазии и неоплазии составляют 91% (88—94%) и 99%, 92% (90—94%) и 97% (96—98%), 81% (75—85%) и 98% (97—98%) соответственно [35].

В качестве методов диагностики второй линии обычно применяют эзофагогастродуоденоскопию, совмещенную с эндосонографией, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Эзофагогастродуоденоскопию, комбинированную с эндосонографией, применяют с целью определения дистальной и проксимальной границ опухоли, индексов T и N. Пациентам с «ранним» РЖ (T1N0M0) рекомендуется выполнять эндосонографию желудка в случаях, когда планируется выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка или эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка с диссекцией подслизистого слоя [3, 36].

Компьютерная томография позволяет оценить глубину инвазии опухоли в стенку желудка и распространенность онкологического процесса. Диагностическая точность исследования составляет 77—89%, чувствительность и специфичность — 63—92% (Me 80%) и 50—88% (Me 78%) соответственно [3, 37].

МРТ позволяет дифференцировать слои стенки желудка и определить точную глубину инвазии опухоли, а также отличить фиброз от неопластического процесса. Диагностическая точность МРТ для определения T-стадии опухоли составляет 64—88% [3, 38].

При выявлении РЖ пациентам старше 50 лет обязательно выполняют колоноскопию для исключения колоректального рака, так как 20—37% случаев первично-множественного синхронного рака составляет синхронный РЖ и толстой кишки [39, 40].

Современный подход к хирургическому лечению пациентов с РЖ

У пациентов с РЖ cT1a, cTis при наличии ряда факторов (экзофитно-растущая аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки размером до 2 см, без изъязвления, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы, отсутствие лимфоваскулярной инвазии) возможно выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка (EMR) или эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя (ESD) [26, 36].

В литературе имеется достаточно большое количество публикаций, оценивающих разницу между двумя этими методиками. По данным M. Tao и соавт. (2019), выявлена большая частота выполнения en-block (ОШ=9,0; 95% ДИ 6,66—12,17; p<0,001) и полных резекций (ОШ=8,43; 95% ДИ 5,04—14,09; p<0,001) и меньшее количество рецидивов (ОШ=0,18; 95% ДИ 0,09—0,34; p<0,001) после ESD. Однако на фоне ESD чаще происходила перфорация желудка (ОШ=2,55; 95% ДИ 1,48—4,39; p=0,001) [41].

После EMR отмечаются относительно высокие показатели общей 5-летней (84%), 10-летней (64%) выживаемости, низкий риск рецидива (6%) [42, 43]. Статистически значимой разницы между EMR и гастрэктомией (ГЭ) по таким показателям, как риски летальности (ОР=1,39; 95% ДИ 0,87—2,23) и рецидива рака (ОР=1,18; 95% ДИ 0,12—6,35), на сегодняшний день не выявлено [44]. Не обнаружено и статистически значимой разницы по 5-летней выживаемости (97,5 и 96,5%, p=0,74; ОР=1,47; 95% ДИ 0,17—12,45), а также риску рецидива (2,7 против 4,2%, p=0,41) при сравнении ESD и ГЭ [45—48].

В исследовании Q. Liu и соавт. (2020) выявлено, что при ESD частота выполнения en-block-резекции (ОШ=0,07; 95% ДИ 0,03—0,21; p<0,001), а также гистологически полной резекции (ОШ=0,07; 95% ДИ 0,03—0,14; p<0,001) оказалась ниже, а частота локального рецидива — выше (ОШ=5,42; 95% ДИ 2,91—10,11; p<0,001) по сравнению с ГЭ. Кроме того, после ESD оказалась ниже онкоспецифическая (ОР=4,58; 95% ДИ 2,79—7,52, p<0,001) и общая безрецидивная (ОР=1,99; 95% ДИ 1,38—2,87; p<0,001) выживаемость [49]. Похожие результаты приводят и A. Bestetti и соавт. [50].

Напротив, в исследовании S. Kamarajah и соавт. (2021) продемонстрированы более высокие показатели выживаемости после ГЭ по сравнению с эндоскопической резекцией (72 и 66% дожития соответственно, ОР=0,79; 95% ДИ 0,66—0,95; p=0,013) [50].

Наконец, уникальным является исследование Y. Zhao и соавт. (2019), в котором выполнено сравнение результатов ESD с лапароскопически-ассистированной ГЭ: рецидив in situ развился в 3,92 и 0,87% случаев соответственно (ОР=0,08; 95% ДИ –0,00, 0,17), а общая выживаемость оказалась статистически сопоставима в группах (96,1 и 97,4%, p=0,75) [51].

У пациентов со стадиями РЖ cTis-4 N1-3 M0 основным подходом является хирургическое радикальное лечение [53, 54]. ГЭ в ее стандартном объеме подразумевает резекцию минимум ²/₃ желудка с выполнением лимфодиссекции D2 [54]. Однако существуют и другие варианты выполнения ГЭ — так называемая нестандартная ГЭ, объем которой может быть представлен тотальной, дистальной, пилорус-сохраняющей, проксимальной, сегментарной ГЭ [54].

Отдельной группой хирургических вмешательств являются паллиативные операции, выполняемые при нерезектабельном РЖ, в том числе осложненного течения. Под паллиативными вмешательствами при прогрессирующем опухолевом стенозе и профузном кровотечении подразумеваются паллиативная ГЭ или гастроеюностомия без лимфодиссекции [55].

