Введение

Паховые грыжи являются наиболее частой нозологической формой в хирургии, по поводу которой ежегодно во всем мире более 20 млн пациентов получают плановое хирургическое лечение [1].

Согласно данным ежегодного сборника «Хирургическая помощь в Российской Федерации» за 2022 г. число операций при паховых грыжах по сравнению с предыдущим годом увеличилось на 28,8% (123 503 против 95 894) [2].

В 1984 г. I. Lichtenstein [цит. по 3] выполнил первую операцию открытым доступом с установкой сетчатого протеза в область пахового канала с фиксацией его в проекции грыжевых ворот. До сих пор в Российской Федерации ненатяжная пластика по Лихтенштейну является самым частым оперативным вмешательством с низкой частотой рецидивов и осложнений.

Благодаря развитию эндовидеохирургических технологий, которые начали появляться в России в 90-х годах прошлого столетия, стало возможным выполнение таких операций, как лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная пластика (transabdominal pre‐peritoneal — TAPP), тотальная экстраперитонеальная пластика (totally extraperitoneal — TEP) и роботизированная трансабдоминальная предбрюшинная пластика (robotic transabdominal pre‐peritoneal — rTAPP).

Однако согласно статистике в Российской Федерации доля применения сетчатых имплантатов при открытом методе в 2022 г. увеличилась по сравнению с таковой в 2019 г. с 51,34 до 66,58%, а доля лапароскопических операций — с 12,50 до 17,85%. Соответственно уменьшилась доля герниопластики местными тканями — с 36,16 до 15,57% [2].

Цель исследования — разработка интраоперационного чек-листа, в основе которого лежит последовательный алгоритм выполнения хирургически безопасной лапароскопической протезирующей герниопластики как одной из наиболее часто выполняемых операций в общей хирургии.

Материал и методы

Проведен анализ данных литературы относительно частоты развития и характера интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений. Коллективом авторов лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика паховой грыжи разобрана детально. Сформированы правила безопасного выполнения такого оперативного вмешательства, на основе которых создан интраоперационный чек-лист.

Результаты и обсуждение

Наиболее часто используемым лапароскопическим методом пластики паховой грыжи являются трансабдоминальная предбрюшинная пластика (TAPP). TAPP требует доступа в брюшную полость с установкой сетки через разрез брюшины. Эту сетку помещают в предбрюшинное пространство, закрывая все потенциальные грыжевые участки (ворота) паховой области. Затем брюшину восстанавливают над сеткой, оставляя ее между предбрюшинными тканями и брюшной стенкой, где она инкорпорируется фиброзной тканью [4].

Осложнения лапароскопической протезирующей герниопластики делятся на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные (таблица) [5—7].

Осложнения лапароскопической протезирующей герниопластики

Операция является единственным радикальным и эффективным методом лечения пациентов с паховыми грыжами. Проведение оперативного вмешательства в плановом порядке обосновано прежде всего профилактикой наиболее тяжелого осложнения — ущемления. Заболеваемость в 2022 г. ущемленной грыжей существенно увеличилась — 43,1 случая на 100 тыс. населения по сравнению с таковой в 2021 г. — 36,0 случая на 100 тыс. населения. Паховые грыжи занимают 50,0% в структуре ущемленных грыж. Дооперационная летальность, как и послеоперационная составляет 1,73% [2]. Плановая эндовидеохирургическая операция, как и любое хирургическое вмешательство, сопровождается рисками и осложнениями, однако они являются клинически менее значимыми при послеоперационной летальности 0,02—0,03% [2, 8, 9].

С каждым годом герниологические операции в Российской Федерации все чаще выполняются с использованием малоинвазивных технологий. Коллектив авторов считает, что разработка интраоперационного алгоритма выполнения лапароскопической протезирующей герниопластики направлена на снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений, а также профилактику рецидива.

Лапароскопическое оперативное вмешательство нами максимально детализировано с обозначением его малейших подробностей. Для дальнейшей расстановки приоритетов в достижении максимальной безопасности лапароскопической протезирующей герниопластики перечислены ее клинически наиболее значимые интраоперационные осложнения:

— кровотечение из сосудов передней брюшной стенки при введении троакаров;

— кровотечение из эпигастральной артерии и ее ветвей;

— повреждение элементов семенного канатика;

— повреждение подлежащих органов при введении троакаров:

кишечника,

мочевого пузыря,

латерального и переднего кожного нерва бедра,

бедренно-полового нерва и его ветвей,

бедренного нерва и его ветвей.

