Введение
Введение в арсенал хирурга расширенной экстраперитонеальной техники герниопластики, формирование критического взгляда на миопектинальное отверстие, формулировка 10 «золотых правил», а также анатомическая концепция паховой области занимают центральное место в безопасном и малоинвазивном лечении пациентов с паховыми грыжами [1, 2]. Несмотря на стремительный прогресс в современной герниологии, в клинических рекомендациях Международного общества эндогерниологов, Российского общества герниологов, Европейского общества герниологов отсутствуют инструкции по правильной технике ушивания грыжевых ворот [3—5]. Таким образом, перед группой авторов была поставлена задача разработать и внедрить в хирургическую практику методику интракорпорального ушивания грыжевого дефекта при прямой паховой грыже.
Материал и методы
Структура исследования. Проведено проспективное одноцентровое исследование на базе ГКБ им. С.С. Юдина. В исследование включены 102 пациента с впервые выявленными прямыми паховыми грыжами, которые распределены в 1-ю (основную) группу (n=51; 50%) с применением интегрального шва и 2-ю (контрольную) группу (n=51; 50%) без ушивания грыжевого дефекта. В двух группах выполнялась eTEP (extended Totally Extraperitoneal Plasty) герниопластика ипсилатеральным доступом.
К оцениваемым исходам относились следующие показатели: формирование сером на 1-е сутки после операции по результатам ультразвукового исследования, степень болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), продолжительность операции, длительность пребывания пациентов в стационаре, а также интраоперационные осложнения.
Критерии включения. В исследование включались мужчины с впервые выявленными прямыми паховыми грыжами. Пациенты с косыми, бедренными, комбинированными грыжами исключались из исследования. Все грыжевые дефекты были классифицированы по EHS (Europian Hernia Society) [4].
Техника оперативного маневра. Группой авторов разработана методика интракорпорального ушивания медиального пахового дефекта и описана пошаговая инструкция техники применения непрерывного интегрального шва с анатомическим обоснованием. Ниже представленное описание применимо при правосторонней прямой паховой грыже.
Ключевые этапы методики
Шаг 1. Визуализация подвздошно-лобкового тракта. Первым шагом данной методики является визуализация верхней порции подвздошно-лобкового тракта (рис. 1). При определении локализации подвздошно-лобкового тракта необходимо учитывать параллельно проходящий запирательный приток нижней эпигастральной вены, который часто участвует в формировании венозного круга Бендавида [6]. Указанная сеть бывает различной степени выраженности и может окутывает лобную кость, связку Купера, а также место выхода прямой и бедренной грыжи. Повреждение этой сети в ходе наложения шва может вызвать обильное кровотечение [7].
Рис. 1. Подвздошно-лобковый тракт.
Шаг 2. Визуализация поперечной мышцы. Второй критически важной анатомической структурой в применении обсуждаемой методики является визуализация апоневротической части поперечной мышцы живота (рис. 2).
Рис. 2. Поперечная мышца живота.
Шаг 3. Определение хода элементов семенного канатика. Бережная тракция семявыносящего протока и яичковых сосудов в одном футляре у места входа во внутреннее паховое кольцо (рис. 3) позволяет определить границу семенного канатика в паховом канале. В 14% случаев половая ветвь бедренно-полового нерва не перфорирует верхний край подвздошно-лобкового тракта, а направляется непосредственно в паховый канал и проходит выше яичковой вены на 0,5—1 см [6]. Подхват половой ветви в шов приводит к ингуинодинии, а также болезненности в верхнем участке медиальной поверхности бедра и кожи мошонки, трудно поддающийся консервативному лечению. Подвздошно-паховый нерв, в свою очередь, в паховом канале проходит по передней внутренней поверхности семенного канатика, иногда прикрытый мышцей, поднимающей яичко, и не прилежит к задней стенке [8]. В последующем зона, ограниченная нижнем краем семенного канатика снизу и половой ветвью бедренно-полового нерва сверху, является запретной и не подлежит подхвату при ушивании.
Рис. 3. Элементы семенного канатика и половая ветвь бедренно-полового нерва.
Первые три шага занимают секунды для хирурга, однако являются ключевыми и позволяют точно идентифицировать важные анатомические структуры. После их выполнения можно приступать к ушиванию.
Шаг 4. Стежок №1. Для выполнения интракорпорального ушивания медиального пахового дефекта применяется рассасывающаяся нить V-Loc 3/0, поскольку закрытие грыжевого дефекта требуется на период интеграции сетчатого имплантата. Длина нити должна быть не более 23 см для удобства манипулирования. Подхват подвздошно-лобкового тракта осуществляем по середине грыжевого дефекта снизу вверх, сзади наперед по направлению от наружной подвздошной вены. Далее нить сразу протягиваем (рис. 4).