До сих пор дискутабельным остается вопрос касательно выполнения спленэктомии после ГЭ. Большинство авторов сходятся в отсутствии необходимости данной процедуры [56]. Выполнение спленэктомии приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и не несет онкологической целесообразности [36, 56]. В крупном исследовании L. Marano и соавт. (2018) выявили более высокую частоту послеопеоперационных осложнений после спленэктомии (ОШ=2,11; 95% ДИ 1,44—3,09; p<0,001). Статистически значимой разницы по общей выживаемости и периоперационной летальности не получено [57].

При этом ряд исследований демонстрирует отсутствие статистически значимой разницы в показателях послеоперационной летальности между группами пациентов, которым выполнена и не выполнена спленэктомия (3 и 4% соответственно, p>0,05), и 5-летней выживаемости (40 и 35% соответственно; ОШ=0,92; 95% ДИ 0,74—1,55; p=0,49) [58]. Аналогичные данные получены в исследованиях W. Yu и соавт. (ОШ=0,931; 95% ДИ 0,69—1,25; p=0,63) [59] и T. Sano и соавт. (5-летняя выживаемость в группах 75 и 76% соответственно; ОР=0,88; 95% ДИ 0,67—1,16; p>0,05) [60].

Объем лимфодиссекции, который следует выполнять при ГЭ (D1 или D2), на сегодняшний день остается предметом дискуссии. Согласно японским клиническим рекомендациям, D1 показана при опухолях cT1a, которые не подходят под критерии выполнения EMR/ESD, а также для высокодифференцированных опухолей cT1bN0 диаметром 1,5 см и менее [54]. D1+ показана при опухолях cT1N0 с отличными от вышеперечисленных характеристиками [54]. D2 должна быть выполнена при опухолях cT2—T4, а также cT1N+ [54]. D2+ рекомендовано выполнять при следующих клинических ситуациях: рак верхней части желудка с инвазией большой кривизны, рак дистальной ¹/₃ желудка с метастазами в лимфоузлы группы 6, инвазия в двенадцатиперстную кишку с метастазами в 13-ю группу лимфоузлов [54].

H. Hartgrink и соавт. (2004) в рандомизированном исследовании, где пациенты с РЖ были распределены на две группы (D1 и D2 соответственно), продемонстрировали в группе D2 более высокую частоту развития послеоперационных осложнений (25 против 43% соответственно, p<0,001) и летальность (4 и 10% соответственно, p=0,004). После 11 лет наблюдения статистически значимой разницы в выживаемости не выявлено (30 и 35% соответственно, p=0,53) [61]. M. Degiuli и соавт. (2010) не выявили статистически значимых различий между D1 и D2 по частоте послеоперационных осложнений (12 и 18%, p=0,178) и 30-дневной послеоперационной летальности (3 и 2,2%, p=0,72) [62]. По данным исследования R. Seevaratnam и соавт. (2012), 5-летняя выживаемость пациентов с опухолью cT1—T2 не отличалась между D1 и D2 (55,4 и 52,3%, p=0,46), тогда как при наличии распространенности опухоли >cT2 5-летняя выживаемость оказалась несколько выше после D2 (13,5 и 19,5% соответственно), что указывало на положительный тренд в отношении лимфодиссекции D2 [63]. I. Songun и соавт. (2010) проследили результаты выполненных лимфодиссекций D1 и D2 в группах вышеприведенного исследования в течение 15 лет: общая выживаемость (21 и 29%, p=0,34) и онкоспецифическая летальность (48 и 37%, p=0,57) оказались также сопоставимы, послеоперационная летальность оказалась выше после лимфодиссекции D2 (10 и 4%, p=0,004), частота послеоперационных осложнений (43 и 25%, p<0,001) и релапаротомий (18 и 8%, p<0,001) оказалась выше в группе лимфодиссекции D2 [64].

Оментэктомия входит в стандартный объем ГЭ для опухолей T3 и ³T3 [54, 65]. В случае T1/T2-опухоли большой сальник на расстоянии 3 см от желудочно-сальниковой артерии может быть сохранен [54].

Нерешенным вопросом является целесообразность выполнения бурсэктомии (БЭ) при инвазии опухоли в серозную оболочку задней стенки. J. Fujita и соавт. (2012) продемонстрировали результаты ГЭ у 210 пациентов с cT2—T3 с или без БЭ. Частота послеоперационных осложнений и летальность оказались в обеих группах одинаковыми — 14,3 и 0,95% соответственно. Трехлетняя выживаемость оказалась выше в группе пациентов, которым была выполнена БЭ, — 69,8 и 50,2% (p=0,043). Частота выявления абдоминальных метастазов оказалась выше в группе, где пациентам не выполняли БЭ, — 13,2 и 8,7% [66]. По данным исследования JCOG1001 (2018), БЭ не оказывает существенного влияния на выживаемость. В исследование были включены 1503 пациента с cT3—T4a. Пятилетняя выживаемость составила 76,7% в группе без БЭ, 76,9% в группе с БЭ (ОШ=1,05; 95% ДИ 0,81—1,37; p=0,65). Частота послеоперационных осложнений в группах составила 11 и 13% (p>0,05). Свищи поджелудочной железы чаще развивались после БЭ (5 и 2% соответственно, p=0,032) [65].

