Введение

По приблизительной оценке исследователей A. Kingsnorth и K. LeBlanc (2003) [1], в мире ежегодно проводится около 20 млн открытых и эндоскопических операций по поводу грыж паховой области. Эндоскопические методы лечения грыж паховой области широко применяются уже более 20 лет и могут обладать некоторыми преимуществами перед открытыми операциями [2]. В настоящее время наиболее часто используются трансабдоминальная предбрюшинная пластика (Transabdominal Preperitoneal — TAPP) и тотальная экстраперитонеальная пластика (Totally Extraperitoneal — TEP) [3]. Многие хирурги предпочитают операцию TEP, поскольку она приводит к снижению частоты повреждения внутренних органов, минимальному послеоперационному болевому синдрому и позволяет рано активизировать и вернуть к трудоспособности пациента [4, 5]. Эндоскопические методики герниопластик в основном выполняются в условиях общей анестезии с миорелаксацией, что может быть нежелательным у пациентов высокого анестезиологического риска [6]. В литературе имеются работы, которые демонстрируют, что операция TEP может быть выполнена в условиях регионарной анестезии — эпидуральной или спинальной [7—9]. В систематическом обзоре, включающем 1311 пациентов, I. Baloyiannis и соавт. (2018) [10] пришли к выводу, что операция TEP в условиях регионарной анестезии безопасна и имеет ряд преимуществ перед операцией под общей анестезией, таких как отсутствие послеоперационной тошноты и рвоты и более ранняя активизация пациентов. В 2019 г. российские исследователи В.Н. Егиев и соавт. [11] опубликовали работу, в которой описали 7 успешно выполненных тотальных экстраперитонеальных герниопластик под эпидуральной анестезией, и пришли к заключению, что операция TEP в условиях эпидуральной анестезии может стать альтернативой операции Лихтенштейна у пациентов высокого анестезиологического риска. Однако выполнение регионарной анестезии также может иметь ограничения при анатомических трудностях, отказе пациента от манипуляции, коагулопатии, при длительной антитромботической (антиагрегантной и антикоагулянтной) терапии и др. В связи с этим в клинической практике может возникнуть вопрос о возможности применения операции TEP под местной анестезией. В настоящее время в литературе имеется ограниченное количество сведений о применении эндоскопических пластик паховых грыж в условиях местной анестезии [12—14].

Мы изучили возможность и безопасность выполнения TEP грыжи паховой области в условиях местной анестезии у пациентов, нуждающихся в плановом оперативном лечении.

Материал и методы

В ретроспективное клиническое исследование включены 14 пациентов, которым с 2019 по 2022 г. на базе ГАУЗ СО «ГКБ №40» Екатеринбурга выполнена операция TEP под местной анестезией. В исследование вошли пациенты старше 18 лет с диагностированной грыжей паховой области и нуждающиеся в грыжесечении в плановом порядке. Все операции выполнены одним хирургом со стажем работы 14 лет. У каждого пациента оценивали следующие демографические и клинические показатели: пол, возраст, локализацию грыжи, степень анестезиологического риска по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), индекс коморбидности Charlson. Кроме того, оценивали такие особенности оперативного вмешательства, как длительность операции, объем используемого анестетика, конверсия с местной анестезии на общую или регионарную, конверсия на открытую операцию. Во время операции и в послеоперационном периоде проводилась регистрация потенциальных осложнений, таких как повреждение париетальной брюшины, мочевого пузыря, крупных сосудов, формирование серомы, гематомы, инфекции в области оперативного вмешательства, отек семенного канатика и др. Оценка послеоперационного болевого синдрома проведена косвенно, по потребности в опиоидных анальгетиках. Кроме того, мы оценили длительность пребывания пациентов в стационаре и формирование рецидива грыжи в послеоперационном периоде (выполнено путем повторного осмотра через 6—14 мес). У каждого пациента взято согласие на операцию, анестезию и обработку персональных данных. Информированное согласие на участие в исследовании не требовалось в связи с ретроспективным анализом анонимных данных. Локальный этический комитет одобрил настоящее исследование.

