Отдаленные результаты лапароскопической герниопластики у пациентов с паховыми грыжами

Оперативные вмешательства по поводу паховых грыж являются одними из наиболее часто выполняемых — за год в мире по данному поводу осуществляется около 20 млн операций [1—3]. Доля лапароскопических вмешательств, ассоциированных с паховыми грыжами, в разных странах отличается и составляет от 0 до более чем 50% [3, 4]. В России выполняется около 150 тыс. плановых операций по поводу паховых грыж, из них около 12,5% — лапароскопическим методом [5]. В некоторых клиниках доля лапароскопических герниопластик по поводу паховых грыж может достигать 40—80% [6, 7].

Широкое внедрение лапароскопических методов паховой герниопластики, начиная с 1990-х гг., позволило ускорить восстановление пациентов в послеоперационном периоде, снизить частоту раневых осложнений, частоту повреждения нервов паховой области и развития гематом в области операции, а также снизить частоту развития хронического болевого синдрома (ХБС) [3, 8, 9]. Тем не менее, несмотря на широкое распространение данных вмешательств на сегодня, вопрос частоты развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде остается открытым.

Основными отдаленными осложнениями после лапароскопической герниопластики паховых грыж являются развитие рецидива заболевания и ХБС. По данным литературы, рецидив грыжи развивается у 5—10% пациентов [3, 10, 11], а ХБС — у 10—12%, причем у 1—3% пациентов он является выраженным и влияет на повседневную активность [3, 12—14]. При этом ХБС определяется как боль в области операции, присутствующая в течение более 3 мес после хирургического вмешательства и мешающая человеку выполнять его повседневные задачи [3, 15, 16]. Определение истинной частоты развития рецидивов после герниопластики сопряжено с определенными трудностями, т. к. для ее оценки чаще всего в литературе опираются на частоту повторных оперативных вмешательств, которая примерно в два раза меньше, чем частота рецидива [17].

Целью данной работы было провести анализ отдаленных результатов лапароскопических герниопластик паховых грыж, включая оценку частоты развития рецидива заболевания и ХБС.

В ретроспективное обсервационное исследование включены пациенты, которым в 2019 г. была выполнена лапароскопическая аллогерниопластика [трансабдоминальная преперитонеальная аллогерниопластика (transabdominal preperitoneal, TAPP) или тотальная экстраперитонеальная аллогерниопластика (total extraperitoneal, TEP)] в плановом порядке в ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента Здравоохранения города Москвы» — клинической базе кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (далее — РНИМУ им. Н.И. Пирогова). Исследование одобрено локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова (выписка из протокола заседания ЛЭК РНИМУ им. Н.И. Пирогова №213 от 13 декабря 2021 г.). Оперативные вмешательства были выполнены по стандартной методике с использованием полипропиленового сетчатого импланта размером 10×15 см. Фиксация сетчатого импланта проводилась на усмотрение оперирующего хирурга. Информация о пациентах и произведенных оперативных вмешательствах получена из истории болезни.

Отдаленные результаты лечения больных оценивались по результатам телефонного анкетирования, проведенного в 2023 г. Критериями исключения являлись: наличие ущемленной грыжи, присутствие бедренной грыжи и открытая герниопластика.

При проведении телефонного анкетирования пациентам был задан вопрос — беспокоит ли их что-либо в области выполненного оперативного вмешательства (болевой синдром либо повторное формирование грыжевого выпячивания). Данный метод был избран, поскольку в более ранних исследованиях показано, что проведение телефонного опроса является допустимым методом для выявления осложнений после операции, в том числе рецидива паховой грыжи [18, 19].

Всех пациентов, которые в ходе телефонного анкетирования предъявляли жалобы на дискомфорт или боль в паховой области, а также на наличие опухолевидного образования в паху, мы пригласили на контрольный осмотр и выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) паховых областей.