На сегодняшний день также не определен вопрос преимущества лапароскопического доступа по сравнению с открытым доступом при ГЭ [54, 56]. Лапароскопический доступ может являться альтернативой для выполнения дистальной ГЭ у пациентов с I стадией, учитывая ранние результаты рандомизированного исследования JCOG0703, в котором продемонстрирована безопасность методики [54, 67].

Первые результаты исследования KLASS демонстрируют отсутствие статистически значимой разницы между группами лапароскопической и открытой ГЭ по следующим параметрам: послеоперационные осложнения (10,5 и 14,7%, p=0,137), частота релапаротомии (1,7 и 1,8%), послеоперационная летальность (1,1 и 0%, p=0,5) [68]. Исследование продемонстрировало свою безопасность, в данный момент продолжается набор пациентов [68].

По данным исследования JLSSG0901, в котором сравниваются результаты лапароскопической и открытой дистальной ГЭ с D2 при местно-распространенном РЖ, у 4,7% пациентов наблюдалась несостоятельность швов анастомоза или свищи поджелудочной железы, у 5,8% — послеоперационные осложнения, конверсия выполнена у 1,2%, летальность на данный момент не зафиксирована [69].

До сих пор отсутствуют публикации относительно безопасности и эффективности лапароскопически-ассистированной ГЭ, которые бы демонстрировали статистически значимые результаты. Данный тип вмешательства приводит к высокой частоте послеоперационных осложнений и снижению онкоспецифической выживаемости в течение 1 года [54]. Выполнение ГЭ из лапароскопического доступа имеет ряд преимуществ, таких как сокращение операционного времени (205,8±63 мин против 282±64 мин, p<0,001), объема кровопотери (90 мл против 209 мл, p<0,001), увеличение количества лимфоузлов в препарате (31,6 против 29,7, p=0,017), снижение частоты послеоперационных осложнений (14,9% против 21%, p=0,009), летальности (0% против 1,2%, p=0,017) [70]. При этом 3-летняя общая выживаемость сопоставима после лапароскопической и открытой ГЭ (61,5% против 60,7%, p=0,69) [70].

Большинство имеющихся в литературе данных относится к сравнению лапароскопической и открытой дистальной ГЭ и не обнаруживает статистически значимой разницы [69, 71].

H. Kim и соавт. (2019) продемонстрировали, что статистически значимой разницы между группами лапароскопической и открытой дистальной ГЭ по таким показателям, как 5-летняя общая выживаемость (94,2 и 93,3% соответственно; разница рисков =0,9%; 95% ДИ 1—1,6; p=0,64) и онкоспецифическая выживаемость (97,1 и 97,2%, p=0,91), не выявлено [68]. J. Yu и соавт. (2019) не обнаружили статистически значимой разницы между группами пациентов (n=1056), перенесших лапароскопическую и открытую дистальную ГЭ. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 76,5 и 77,8% соответственно (абсолютная разница –1,3%, 95% ДИ 6,5—7,34; p=0,43). Трехлетняя общая выживаемость составила в группах 83,1 и 85,2% (ОШ=1,19; 95% ДИ 0,87—1,64; p=0,28). Частота рецидива заболевания в течение 3 лет была 18,8% после лапароскопии и 16,5% после открытого доступа (ОШ=1,15; 95% ДИ 0,86—1,54; p=0,35) [72].

Плановое хирургическое лечение пациентов с РЖ, исходя из вышеописанных стратегий, оказывается достаточно стандартизированным, в то время как стандарты лечения пациентов с РЖ, осложненным кровотечением или обструкцией выходного отдела, до сих пор четко не определены, а данная когорта пациентов является одной из самых сложных для определения оптимального алгоритма ведения.

В национальных клинических рекомендациях, а также в большинстве зарубежных источников вопрос лечения пациентов с осложненным РЖ освещается поверхностно. В частности, при наличии жизнеугрожающих осложнений РЖ, не купирующихся консервативно, рекомендовано рассмотрение вопроса о проведении паллиативной резекции желудка или ГЭ [36, 54, 56].

Кровотечение является самым частым осложнением РЖ (22—80%), при котором до сих пор отсутствует стандартизированная тактика лечения [12—14]. Основной лечебной задачей является остановка кровотечения, которая может быть достигнута методиками эндоскопического гемостаза или трансартериальной эмболизации сосудов. ГЭ, которая может быть наиболее эффективной у пациентов, зачастую невозможна, так как у большинства пациентов на момент госпитализации обнаруживаются местнораспространенный процесс и отдаленные метастазы [12, 13, 54, 56, 73].

Особенностью кровотечения с поверхности опухоли желудка, помимо измененной архитектоники ткани за счет неоангиогенеза, является интенсивное кровоснабжение этой области, что, с одной стороны, обусловливает >50% случаев низкоинтенсивного характера кровотечения (Forrest Ib), с другой — большую частоту рецидива кровотечения после успешного эндоскопического гемостаза [12].

Эндоскопический гемостаз может быть выполнен в однокомпонентном (используется лишь одна методика: аргоноплазменная коагуляция, инфильтрационный гемостаз, гемоспрей, полимерные гемостатические частицы EndoClot) или комбинированном режиме [74, 75, 79, 80]. Исследования в отношении эффективности этих режимов и сравнения их в основном имеют ретроспективный характер, проводились на малых выборках пациентов и имеют низкую статистическую значимость результатов. Доля пациентов, у которых удается достичь устойчивого эндоскопического гемостаза после первичного вмешательства, вне зависимости от вида эндоскопического метода, составляет 73—93% [12, 74—76], рецидив развивается в среднем у 14—41% пациентов [12, 74, 77, 78].