Местную анестезию осуществляли путем послойного введения 1% раствора лидокаина в местах введения троакаров, затем предбрюшинно и в проекцию грыжевого мешка. В случае недостаточной эффективности местной анестезии анестезиолог мог ввести пациенту внутривенно фентанил и/или внутривенные анестетики. В каждом случае рассматривали потенциальную вероятность конверсии на общую анестезию. Предоперационное обследование пациентов осуществляли согласно стандартным правилам клиники; оно включало: общий анализ крови и мочи, электрокардиограмму, биохимический анализ крови, флюорографию, МНО и по необходимости другие клинические и лабораторные показатели. Потенциальными показаниями к операции TEP в условиях местной анестезии могли быть следующие клинические ситуации, а также их комбинация: высокий анестезиологический риск, анатомические трудности при выполнении регионарной анестезии, коагулопатия, длительный прием антитромботической терапии, отказ пациента от общей и регионарной анестезии.

Техника операции TEP в условиях местной анестезии

Пациент расположен на спине, операционный стол наклонен в положение Тренделенбурга и повернут в контралатеральную сторону относительно грыжи. Местную анестезию передней брюшной стенки в местах установки рабочих и оптического троакаров осуществляли 1% раствором лидокаина по методике «ползучего инфильтрата» по Вишневскому. Для установки оптического троакара выполняли поперечный разрез длиной 2 см под пупком. Передний листок апоневроза прямой мышцы живота рассекали также в поперечном направлении, прямую мышцу отводили в латеральном направлении, обнажая задний листок апоневроза. После отведения мышцы крючками указательным пальцем выполняли слепую диссекцию прямой мышцы от заднего листка апоневроза, создавая первичный оптический карман в предбрюшинном пространстве. В созданный карман устанавливали 2 рабочих троакара 5 мм. Для исключения повреждения париетальной брюшины и нижних надчревных сосудов установку рабочих троакаров осуществляли по разработанной нами методике [15]. Эта методика отличается тем, что до установки оптического троакара и наложения экстраперитонеума выполняли разрез в предполагаемом месте установки рабочего троакара после инфильтрационной анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки. Затем переднюю брюшную стенку прокалывали стилетом от троакара диаметром 5 мм, введенным в первичный оптический карман в направлении к коже, послойно проходя прямую мышцу живота, передний листок апоневроза прямой мышцы живота, поверхностную фасцию, подкожную жировую клетчатку с выходом стилета в выполненный ранее разрез на коже. После выхода стилета в данный разрез на его острый конец со стороны кожи надевали рабочий троакар и по нему как по проводнику в предбрюшинное пространство вводили троакар и удаляли стилет (рис. 1).

Рис. 1. Передняя брюшная стенка, проколотая стилетом со стороны предбрюшинного пространства (а), и расположение троакара на остром конце стилета (б).

После установки рабочих троакаров в разрез под пупком устанавливали троакар для оптики диаметром 10 мм с канюлей Хассона, тем самым герметизируя созданное пространство. Через оптический троакар осуществляли инсуффляцию углекислого газа в предбрюшинное пространство под давлением 8—10 мм рт.ст. Под визуальным контролем при помощи торцевой оптики выполняли диссекцию предбрюшинного пространства. В качестве варианта электрохирургии использовали биполярную коагуляцию. Диссекцию дополняли аппликационной анестезией брюшины и предбрюшинной клетчатки 1% раствором лидокаина при помощи шприца и канюли ирригатора. Перед выделением грыжевого мешка выполняли его инфильтрационную анестезию путем введения 1% раствора лидокаина шприцем с иглой через отдельный прокол всех слоев передней брюшной стенки. При прямой паховой и бедренной грыже инфильтрацию осуществляли в слой между грыжевым мешком и поперечной фасцией (рис. 2). В случае косой паховой грыжи инфильтрировали слой между грыжевым мешком и семенным канатиком, тем самым достигали эффекта обезболивания и гидропрепаровки, облегчающего выделение грыжевого мешка (рис. 3). По завершении диссекции предбрюшинного пространства устанавливали легкий полипропиленовый сетчатый имплантат без фиксации размерами 10×15 см.