Рис. 4. Стежок № 1 и протягивание нити (а, б).
Шаг 5. Подхват поперечной фасции. Подхват растянутой поперечной фасции осуществляем поверхностно в безопасной зоне выше границы половой ветви бедренно-полового нерва и семенного канатика (рис. 5).
Рис. 5. Подхват поперечной фасции.
Шаг 6. Стежок №3. При выполнении третьего стежка категорически важно захватить именно апоневротическую часть поперечной мышцы. Ошибочное ушивание латерального края прямой мышцы живота приводит к нарушению биомеханики мышцы, натяжению мышечных волокон или прорезыванию швов, что может вызывать интенсивный болевой синдром в послеоперационном периоде (рис. 6).
Рис. 6. Подхват апоневротической части поперечной мышцы живота.
Шаг 7. Повторение цикла. Не затягивая нить, следующие 4 стежка непрерывного интегрального шва мы проводим медиальнее предыдущих, подхватывая по очереди подвздошно-лобковый тракт, поперечную фасцию, апоневротическую часть поперечной мышцы живота и снова подвздошно-лобковый тракт (рис. 7).
Рис. 7. Повтор цикла (а—г).
Шаг 8. Фиксирующий стежок. После протягивания нити до сопротивления тканей (рис. 8, а) выполняем 1 фиксирующий стежок назад (рис. 8, б) и нить срезают с расчетом, что определенная длина сократится в ткани, а острый конец не должен быть слишком длинным (рис. 8, в). Таким способом мы добиваемся надежного закрытия грыжевого дефекта за счет аппроксимации двух плотных структур без воздействия на структуру и биомеханику прямой мышцы живота (рис. 8, г).
Рис. 8. Стежок назад и конечный вид (а—г).
Пациенты. В исследование включены 102 пациента (все мужчины). В основной группе средний возраст составил 49±10,8 года, индекс массы тела 25,6±3,9 кг/м2, средняя продолжительность грыженосительства 5,9±4,1 мес, в контрольной группе — 45±8,8 года, 25,8±4,1 кг/м2 и 7,2±3,4 месяца соответственно. Среди всех пациентов 28 (27,5%) являются курильщиками. Исходные характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Исходные характеристики пациентов
| Характеристика | Основная группа (n=51) | Контрольная группа (n=51) | p |
| Мужской пол, абс. число (%) | 51 (100) | 51 (100) | >0,05 |
| Средний возраст, годы | 49±10,8 | 45±8,8 | 0,77 |
| ИМТ, кг/м2 | 25,6±3,9 | 25,8±4,1 | 0,97 |
| Курение, абс. число (%) | 13 (25,5) | 15 (29,4) | >0,05 |
| 2-й класс ASA, абс. число (%) | 39 (76,5) | 41 (80,4) | >0,05 |
| 3-й класс ASA, абс. число (%) | 12 (23,5) | 10 (19,6 ) | >0,05 |
| Правая сторона грыжи, абс. число (%) | 51 (100) | 51 (100) | >0,05 |
| Продолжительность грыженосительства, мес | 5,9±4,1 | 7,2±3,4 | 0,8 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ASA — шкала американской ассоциации анестезиологов.
Результаты
В табл. 2 продемонстрированы основные результаты оценки изучаемых параметров. Исходя из полученных данных, средняя продолжительность операции составила 47,25±8,68 мин в группе с применением интегрального шва и 43,63±8,31 мин в контрольной группе. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре достигала 3,89±1,64 дня в обеих группах. Размер грыжевого дефекта варьировал от 1,5 до 3 см. Во всех случаях использовался сетчатый имплантат размерами 10×15 см без фиксации. Дренирование не проводилось. Пациентов активизировали в раннем послеоперационном периоде. Средняя степень болевого синдрома по ВАШ на 2-е сутки после операции составила 2,57±1,09 балла в основной группе и 2,9±1,29 балла в контрольной, что является минимальной/умеренной болью в обеих группах. Потребность в применение анальгетических препаратов исчерпывалась на 2-е сутки после операции. Интраоперационные осложнения не отмечены. В группе с применением интегрального шва серомы выявлены у 6 (11,7%) пациентов над лобковой костью, тогда как в контрольной группе — у 22 (43,1%) пациентов в области мертвого пространства, сформированном за счет растяжения поперечной фасции (p=0,05). Следует отметить, что в проекции прямой паховой грыжи серомы отсутствовали у всех пациентов, которым производилось ушивание медиального пахового дефекта интегральным швом, что технически связано с устранением мертвого пространства.