Применение эндоскопического гемостаза позволяет в быстрые сроки добиться остановки кровотечения (ОШ=0,38; 95% ДИ 0,32—0,45), уменьшить риск экстренного хирургического вмешательства (ОШ=0,36; 95% ДИ 0,28—0,45) и снизить летальность пациентов с РЖ (ОШ=0,55; 95% ДИ 0,4—0,8) [78].

На сегодняшний день не существует рекомендаций относительно выбора метода эндоскопического гемостаза в зависимости от характеристик кровотечения или опухолевого процесса. Лишь некоторые авторы рекомендуют классификацию Forrest в качестве основы для выбора метода: Forrest Ia, IIa — клипирование или абляционные методы, Forrest Ib — абляция [78].

В случае неэффективности эндоскопического пособия и наличия технической возможности пациентам может быть выполнена трансартериальная эмболизация артерий желудка [12]. Исследований относительно эффективности метода мало, по усредненным результатам эффективность в плане достижения гемостаза составляет 72—100%, а частота рецидива кровотечения наблюдается в 10—17,5% случаев [81—84]. Независимым предиктором рецидива кровотечения считается размер опухоли >2 см (ОШ=8,1; 95% ДИ 1,33—48,9) и класс Ia/b по Forrest (ОШ=2,6; 95% ДИ 0,28—23,27) [82].

Внешняя паллиативная лучевая терапия является альтернативным методом гемостаза для контроля рецидивирующих опухолевых кровотечений при диссеминированном процессе [85]. По данным Y. Lee и соавт. (2017), эффективность метода достигает 69% при медиане дозы облучения 39,6 Гр (Q₁—Q₃: 14—50,4 Гр). Рецидив кровотечения возник у 38% пациентов [85]. C. Kondoh и соавт. (2015) сообщают о 73% эффективности в среднем на 2-е сутки после начала лечения. Рецидив кровотечения составил 36%, а летальность — 87% [86]. По данным J. Lee и соавт. (2021), рецидив кровотечения после внутриполостной лучевой терапии развился у 60% пациентов, медиана общей выживаемости составила 13,3 нед (Q₁—Q₃: 0,7—237,7 нед), а летальность достигла 93% [87]. Все описанные выше исследования являлись моноцентровыми, с малым объемом неоднородных выборок пациентов.

В единственном на сегодняшний день проспективном пилотном исследовании O. Tanaka и соавт. (2020) продемонстрирована первичная эффективность лучевой терапии — 80%, при этом 24% пациентов потребовалась повторная внешняя паллиативная лучевая терапия, после которой эффективность достигла 100%. Медиана общей выживаемости оказалась также выше у пациентов, которым была проведена повторная терапия, по сравнению с теми, которым выполнен 1 курс лечения (112 дней [Q₁—Q₃: 87—299 дней] против 76 дней [Q₁—Q₃: 46—240 дней]; p=0,02) [88].

Неэффективный гемостаз после перечисленных минимально инвазивных методов является показанием к экстренному хирургическому лечению. Однако в клинических рекомендациях Американской ассоциации онкологов проблема экстренного хирургического лечения пациентов с осложненным РЖ не рассматривается [1]. Рекомендуется добиваться гемостаза посредством эндоскопических методов или трансартериальной эмболизации, а хирургическое лечение рассматривается в качестве «операции отчаяния» [1].

В отечественных рекомендациях также в качестве основного метода лечения пациентов с осложненным кровотечением РЖ рассматривается эндоскопический гемостаз, лишь при неэффективности которого рекомендовано экстренное хирургическое лечение. Объем необходимого вмешательства не обсуждается, предлагается выполнение паллиативной резекции или ГЭ [36].

По данным российских авторов, частота послеоперационных осложнений после экстренных или отсроченных хирургических вмешательств составляет 22,5—45,8%, послеоперационная летальность — 5,0—35,4%, частота R1-резекций желудка — 33—45% [73, 74].

Крайнюю сложность и неоднородность пациентов с осложненным РЖ и подходами к лечению пациентов демонстрирует исследование Б.В. Сигуа и соавт. (2017), в которое были включены 142 пациента с РЖ, осложненным кровотечением, стенозом, перфорацией или комбинацией осложнений. В исследовании были сформированы 2 группы: в 1-й группе применяли индивидуальную технику лечения, учитывающую степень эндоскопического гемостаза, тяжесть кровопотери и состояния пациента, во 2-й группе систематизированного подхода к выбору оперативной техники не было. При этом необходимо отметить, что выборка пациентов в исследовании была крайне неоднородной, объем выполненных вмешательств в группах был различным (симптоматические операции, субтотальная резекция желудка, ГЭ, симультанная ГЭ и резекция поджелудочной железы, различного объема резекции желудка). Резекции R1 чаще встречались после срочных операций во 2-й группе (33% против 7,1%), а после экстренных операций R1 регистрировалось одинаково часто в группах (45,5 и 44,4%). Послеоперационные осложнения чаще развивались во 2-й группе — 45,8% против 22,5%. Летальность оказалась также выше во 2-й группе (35,4 и 5%). Данное исследование демонстрирует всю важность применения дифференцированного подхода и активного применения эндоскопических методов гемостаза, что позволяет сократить частоту выполнения экстренных вмешательств, которые ассоциированы с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью [73].