Рис. 2. Инфильтрационная анестезия при прямой паховой грыже. Раствор лидокаина вводится в слой между грыжевым мешком и поперечной фасцией.

1 — нижние эпигастральные сосуды; 2 — наружные подвздошные сосуды; 3 — семявыносящий проток; 4 — грыжевой мешок.

Рис. 3. Инфильтрационная анестезия при косой паховой грыже. Лидокаин вводится в слой между грыжевым мешком и семенным канатиком.

1 — нижние эпигастральные сосуды; 2 — яичковые сосуды; 3 — наружные подвздошные сосуды; 4 — семявыносящий проток.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали анальгетики в виде внутривенного раствора кеторолака до 90 мг/сут и в каждом случае рассматривали возможность применения опиоидов при необходимости.

Описательный статистический анализ выполняли при помощи программы EZR on R commander (R version 4.3.1, EZR version 1.64) [16]. Категориальные данные представлены в виде абсолютных чисел и долей в процентах (%), непрерывные переменные — в виде Me [IQR], где Me — медиана, IQR — межквартильный интервал.

Результаты

Всего в исследование включены 14 пациентов мужского пола. Согласно системе классификации физического статуса пациентов ASA 13 (92,9%) пациентов принадлежали к классу ASA IV (пациенты с тяжелыми системными заболеваниями, которые представляют собой постоянную угрозу для жизни). Один (7,1%) пациент, отказавшийся от общей и регионарной анестезии, принадлежал к классу ASA III. Средний возраст пациентов составил 73,5 [64,0; 84,0] года, а индекс коморбидности Charlson — 5,0 [4,3; 6,0] балла. По локализации грыжи больные распределились следующим образом: косая паховая грыжа диагностирована у 7 (50,0%), прямая паховая грыжа — у 4 (28,6%), бедренная грыжа — у 3 (21,4%). Помимо клинически значимой сочетанной (коморбидной) патологии, у оперированных больных были и другие ограничения для общей и регионарной анестезии: 12 (71,4%) — коагуляционные нарушения, у 1 (7,1%) — противопоказанием к спинальной анестезии явилась анатомическая аномалия позвоночника как проявление болезни Бехтерева, 1 (7,1%) — отказался от общей и регионарной анестезии. Всем 14 пациентам была успешно проведена тотальная экстраперитонеальная герниопластика в условиях местной анестезии, конверсий на открытую операцию и общую анестезию не потребовалось. У 3 (21,4%) пациентов во время инструментальной диссекции отмечено точечное повреждение париетальной брюшины, что привело к развитию пневмоперитонеума и появлению абдоминальной боли. В данных случаях местная анестезия была дополнена внутривенным введением 100 мкг фентанила, после чего во всех случаях операция успешно продолжена эндоскопическим способом. Интраоперационный мониторинг заключался в постоянной неинвазивной регистрации артериального давления, электрокардиограммы и насыщения гемоглобина крови кислородом. В среднем на одну операцию было использовано 31,0 [28,0; 44,0] мл анестетика (1% раствора лидокаина). Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 62,5 [45,0; 80,0] мин. В послеоперационном периоде таких типичных осложнений грыжесечения, как появления серомы, инфекции в области хирургического вмешательства, отека семенного канатика и прочих осложнений не зарегистрировано, активизация пациентов происходила через 2—3 ч после операции. Наркотические анальгетики в послеоперационном периоде не потребовались ни в одном случае. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 25,0 [21,7; 42,0] ч. Период наблюдения за пациентами достигал 7,5 [6,3; 14,3] мес, в течение которого рецидива грыжи мы не наблюдали.