Статистический анализ полученных данных был проведен с использованием программ MS Excel (Microsoft Corp., США). Категориальные данные приведены с указанием абсолютных и относительных значений, а непрерывные (учитывая их не нормальное распределение) — с указанием медианы и интерквартильного размаха (интервала между 1-м и 3-м квартилем распределения).

В 2019 г. в нашей клинике герниопластика по поводу паховых грыж в плановом порядке была выполнена 651 пациенту, из них 474 больных оперированы лапароскопически. Доля лапароскопических вмешательств составила 72,8%. Медиана наблюдения — 44 (43—49) мес.

Таким образом, в исследование включены 474 пациента, которым выполнено 542 герниопластики паховых грыж (68 пациентам произведена операция с двух сторон). 426 (89,8%) пациентам осуществлена герниопластика по методике TAPP (из них 59 по поводу двусторонних грыж), а 48 (10,1%) — по методике TEP (из них 9 по поводу двусторонних грыж). Семь вмешательств, выполненных по методику TAPP, были симультанными и осуществлены совместно с лапароскопической холецистэктомией (n=3, в связи с желчекаменной болезнью), орхэктомией (n=1, в связи с крипторхизмом), операцией Лорда (n=3, в связи с варикоцеле). Пятьдесят одно (10,8%) вмешательство было выполнено женщинам, а 423 (89,2%) — мужчинам. Медиана возраста оперированных пациентов составила 58 (46—67) лет.

В таблице, а также нарис. 1 представлено распределение грыж по размеру и типу грыжевого дефекта согласно классификации Европейского общества герниологов (далее EHS — от англ. European Hernia Society). Следует отметить, что у 7 (1,3%) пациентов также имелись комбинированные грыжи (3 грыжи PM1L1, 2 грыжи PL1M2, 2 грыжи PM1L2).

Рис. 1. Распределение грыж по размеру и типу грыжевого дефекта согласно классификации EHS у пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику.

EHS — European Hernia Society (Европейское Общество Герниологов). EHS 1 — пациенты с размером грыжевого дефекта до 1,5 см, EHS 2 — пациенты с размером грыжевого дефекта от 1,5 до 3 см, EHS 3 — пациенты с размером грыжевого дефекта от 3 см.

Распределение грыж по размеру и типу грыжевого дефекта согласно классификации EHS у пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику

Фиксация сетчатого импланта была выполнена во время 275 (58%) операций. При проведении вмешательства методом TEP фиксация проведена в 11 (23,0%) случаях. При выполнении TAPP оперирующие хирурги фиксировали сетчатый имплант намного чаще — в 264 (61,9%) наблюдениях. Фиксацию выполняли при помощи швов либо герниостеплеров. В 264 (96%) наблюдениях использовали герниостеплер ProTack с металлическими скобами.

Отмечена закономерная тенденция, что по мере увеличения размера дефекта хирурги чаще принимали решение о фиксации сетки: у пациентов с размером грыжевого дефекта до 1,5 см фиксацию выполняли в 88 (42,5%) случаях, у больных с размером грыжевого дефекта от 1,5 до 3 см — в 195 (63,9%) наблюдениях, а у пациентов с размером грыжевого дефекта более 3 см — в 38 (77,5%) случаях. Кроме того, отмечена тенденция к увеличению количества точек фиксации сетчатого импланта при увеличении размеров грыжевого дефекта (рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязь размера грыжевого дефекта по классификации EHS и количества точек фиксации сетчатого импланта у пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику.

При проведении телефонного опроса удалось получить информацию от 367 из 474 (77,4%) пациентов, остальные либо не захотели отвечать на вопросы (12 пациентов, 2,5%), либо с ними не удалось связаться по указанному в истории болезни номеру телефона (83 пациента, 17,5%). Двенадцать (2,5%) больных скончались.

Среди пациентов, с которыми была установлена связь, 315 из 367 (85,8%) больных отрицали какие-либо проблемы после выполненного оперативного вмешательства. В 52 (14,2%) случаях выявлены жалобы со стороны пациентов на наличие рецидива и/или присутствие ХБС, из них у 2 пациентов были жалобы на наличие послеоперационной вентральной грыжи в области пупка, а 9 больных жаловались на наличие и рецидива, и ХБС.