С целью минимизации риска возникновения и предотвращения развития описанных осложнений предложено 9 правил безопасной лапароскопической протезирующей герниопластики:

1. Разрез брюшины должен быть как минимум на 4 см выше верхнего края внутреннего пахового кольца, чтобы можно было разместить протез в предбрюшинном пространстве. Открывающийся лоскут должен простираться от передневерхней подвздошной ости до медиальной пупочной складки (эквивалентно облитерированной пупочной артерии; рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Правая паховая область.

2. Мобилизировать брюшину необходимо прецизионно. Жировая ткань, содержащаяся в предбрюшинном пространстве, должна оставаться в контакте с паховым дном, а не с брюшиной (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Паховая область, подготовленная для имплантации сетчатого протеза.

3. Диссекция должна распространяться как минимум на лобковый симфиз и как минимум на 2 см ниже лобковой кости, чтобы было достаточно места для размещения протеза соответствующего размера, который перекрывает бедренный треугольник и зону медиальнее его как минимум на 3—4 см.

4. Париетальная брюшина должна быть мобилизована книзу до уровня, на котором семявыносящий проток пересекает наружную подвздошную вену. Латеральная граница мобилизации брюшины считается достаточной при визуализации подвздошно-поясничной мышцы, где будет располагаться латеральный край сетчатого имплантата (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Пять треугольников паховой области.

Голубая линия сверху — нижние эпигастральные сосуды. Желтая линия медиально — семявыносящий проток. Зеленая линия латерально — семенные сосуды. Три линии образуют перевернутую Y. Горизонтальная красная линия — лобково-подвздошный тракт. Треугольник D — треугольник прямых грыж. Треугольник I — треугольник косых грыж. Треугольник F — треугольник бедренных грыж. Треугольник смерти образован семявыносящим протоком медиально и семенными сосудами латерально, соответствует расположению наружных подвздошных сосудов (наружных подвздошных артерии и вены). Треугольник боли — медиально ограниченная семенными сосудами и подвздошно-лобковым трактом латерально и сверху, представляет собой место прохождения латерального кожного нерва бедра, бедренной ветви бедренно-полового нерва и бедренного нерва.

5. При больших пахово-мошоночных грыжах рекомендуется пересечь и оставить дистальную часть грыжевого мешка в пределах мошонки.

6. Во время диссекции центральной зоны (рис. 4 на цв. вклейке) следует исследовать паховый канал на наличие липомы.

Рис. 4. Три зоны рассечения предбрюшинного пространства.

7. Необходимо разместить сетчатый протез (размерами не менее 10 см краниокаудально и 15 см медиально-латерально), закрывающий медиальную, латеральную паховую ямку, бедренный треугольник с перекрытием не менее 3—4 см. Протез должен достигать медиально, по крайней мере, лобкового симфиза, латерально — передневерхней подвздошной ости и подвздошно-поясничной мышцы. При герниопластике прямой грыжи имплантат должен перекрывать грыжевой дефект на контралатеральную область на 1—2 см для достижения медиального перекрытия минимум на 3 см от прямого дефекта. Снизу она должна опускаться на 1—2 см ниже лобка и сверху на 3—4 см прикрывать переднюю брюшную стенку по отношению к глубокому паховому кольцу. Хирург должен быть уверен, что брюшина не осталась за сеткой, чтобы избежать сгибания и/или свертывания последней во время эвакуации газа или закрытия брюшины (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Сетчатый протез, имплантируемый в правую паховую область.

8. Фиксация протеза не обязательна. Фиксировать имплантат рекомендуется при больших паховых грыжах, особенно прямых грыжах (M3 по классификации Европейского общества герниологов). Если хирург принимает решение о фиксации протеза, целесообразно использовать нетравматичные клеевые системы, в случае фиксации такерами предпочтение следует отдавать рассасывающимся фиксаторам либо использовать шовный материал.

9. Десуффляция при прямой визуализации области операции [10].

Исходя из изложенного и опираясь на достижение максимальной безопасности выполнения лапароскопической протезирующей герниопластики, предлагаем следующий интраоперационный чек-лист, включающий последовательный алгоритм выполнения данного вмешательства:

А. Доступ

А1. Введение первого троакара.

А2. Визуальная ревизия брюшной полости.

А3. Установка двух троакаров под визуальным контролем (при возможности — диафаноскопия).

А4. Ревизия зоны оперативного вмешательства.

Оценка этапа по шкале от –10 до+10 баллов.