Обсуждение

Тотальная экстраперитонеальная пластика широко используется в плановой хирургии грыж паховой области [4, 5, 17, 18]. Основной особенностью эндоскопических методик в прошлом являлась необходимость выполнения общей анестезии. За последние годы использование регионарной анестезии (спинальной и эпидуральной) позволило оперировать эндоскопическими методами пациентов с высоким анестезиологическим риском [8—11]. Кроме того, регионарная анестезия сопровождается менее выраженным болевым послеоперационным синдромом, меньшей продолжительностью операции, большей удовлетворенностью пациента результатами лечения [19]. Однако регионарная анестезия может иметь некоторые ограничения в применении, в частности пациенту не всегда возможно придать положение Тренделенбурга в связи с риском краниальной диффузии анестетика по спиномозговому пространству, что создает опасность высокого спинального блока. Операция без придания положения Тренделенбурга часто не позволяет проводить адекватную диссекцию пространства Ретциуса, Богро и подвздошных сосудов. Учитывая указанные технические проблемы, а также наличие пациентов с высоким риском, связанным с проведением как общей, так и регионарной анестезии, мы решили выполнить таким пациентам операцию TEP в условиях местной анестезии. В результате анализа 14 случаев можно сделать вывод о технической возможности данного оперативного вмешательства. Во время операции хирург должен получать информацию о болевых ощущениях путем постоянного разговора с пациентом. При появлении дополнительных жалоб на боль оперирующий хирург может использовать дополнительную порцию местного анестетика. У 3 пациентов требовалось внутривенное введение опиатов, но все эти случаи были связаны с повреждением париетальной брюшины. Несмотря на перечисленные обстоятельства, ни разу не потребовалась конверсия ни на открытую операцию, ни на общую анестезию с искусственной вентиляцией легких.

В ходе освоения метода мы выяснили, что дополнительного введения анестетика, как правило, не требуется в случае слепой диссекции пальцем прямой мышцы живота, диссекции пространства Ретциуса, обнажении связки Купера, ревизии зоны запирательного отверстия и удалении липомы семенного канатика. Напротив, предварительная дополнительная инъекция анестетика необходима при выделении грыжевого мешка и манипуляции с семенным канатиком. Кроме того, инъекция анестетика в область грыжевого мешка и семенного канатика создает эффект гидропрепаровки, которая помогает диссекции. При диссекции предбрюшинной клетчатки и грыжевого мешка необходимо использовать биполярную коагуляцию, так как она не приводит к дополнительным болевым ощущениям в отличие от монополярной. Во избежание длительных болевых ощущений, вызванных свободным газом в брюшной полости вследствие повреждения брюшины, пересечение заднего листка апоневроза прямой мышцы в проекции дугообразной линии необходимо осуществлять на последнем этапе операции, перед позиционированием сетки.

Ограничения

Мы признаем наличие некоторых ограничений в нашей работе. Во-первых, исследование не позволяет сделать выводы о преимуществах местной анестезии перед регионарной или общей анестезией при операции TEP в связи с отсутствием группы сравнения. Во-вторых, в силу ретроспективного характера работы мы не можем анализировать удовлетворенность пациента, болевые ощущения по визуальной аналоговой шкале как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Тем не менее опыт, полученный нами в ходе проведенных оперативных вмешательств, может послужить поводом для проведения сравнительного исследования местной и других видов анестезии.

Заключение

Таким образом, тотальная экстраперитонеальная пластика грыж паховой области в условиях местной анестезии является технически возможным оперативным вмешательством и может быть рассмотрена у пациентов с ограничениями к его выполнению в условиях общей или регионарной анестезии.

Благодарность. Авторы выражают благодарность коллективу хирургической службы МАУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга за помощь в сборе, регистрации и обработке необходимой информации.

Acknowledgment. The authors thank the staff of the department of general surgery of City Clinical Hospital No. 40, Yekaterinburg, Russia for the linkage of the registry data.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Тарасов Е.Е., Багин В.А., Нишневич Е.В.

Сбор и обработка материала — Тарасов Е.Е., Багин В.А., Корищ Я.А., Бурцева П.Л.

Написание текста — Тарасов Е.Е., Багин В.А.

Редактирование — Нишневич Е.В., Прудков М.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.