К другой группе осложнений РЖ относится злокачественный опухолевый стеноз, чаще всего встречающийся в выходном отделе желудка. Традиционно лечение пациентов с опухолевым стенозом заключается в формировании гастроеюноанастомоза из открытого или лапароскопического доступов по типу Roux-en-Y конец в бок кпереди или позади брыжейки поперечной ободочной кишки [89].

Выполнение паллиативного гастроэнтероанастомоза на сегодняшний день в большинстве рекомендаций рассматривается как основной метод лечения пациентов со злокачественной обструкцией выходного отдела желудка [1, 36]. Однако методика сопряжена с высокой частотой послеоперационных осложнений, достигающих в среднем 10% [90, 91]. На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования в отношении эффективности и безопасности данного оперативного вмешательства, однако, по имеющимся данным, открытое и лапароскопическое формирование гастроэнтероанастомоза сопоставимо по таким показателям, как частота послеоперационных осложнений (10 и 10,5%, p=0,957), госпитальная летальность (5 и 0%), медиана длительности дожития пациентов после операции (196 [123—268] и 159 [105—214] дней, p=0,452) [91].

На сегодняшний день методика эндоскопического стентирования опухолевого канала является одним из ведущих минимально инвазивных методов в лечении пациентов со злокачественным опухолевым стенозом и выполняется с помощью саморасширяющихся металлических стентов. Методика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с выполнением паллиативного гастроэнтероанастомоза, однако имеет и свои ограничения, например невозможность заведения проводника через опухолевый канал в случае его крайне выраженного сужения или извитости [42].

Оценка эффективности данного типа эндоскопического лечения осуществляется посредством шкалы GOOSS (Gastric Outlet Obstruction Scoring System — шкала оценки обструкции выходного отдела желудка), которая демонстрирует декомпрессионную функцию желудка до и после установки стента: 0 — невозможность перорального питания, 1 — возможно питание только жидкостями, 2 — возможно питание измельченной твердой пищей, 3 — полноценный рацион. Кроме того, необходимо учитывать такие показатели, как техническая эффективность (в результате стентирования достигается правильное положение стента и стабильное опорожнение желудка) и клиническая эффективность (увеличение баллов по шкале GOOSS в сравнении с дооперационными).

Частота развития осложнений после установки саморасширяющегося стента достигает 32% [42, 92]. Основным осложнением процедуры является дисфункция стента (миграция или прорастание стента опухолевой тканью с рестенозом). В среднем дисфункция стента развивается у 20% пациентов [93]. При этом в 4% случаев — это миграция стента, в 13% — реобструкция [90]. Разницы по частоте развития дисфункции между частично покрытыми и непокрытыми стентами, по данным литературы, не наблюдается (21 и 19%, p=0,41), но реобструкция чаще развивается после установки непокрытых стентов (15 и 5% соответственно, p<0,001) [93]. T. Hamada и соавт. (2017) также заключают, что статистически достоверной разницы между типами стентов по частоте их дисфункции нет (ОШ=1,02; 95% ДИ 0,79—1,32), а частота осложнений выше после установки частично покрытых стентов (ОШ=1,75; 95% ДИ 1,09—2,83) [94]. По данным K. Yamao и соавт. (2021), частота дисфункции выше у частично покрытых стентов за счет большей частоты их миграции (35 и 23%, p=0,01) [93]. В исследовании S. Saeed и соавт. (2005) у 22% пациентов произошла миграция стента, у 13% — деформация стента, у 7% — опухолевая обструкция. Повторная установка стента потребовалась 37% пациентов, 6% — в итоге был сформирован гастроэнтероанастомоз. Кроме того, у 25% пациентов РЖ был резектабельным, из них 88% была проведена неоадъювантная химиотерапия и в последующем радикальное хирургическое лечение, что указывает на возможность применения эндоскопического стентирования в качестве переходного «моста» к хирургии [95].

Большинство актуальных исследований изучает различия в эффективности между эндоскопическим стентированием и формированием паллиативного гастроэнтероанастомоза. По данным S. Jeurnink и соавт. (крупнейшее исследование по данной проблеме, 2007 г.), техническая эффективность стентирования и выполнения гастроэнтероанастомоза составила 96 и 99%, клиническая эффективность — 89 и 72% соответственно [96]. Согласно шкале GOOSS, клинический эффект оказался выше у пациентов, перенесших эндоскопическое стентирование. По частоте развития осложнения разницы между группами не отмечено, но после хирургического формирования гастроэнтероанастомоза наблюдалась высокая частота раневой инфекции (33%). Повторные вмешательства чаще выполняли после эндоскопического стентирования, что было связано с дисфункцией стента (18 и 1%). При этом длительность госпитализации была заметно ниже после стентирования (7 и 13 койко-дней) [96].

В 2010 г. были опубликованы результаты мультицентрового рандомизированного исследования SUSTENT, согласно протоколу которого проведен сравнительный анализ между результатами эндоскопического стентирования и формирования гастроэнтероанастомоза. Энтеральное питание начинали в более ранние сроки после стентирования (5 дней против 8 дней, p<0,01), но частота осложнений была выше (28,6 и 22%, p=0,02), рецидив симптомов стеноза выходного отдела желудка наблюдался чаще после стентирования (38 и 28%, p=0,02), повторные вмешательства чаще выполнялись также после установки стента (48 и 39%, p<0,01). Статистически значимой разницы между медианами периода дожития не выявлено (58 и 78 дней). По заключению авторов, формирование паллиативного гастроэнтероанастомоза характеризуется лучшими отдаленными результатами и большим периодом дожития, поэтому может быть рекомендовано у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни от 2 мес и более. Так как после эндоскопического стентирования отмечены лучшие результаты раннего периода наблюдения, данный метод рекомендуется авторами для выполнения у пациентов с более тяжелыми стадиями РЖ, у которых предполагаемый период дожития менее 2 мес [55].