Таблица 2. Оцениваемые результаты
| Характеристика | Основная группа (n=51) | Контрольная группа (n=51) | p |
| Средняя степень болевого синдрома по ВАШ, баллы | 2,57±1,09 | 2,9± 1,29 | >0,05 |
| Средняя продолжительность операции, мин | 47,25±8,68 | 43,63± 8,31 | <0,05 |
| Общее число пациентов с серомами, абс. (%) | 6 | 22 | <0,05 |
| Интраоперационные осложнения, абс. число (%) | 0 | 0 | >0,05 |
Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Обсуждение
Группой авторов продемонстрирована подробная техника закрытия грыжевого дефекта прямой паховой грыжи с анатомическим обоснованием при выполнении лапароскопической герниопластики. Интегральный шов создан в соответствии со стандартами современной малоинвазивной хирургии. Признанные мировые работы определяют общий вектор направления современной герниологии, однако с течением времени практикующие хирурги сталкиваются с новыми задачами, требующими решения. Стандартизация и пошаговая инструкция оперативного маневра по закрытию грыжевого дефекта прямой паховой грыжи позволяют эффективно и безопасно предупреждать потенциальные послеоперационные осложнения. При анализе ближайших послеоперационных результатов удается продемонстрировать ряд преимуществ. Так, отсутствие коррекции дефекта при прямых паховых грыжах сопряжено с формированием сером, которые в определенных случаях становятся симптомными и обусловливают необходимость вмешательств [9, 10]. Однако пункция сером в проекции прямой паховой грыжи связана с техническими трудностями в связи с тесной локализацией элементов семенного канатика, что увеличивает риск ятрогенных осложнений и формирование порочного круга. Следует отметить, что некоторые серомы после пункции появляются вновь [11]. Кроме того, рецидивы при прямых паховых грыжах возникают чаще, чем при косых паховых грыжах [12]. Предложенные 8 шагов безопасного закрытия грыжевого дефекта позволят избежать осложнений, связанных с серомами без выраженного болевого синдрома. Можно предположить, что устранение грыжевого дефекта с помощью интегрального шва может уменьшать риск рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде.
Другим преимуществом интегрального шва является стандартизация метода, которая достигается четким и интуитивным выполнением 8 шагов безопасности, что позволяет избежать хаотичных лапароскопических швов в паховой области. В связи с простотой понимания и анатомическим обоснованием маневра оперирующие хирурги через несколько операций, не задумываясь, смогут повторить методику с достижением желаемых результатов.
Несмотря на то что технически справиться с прямой паховой грыжей проще, чем с косой, большие риски развития сером вызывают обеспокоенность, и складывается впечатление, что дефект прямой паховой грыжи при диаметре более 1,5 см игнорировать нельзя. Существующие методы, такие как фенестрация, каутеризация и фиксация поперечной фасции герниостеплером имеют преимущества и недостатки. Так, фенестрация поперечной фасции сопровождается эффективной профилактикой сером и способствует дренированию жидкостных скоплений через паховый канал в подкожную жировую клетчатку и дальнейшей резорбции [13]. Однако фенестрация не изменяет размер грыжевого дефекта и не предупреждает рецидивы. Каутеризация (прижигание электрокоагулятором поперечной фасции) обладает слабой доказательной эффективностью в отношении уменьшения образования сером [14]. Применение герниостеплера при прямых паховых грыжах отличается надежным устранением мертвого пространства, быстрым техническим исполнением и, возможно, профилактикой рецидивов. Однако существуют риски вовлечения половой ветви бедренно-полового нерва, что может послужить причиной хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде. В таком случае авторы рекомендуют фиксировать поперечную фасцию в безопасной зоне выше границы половой ветви бедренно-полового нерва (см. рис. 3), и во избежание хронических оститов осуществлять фиксацию к куперовой связке.
Заключение
Применение новой методики непрерывного интегрального шва для интракорпорального закрытия медиального грыжевого дефекта сопряжено с устранением мертвого пространства и, следовательно, профилактикой послеоперационных сером. Преимущество методики также связано с низкой выраженностью болевого синдрома, быстрым восстановлением и ранней активизацией пациента. Недостатком метода является увеличение продолжительности операции в среднем на 3,62 мин (95% доверительный интервал 0,23—7,01 мин; p<0,05). Однако этот недостаток является корректируемым. Для более точной оценки отдаленных результатов и определения показаний к применению интегрального шва в герниологии необходимы дальнейшие рандомизированные клинические исследования.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Юрий А.В.
Сбор и обработка материала — Тищенко Д.А.
Статистическая обработка данных — Семененко И.А.
Написание текста — Барзак Р.И.
Редактирование — Орлов Б.Б., Коптеев Н.Р., Кащенко В.А.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Yuri A.V.
Data collection and processing — Tischenko D.A.
Statistical processing of the data — Semenenko I.A.
Text writing — Barzak R.I.
Editing — Orlov B.B., Kopteev N.R., Kashchenko V.A.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.