Б. Грыжесечение

Б1. Идентификация анатомических ориентиров медиальной и латеральной паховых ямок — подтверждение и уточнение диагноза.

Б2. Формирование перитонеального лоскута — рассечение париетальной брюшины не менее чем на 3—4 см выше границы внутреннего пахового кольца от передневерхней подвздошной ости до медиальной пупочной складки.

Б3. Диссекция латеральной части перитонеального лоскута до подвздошно-поясничной мышцы (предбрюшинная жировая клетчатка остается на мышцах передней брюшной стенки). На этом этапе визуализируется и пересекается латеральная петля поперечной фасции.

Б4. Диссекция медиальной части перитонеального лоскута до лобкового симфиза и на 2—3 см ниже верхнего края верхней ветви лобковой кости (предбрюшинная жировая клетчатка остается на мочевом пузыре).

Б5. Мобилизация перитонеального лоскута до уровня пересечения семявыносящего протока (круглой связки матки) с наружной подвздошной вены. На этом этапе визуализируется и пересекается медиальная петля поперечной фасции.

Б6. Идентификация и извлечение липомы семенного канатика (при наличии).

Б7. Визуальный контроль полноты диссекции и анатомических ориентиров (интраоперационный тайм-аут).

Оценка этапа по шкале от –10 до+10 баллов.

В. Герниопластика

В1. Свободное размещение сетчатого имплантата размерами 10×15 см с перекрытием пахового промежутка на 3—4 см и на 2—3 см ниже верхнего края верхней ветви лобковой кости.

В2. Контроль отсутствия подворота нижнего края сетчатого импланта при подъеме перитонеального лоскута.

В3. Фиксация сетчатого имплантата (при необходимости).

В4. Ушивание перитонеального лоскута и его дефектов.

В5. Окончательная ревизия зоны оперативного вмешательства.

Оценка этапа по шкале от –10 до+10 баллов.

Г. Завершение операции

Г1. Извлечение троакаров под визуальным контролем.

Г2. Адекватное ушивание троакарных ран.

Оценка этапа по шкале от –10 до+10 баллов.

Необходимо отметить, что каждая позиция представленного алгоритма безопасности лапароскопической протезирующей герниопластики имеет свое весовое значение. При проведении аудита выполнения операции экспертом можно получить суммарную оценку качества выполнения каждого этапа отдельно и всей операции в целом.

Опираясь на полученный опыт, предлагаем следующую методологию разработки интраоперационного алгоритма безопасности при других оперативных пособиях.

Методология формирования интраоперационных алгоритмов безопасности:

1. Создать схему выполнения операции с обозначением основных ее этапов.

2. На основе созданной схемы разработать подробную дорожную карту выполнения хирургического вмешательства с детализацией всех его технических особенностей (эталон операции).

3. Опираясь на дорожную карту операции, выделить основные, наиболее клинически значимые интраоперационные осложнения хирургического вмешательства.

4. Сформировать интраоперационный алгоритм безопасности путем сокращения дорожной карты с удалением из нее непринципиальных положений и оставлением в ней только тех позиций, выполнение которых позволяет предотвратить развитие выделенных ранее интраоперационных осложнений.

Заключение

Лапароскопическая протезирующая герниопластика является современным стандартом лечения пациентов с паховыми грыжами. В связи с развитием эндовидеохирургических технологий в стационарах эта операция постепенно становится повседневным хирургическим вмешательством. Разработанный интраоперационный алгоритм хирургической безопасности лапароскопической протезирующей герниопластики позволяет предупреждать возникновения и развитие осложнений, а также оптимизировать кривую обучаемости хирурга.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Завражнов А.А., Стрижелецкий В.В, Кащенко В.А.

Сбор и обработка материала — Ломия А.Б., Буданов Д.С., Швецов Р.А.

Статистическая обработка — Султанова Ф.М., Коптеев Н.Р.

Написание текста — Стрижелецкий В.В, Коптеев Н.Р., Орлов Б.Б., Буданов Д.С.

Редактирование — Кащенко В.А., Рутенбург Г.М., Юрий А.В., Орлов Б.Б.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Zavrazhnov A.A., Strizheletsky V.V., Kashchenko V.A.

Data collection and processing — Lomiya A.B., Budanov D.S., Shvetsov R.A.

Statistical processing of the data— Sultanova F.M., Kopteev N.R.

Text writing — Strizheletsky V.V., Kopteev N.R., Orlov B.B., Budanov D.S.

Editing — Kashchenko V.A., Rutenburg G.M., Yuri A.V., Orlov B.B.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.