В ряде других публикаций также не выявлено статистически значимой разницы между результатами выполнения эндоскопического стентирования и формирования гастроэнтероанастомоза при сравнении таких показателей, как начало энтерального питания (ОР=0,98; 95% ДИ 0,88—1,09; p=0,7), ранняя летальность (ОР=0,72; 95% ДИ 0,14—3,64; p=0,7), средняя выживаемость (средняя разница 22 дня; 95% ДИ –53,45, –9,45 дня; p=0,17), частота послеоперационных осложнений (ОР=1,15; 95% ДИ 0,33—3,98). Рецидив симптомов стеноза развивался быстрее также после стентирования (ОР=5,1; 95% ДИ 0,96—26,74; p=0,06) [97].

Важно отметить, что частота повторной обструкции ниже после формирования гастроэнтероанастомоза (ОШ=0,41; 95% ДИ 0,22—0,78; p=0,006) [39]. Частота повторных вмешательств выше после стентирования, что обусловлено высокой частотой дисфункции стента и необходимостью реканализации (ОШ=0,3; 95% ДИ 0,22—0,41; p<0,001) [39]. Общая выживаемость оказывается выше после формирования гастроэнтероанастомоза (ОР=0,41; 95% ДИ 0,24—0,72; p<0,001), в результате чего ряд авторов рекомендуют данный метод для пациентов с более длительным предполагаемым периодом дожития [39].

В 2015 г. появились первые публикации, посвященные применению еще одной методики декомпрессии желудка — эндоскопической ультразвуковой гастроэнтеростомии (ЭУЗ-ГЭС) [98, 99]. Гастроэнтеростомия осуществляется с помощью металлического стента, совпадающего с просветом (LAMS — lumen-apposing metal stent), под ультразвуковой навигацией [99]. LAMS-стент является полностью покрытым, в форме гантели из плетеного нитинола, с широкими фланцами, препятствующими миграции, которые дополнительно обеспечивают эффект прилегания просвета к просвету [98, 99]. Методика заключается в выполнении пунктирования стенки желудка и проксимальных отделов тонкой кишки (дистальная треть двенадцатиперстной или проксимальная треть тощей кишки) под эндосонографической или флюороскопической навигацией [99]. Вне зависимости от техники выполнения, ЭУЗ-ГЭС обладает высокими показателями технической и клинической эффективности (87—96% и 81—92% соответственно) [100—102].

По данным M. Perez-Miranda и соавт., техническая эффективность метода достигает 88%, а частота осложнений — 12% [98]. По данным P. Ge и соавт. (2019), техническая эффективность ЭУЗ-ГЭС и обычного стентирования опухолевого канала составили 100%. Клиническая эффективность после ЭУЗ-ГЭС достигла 95,8%, после ЭС — 76,3% (p=0,042). Дисфункция стента чаще развивалась после стентирования опухоли — 32 и 8,3% (p=0,021). Тридцатидневная летальность после установки стента в опухолевый канал составила 3,1%, после ЭУЗ-ГЭС — 0 (p>0,05). Общая частота осложнений после ЭС — 40,2%, после ЭУЗ-ГЭС — 21% (p=0,098) [103].

По данным многоцентрового ретроспективного исследования T. Kerdsirichairat и соавт. (2019), техническая и клиническая эффективность ЭУЗ-ГЭС составила 93 и 89,5%. Осложнения развились в 3,5% случаев. Медиана времени от операции до начала энтерального питания составила 1 день (Q₁—Q₃: 1—2 дня). Повторные вмешательства выполнены у 15,1% пациентов [104].

Что касается радикальных хирургических вмешательств при осложненном РЖ, ряд авторов склоняются к выполнению в индивидуальных случаях хирургического лечения пациентам со злокачественной обструкцией выходного отдела желудка [36, 54, 56, 105].

X. Chen и соавт. (2021) сообщают о хороших результатах после выполнения паллиативной ГЭ: медиана общей выживаемости после формирования гастроэнтероанастомоза составила 8,5 мес (Q₁—Q₃: 4,57—12,43 мес), после ГЭ — 11,87 мес (Q₁—Q₃: 7,37—16,36 мес); p=0,24. Послеоперационные осложнения наблюдались у 19% пациентов после формирования гастроэнтероанастомоза и у 17% — после ГЭ (p=0,8) [106].

Ряд авторов придерживаются сугубо хирургической тактики в отношении пациентов со злокачественной обструкцией желудка. Так, по данным ретроспективного исследования М.Д. Дибирова и соавт. (2010), у 81,6% пациентов с РЖ был выявлен стеноз выходного отдела, у 25,8% из них ситуация была нерезектабельная. Противопоказаниями к операции явились канцероматоз брюшины и метастатическое поражение печени (19,4%), метастатическое поражение яичников (3,2%), поджелудочной железы (3,2%). Были оперированы в срочном порядке 43,9% пациентов: 40% — субтотальная резекция желудка, 40% — паллиативный гастроэнтероанастомоз, 12% — диагностическая лапаротомия, 8% — гастростомия. В плановом порядке оперированы 56,2% пациентов: субтотальная резекция желудка — 53%, резекция ²/₃ желудка — 9,4%, паллиативный гастроэнтероанастомоз — 34%, диагностическая лапаротомия — 3%. После срочных операций осложнения развились у 16% пациентов, летальность составила 2%. После плановых операций эти показатели составили 12,5 и 1,6%. Отдаленные результаты были прослежены лишь у 18% пациентов: 3-летняя общая выживаемость составила 60%, 5-летняя — 38%. После паллиативных операций летальность достигала 100% в течение 3 лет [107].