В 41 из 367 (11,1%) случаев пациенты заявили о развитии ХБС в паховой области с одной либо с обеих сторон, из них 39 больных оперированы по поводу односторонних грыж, и 2 — по поводу двусторонних. Все эти пациенты были приглашены на осмотр и УЗИ мягких тканей паховых областей. Двенадцать пациентов (из них одна пациентка с двусторонней грыжей) отказались прийти на осмотр и УЗИ мягких тканей паховых областей. Таким образом, проведен осмотр пациентов и выполнено УЗИ в 29 из 41 (70,7%) случая. При обследовании у одного из пациентов, который первоначально жаловался на ХБС и не отмечал наличие рецидива, был выявлен рецидив грыжи при осмотре и УЗИ мягких тканей паховых областей.

В 18 из 367 случаев пациенты заявили о развитии рецидива, из них 16 больных имели односторонние грыжи и 2 пациента — двусторонние. Пять пациентов (среди них один, оперированный по поводу двусторонней грыжи) отказались прийти на осмотр и УЗИ мягких тканей паховых областей. Тринадцать пациентов (из них один пациент, оперированный по поводу двусторонней грыжи) пришли на осмотр и УЗИ паховых областей. Из пришедших больных у одного пациента пальпаторно нельзя было исключить рецидив паховой грыжи, однако при выполнении УЗИ мягких тканей рецидив был исключен, выявлена липома паховой области. У 4 пациентов при обследовании рецидива паховой грыжи не было зафиксировано, из них 1 больной изначально оперирован по поводу двусторонней грыжи. Четыре пациента были уже прооперированы по поводу рецидива на момент осмотра. У 4 больных выявлен рецидив паховой грыжи при осмотре и УЗИ паховых областей.

Всего после осмотра и УЗИ мягких тканей выявлено 9 случаев рецидива паховых грыж (8 в группе пациентов, которые заявляли о наличии рецидива, и 1 в группе больных, которые заявляли о наличии ХБС). Таким образом, частота рецидивов составила 2,5% (9 из 362 — 5 пациентов были исключены из подсчетов данных, касающихся рецидива, потому что данные пациенты жаловались на наличие рецидива, но не пришли на осмотр и УЗИ).

Ниже представлена кривая безрецидивности пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Кривая частоты отсутствия рецидива у пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику по поводу паховых грыж.

По оси x отмечено, какой процент пациентов не имел рецидива паховой грыжи к определенному сроку, по оси y отмечены месяцы после выполнения лапароскопической паховой герниопластики.

Согласно проведенному анализу по методу Каплана–Мейера, к первому году наблюдений вероятность отсутствия рецидива у пациентов в нашем исследовании составила 99,5% (95% доверительный интервал (ДИ) 98,8—100%), к 3-му году — 99,3% (95% ДИ 98,4—100%), а к 56-му месяцу (почти 5 лет) — 92% (95% ДИ 83,6—100%).

Доля лапароскопических вмешательств, выполняемых в нашей клинике, весьма высока даже по сравнению со странами Западной Европы. Например, в Шотландии доля лапароскопических паховых герниопластик в настоящее время составляет 11,4% [20], в Швейцарии — 41,5% [4], в Германии — 64% [21], в Швеции — 28% [22], в Дании доля лапароскопических вмешательств по поводу односторонних грыж составляет 51%, по поводу двусторонних — 96% [23].