Кроме того, важно учитывать, что после формирования паллиативного гастроэнтероанастомоза у 30—50% пациентов сохраняются симптомы стеноза за счет скопления желудочного содержимого ниже анастомоза или стеноза зоны анастомоза [69].

Данный факт явился триггером создания модифицированной методики, заключающейся в формировании частичной или полной перегородки в желудке, комбинированной с формированием гастроэнтероанастомоза по Roux (partial stomach partitioning gastrojejunostomy) [109]. По малой кривизне желудка устанавливается силиконовый зонд, а со стороны большой кривизны выше опухоли с помощью линейного сшивающего аппарата желудок пересекается до стенки зонда, таким образом, сохраняется узкий канал, соединяющий верхнюю и нижнюю половины желудка, но при этом желудочное содержимое почти не попадает в нижнюю половину [110]. В верхней половине желудка формируется гастроеюноанастомоз, что обеспечивает адекватную декомпрессию. Главным послеоперационным ограничением метода является невозможность эндоскопического контроля опухоли, например в случае кровотечения [110].

E. Fiori и соавт. (2021) продемонстрировали отсутствие разницы по 1-летней общей выживаемости между пациентами, перенесшими эндоскопическое стентирование и операцию частичного пересечения желудка: 34% — после стентирования и 38% — после хирургического лечения [39]. При этом после хирургического лечения чаще наблюдались осложнения (0 и 7% соответственно), в первую очередь раневая инфекция (21% пациентов) [111]. M. Ramos и соавт. (2019) сравнили результаты лечения методом рутинного формирования гастроэнтероанастомоза и операции уменьшения желудка с формированием гастроэнтероанастомоза. Медиана выживаемости после стандартного формирования гастроэнтероанастомоза и описанной выше комбинированной операции составила 8,4 и 7 мес (p=0,61). Тип хирургического вмешательства не повлиял на выживаемость (ОР=1,16; 95% ДИ 0,65—2,07; p=0,612) [112]. В ретроспективном исследовании O. Abdel-lah-Fernandez и соавт. (2015) были сравнены результаты лечения пациентов с РЖ с помощью эндоскопического стентирования, формирования гастроэнтероанастомоза и операции уменьшения желудка, комбинированной с гастроэнтероанастомозом. Общая летальность после вмешательств составила 33, 11 и 14%. Осложнения развились в 67, 67 и 42% случаев соответственно. Повторные вмешательства выполняли в 33% случаев после эндоскопического стентирования и формирования стандартного гастроэнтероанастомоза, после операции уменьшения желудка повторных вмешательств не было [109].

Кроме того, в литературе появляются пока единичные данные о возможности применения данного вида операции из лапароскопического доступа как «моста» к радикальному хирургическому лечению после проведения неоадъювантной химиотерапии у пациентов без отдаленных метастазов и с локализованным РЖ [111].

В ретроспективном исследовании D. Lorusso и соавт. (2019) представлены данные, указывающие на преимущества вышеописанной комбинированной техники по сравнению со стандартным формированием гастроэнтероанастомоза. Задержка эвакуации из желудка после формирования гастроэнтероанастомоза наблюдалась в 44% случаев, после комбинированной операции с созданием перегородки в желудке — в 12%, что указывало на сокращение риска развития нарушения эвакуации из желудка в 5 раз (ОШ=4,997; 95% ДИ 2,31—10,81) [110]. Энтеральное питание было возможно у 90% пациентов после комбинированной операции с созданием перегородки и у 57% — после стандартного формирования гастроэнтероанастомоза (ОШ=0,156; 95% ДИ 0,06—0,44). Центральная тенденция периода выживания после операции составила 115,2 дня после формирования гастроэнтероанастомоза, 189,2 дня после комбинированной операции [110].

Известно, что почти у ¹/₂ пациентов с прогрессирующим опухолевым стенозом во время оперативного вмешательства обнаруживаются перитонеальные метастатические узлы, которые не были выявлены на дооперационном этапе. По данным исследования I. Yasufuku и соавт. (2022), в которое изначально были включены 237 пациентов с РЖ, у 167 пациентов не были выявлены отдаленные метастазы РЖ до операции. Хирургическое лечение в лечебном объеме перенес 71 пациент, а у 75 (44,9%) — был обнаружен карциноматоз брюшины во время диагностической лапароскопии. По мнению авторов, диагностическая лапароскопия может служить одним из диагностических методов у пациентов со злокачественной обструкцией желудка [113].

Резюмирующим в рамках хирургического алгоритма у пациентов с осложненными формами РЖ явилась работа А.Ф. Черноусова и соавт. (2019). В исследование были включены пациенты с различными осложнениями РЖ (стеноз кардии — 16%, стеноз выходного отдела желудка — 26%, кровотечения — 58%), которым были выполнены лапароскопические или открытые вмешательства по жизненным показаниям (ГЭ с резекцией абдоминального отдела пищевода — 32%, субтотальная резекция по Бильрот-I — 44% или по Бильрот-II — 12,5%, проксимальная резекция — 11,5%). Статистически значимой разницы по таким показателям, как частота послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность (4,8 и 6,5%), не выявлено. При изучении отдаленных результатов 2-летняя выживаемость больных при лапароскопических и традиционных вмешательствах не отличалась и составила 33—39%. Медиана выживаемости в основной группе составила 18,1 мес, в группе сравнения — 16 мес. Таким образом, авторы продемонстрировали безопасность применения лапароскопических технологий в хирургическом лечении пациентов с осложненными формами РЖ [105].

Обсуждение

Подводя итог, необходимо отметить, что на сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют единые рекомендации и четкий алгоритм диагностики у пациентов с осложненными формами РЖ. В первую очередь это обусловлено тем, что кровотечение или стеноз желудка в результате РЖ являются изначально общехирургической проблемой и алгоритмы диагностики для таких пациентов внесены в общие рекомендации по диагностике и лечению пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями или непроходимостью верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Уже после разрешения жизнеугрожающей ситуации, стабилизации состояния и получения данных дополнительных методов диагностики пациенты переходят в категорию сугубо онкологических и должны быть направлены под наблюдение онкологом.

В отечественной и зарубежной литературе имеет место достаточно большой объем данных относительно планового хирургического лечения пациентов с РЖ, что позволяет в большинстве случаев использовать стандартные протоколы. Однако пациенты с РЖ, осложненным кровотечением и опухолевым стенозом, остаются одной из самых сложных категорий для определения оптимальной тактики лечения. На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования в отношении данной когорты пациентов, а имеющиеся результаты моноцентровых наблюдений не позволяют сформировать четкий стандарт лечения. В свою очередь проведение подобного рода исследований оказывается весьма сложной задачей в силу неоднородности выборки пациентов, сложности принятия стандартизированных решений в условиях жизнеугрожающих осложнений, первичной госпитализации пациентов в отделения не онкологического, а общехирургического профиля.

Наиболее изученным методом лечения кровотечений в результате РЖ является эндоскопический гемостаз, эффективность которого достигает 100%. Технический эффект трансартериальной эмболизации составляет 85—100%, а клинический эффект — 40—100%. Активное внедрение эндоскопических методов гемостаза в последние годы позволило снизить частоту выполнения экстренных операций, что увеличило радикальность вмешательств в отсроченном или плановом порядке.

Внешняя паллиативная лучевая терапия может быть применена в случае рецидивирующего кровотечения, неэффективности эндоскопического гемостаза и трансартериальной эмболизации у пациентов с диссеминированным процессом, кроме того, она является сравнительно редко применяющимся методом, чья эффективность ниже остальных — 54—73%.

Лишь при неэффективности минимально инвазивных методов гемостаза допустимо выполнение экстренного или срочного хирургического вмешательства в объеме паллиативной резекции желудка или ГЭ. В настоящий момент статистически значимых рекомендаций в отечественной и зарубежной литературе по выбору объема хирургического вмешательства нет.

У пациентов со злокачественной обструкцией выходного отдела желудка наиболее оптимальными вмешательствами являются формирование паллиативного гастроэнтероанастомоза или эндоскопическое стентирование опухолевого канала. Основными проблемами проведения стентирования опухолевого канала является высокая частота дисфункции стента за счет миграции и прорастания опухолью, что требует повторных вмешательств. Кроме того, часто технически провести стент через длинный или извитой опухолевый канал не представляется возможным. После формирования гастроэнтероанастомоза чаще развиваются раневые осложнения, но выживаемость оценивается выше.

В целом большинство авторов приводят аналогичные данные об отсутствии существенной статистически значимой разницы по результатам этих двух методик. Значимой разницы по частоте развития послеоперационных осложнений нет. Однако выполнение эндоскопического стентирования ассоциировано с частой дисфункцией стента (миграцией или рестенозом). После формирования паллиативного гастроэнтероанастомоза основным типом осложнений является раневая инфекция. Важно отметить, что частота повторной обструкции ниже после формирования гастроэнтероанастомоза (ОШ=0,41; 95% ДИ 0,22—0,78; p=0,006) [97]. Частота повторных вмешательств выше после стентирования, что обусловлено высокой частотой дисфункции стента и необходимостью реканализации (ОШ=0,3; 95% ДИ 0,22—0,41; p<0,001) [97]. Общая выживаемость оказывается выше после формирования гастроэнтероанастомоза (ОР=0,41; 95% ДИ 0,24—0,72; p<0,001), в результате чего ряд авторов рекомендуют данный метод для пациентов с более длительным предполагаемым периодом дожития [97].

Перспективной методикой является эндоскопическая гастроэнтеростомия под ультразвуковой навигацией. На сегодняшний день данный метод не может быть рекомендован к рутинному применению до получения результатов актуальных проспективных исследований со статистически сопоставимыми выборками пациентов.

При сохранении высокого риска рецидива жизнеугрожающего осложнения пациенту может быть выполнено и радикальное хирургическое лечение в объеме ГЭ из лапароскопического или открытого доступа. Этот подход в настоящий момент может носить сугубо индивидуальный характер, так как мы располагаем малым количеством статистически значимых данных в его отношении, что требует дальнейшего проведения проспективных исследований, направленных на анализ результатов радикального хирургического лечения пациентов с осложненными формами РЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.