Полученные нами результаты относительно частоты рецидива (2,5% по нашим данным) после лапароскопической паховой герниопластики сопоставимы с данными специализированных герниоцентров, которые докладывают о показателе от 0 до 10% [24—27]. Обращает внимание, что частота рецидива в большинстве исследований, в отличие от нашего, выявлялась путем анализа герниологических регистров и определения числа повторных оперативных вмешательств [25—27]. Кроме того, существуют исследования, в которых приводится минимальная частота рецидива (0—1%), однако не указывается метод, с помощью которого их обнаружили [28]. Нельзя игнорировать тот факт, что количество повторных оперативных вмешательств не эквивалентно числу рецидивов и может быть на 40% меньше, чем истинная частота исхода лечения заболевания [29]. Избранный нами метод телефонного опроса пациентов, несомненно, имеет ограничения, однако позволяет выявить количество рецидивов с большей чувствительностью [18, 19]. В нашем исследовании частота выявленного рецидива (у 9 пациентов) также отличалась от частоты повторных оперативных вмешательств. На момент проведения телефонного опроса у 4 больных выполнены повторные оперативные вмешательства по поводу рецидива, еще 1 пациент оперирован уже после телефонного опроса. Таким образом, телефонный опрос пациентов с последующим осмотром и УЗИ паховых областей позволяет более точно оценить частоту рецидивов паховых грыж по сравнению с определением количества повторных оперативных вмешательств.

Полученная нами частота развития ХБС (11,1%) также сопоставима с данными литературы. Стоит отметить, что данные о распространенности ХБС имеют более широкий разброс, чем данные о частоте развития рецидива — от 3 до 38% [1,30—34]. Это может быть обусловлено разницей в выборе критериев авторами для оценки наличия и выраженности ХБС, а также сроками оценки [15]. Более низкий процент обычно получали авторы исследований, основанных на анализе крупных герниорегистров [1, 34]. Данный факт, возможно, детерминирован тем, что ХБС оценивался только у тех пациентов, которые обращались по этому поводу за медицинской помощью. При этом нами было выявлено, что 12 (30,7%) больных сознательно отказались от медицинской помощи, не отрицая факт наличия у них ХБС.

Обращает внимание, что в целом развитие ХБС является намного более распространенным осложнением, чем формирование рецидива (11,1 против 2,5%), как по данным нашего исследования, так и по данным литературы. При этом общепринятая методика оценки ХБС после герниопластики отсутствует — для оценки ХБС некоторые авторы использовали визуальную аналоговую шкалу [30, 35], некоторые — Каролинскую шкалу комфорта [36], ряд авторов не оценивал ХБС по шкалам [1], некоторые использовали другие либо авторские шкалы [31—33].

Таким образом, актуальность проблемы ХБС после паховой герниопластики сохраняется, поскольку хотя применение сетчатых имплантов и способствовало снижению частоты развития рецидивов заболевания, однако это не привело к изменению частоты развития ХБС [1, 30—33, 36]. Внедрение лапароскопических технологий сократило частоту ХБС, но не повлияло на частоту рецидива по сравнению с открытой аллогерниопластикой [37].

Ограничениями нашего исследования явились относительно небольшая (по сравнению с регистровыми исследованиями) выборка пациентов, применение телефонного анкетирования как первичного метода выявления осложнений, а также ретроспективный характер исследования. Кроме того, важным ограничением для оценки ХБС стал тот факт, что у пациентов рутинно не оценивали наличие и выраженность ХБС перед операцией.

Таким образом, для оценки эффективности методик лапароскопической паховой герниопластики необходимо выявление таких отдаленных осложнений, как развитие рецидива и ХБС. Даже при соблюдении стандартной техники выполнения оперативного вмешательства и наличии большого потока пациентов, что позволяет отработать технологию операции, существуют риски развития данных отдаленных осложнений. Определение путей улучшения ближайших и отдаленных результатов эндовидеохирургической герниопластики паховых грыж может значимо повлиять на качество жизни тысяч пациентов. Изучение факторов риска развития осложнений после паховой герниопластики и выявление факторов, на которые можно воздействовать путем изменения техники оперативного вмешательства, может быть одним из направлений дальнейших исследований.

Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Финансовой поддержки со стороны кампаний-производителей лекарственных препаратов авторы не получали.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.