Введение

В современных исследованиях, посвященных изучению эндовидеохирургической герниопластики, наблюдается нехватка детализированных топографо-анатомических обоснований применяемых доступов и методик оперативного вмешательства [1, 2]. Топографическая анатомия, являясь дисциплиной, изучающей пространственное расположение и взаимосвязь органов, сосудов и фасций, требует учета индивидуальных антропометрических особенностей пациента. Однако в ряде отечественных и зарубежных работ отмечается недостаточный анализ этих аспектов, что влияет на качество и полноту клинических рекомендаций [3, 4].

Недооценка сложности мультифасциального строения передней брюшной стенки приводит к расширению операционного поля, которое не всегда оправдано с клинической точки зрения. Избыточная диссекция, а также установка сетчатого протеза в потенциально уязвимых слоях тканей увеличивают вероятность травмы крупных сосудов и нервных структур паховой области. Следствием подобных ошибок нередко становится рост числа конверсий эндовидеохирургических вмешательств, требующих перехода на открытую операцию [5, 6]. Современные требования к результатам герниопластики, расширением показаний к минимально инвазивным вмешательствам вновь требуют изучения индивидуальных особенностей анатомического строения передней брюшной стенки, уточнения хирургических слоев, в которых проводится диссекция и установка сетчатого имплантата [7—10].

Цель исследования: обосновать на основе клинико-анатомических исследований клинические и топографо-анатомические критерии выбора рациональной методики эндовидеохирургической герниопластики у больных паховыми грыжами, позволяющие минимизировать послеоперационные осложнения и вероятность рецидива заболевания.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели нами выполнены топографо-анатомическое исследование с использованием кадаверного материала (11 объектов — 9 мужских и 2 женских), умерших в возрасте от 29 до 80 лет от заболеваний, не связанных с патологией органов брюшной полости, а также анализ 17 гистотопограмм пластинированных поперечных распилов передней брюшной стенки, выполненных на трех других анатомических объектах различной формы телосложения. Кадаверный материал был законсервирован стандартным консервирующим раствором (формалино-глицериновая смесь).

Топографо-анатомическое исследование проведено на кафедре оперативной хирургии (с топографической анатомией), клиническое — на кафедре (клинике) факультетской хирургии им. С.П. Федорова ФГБОВУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. Заключение этического комитета ФГБОВУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ: протокол №256 от 23 ноября 2021 г.

На топографо-анатомическом этапе оценивали особенности строения передней брюшной стенки для обоснования выполнения доступа в предбрюшинное пространство и установки сетчатого протеза при эндовидеохирургической герниопластике. Изучены индивидуальные особенности анатомического строения 11 трупов без прижизненного повреждения передней брюшной стенки и грыж.

Проводили антропометрическое измерение, морфометрию, препарирование передней брюшной стенки по вертикали и по горизонтали — от мечевидного отростка до лонного сочленения и в латеральном направлении — от срединной линии до задней подмышечной линии [11]. Изучение антропометрических параметров трупов позволило определить форму их телосложения с учетом классификации В.Н. Шевкуненко: мезоморфная (n=3), долихоморфная (n=5) и брахиморфная (n=3). Исследование позволило провести сравнительный статистический анализ зависимости выраженности фасций и межфасциальной жировой клетчатки от формы телосложения человека.

В исследование также включены пластинированные поперечные распилы живота (n=17) человеческих трупов с тремя типами телосложения, предоставленные Международным морфологическим центром (науч. рук. — проф. Д.А. Старчик, Санкт-Петербург) [12].

На всех 11 трупах изучены индивидуальные особенности строения поперечной, предбрюшинной фасций, межфасциальной жировой клетчатки, особенности кровоснабжения и иннервации паховой области и предбрюшинного пространства, в частности. Это позволило одновременно с послойным препарированием тканей проектировать оптимальный и безопасный вариант доступа в предбрюшинное пространство.

Основу клинического исследования составили данные о 1006 больных, оперированных по методике TEP: у 329 ретроспективного и 677 пациентов проспективного исследований.

Критерии включения: больные паховыми грыжами в возрасте старше 18 лет, оперированные по методике TEP.

Критерии исключения: больные с ущемленными паховыми грыжами, бедренными грыжами.

В рамках ретроспективного исследования проведена оценка выраженности пердбрюшинной фасции и межфасциального жирового клетчаточного пространства с учетом различных типов телосложения. Пациентам проспективного исследования выполняли эндовидеогерниопластику по модифицированной методике TEP. Выполнен анализ результатов лечения, частоты развития осложнений и конверсий доступа исследуемых групп пациентов.

Критериями возникновения интраоперационных технических трудностей при выполнении эндовидеохирургических методик герниопластики были формы телосложения. Для каждого критерия рассчитывали коэффициент значимости φ эмпирическое и φ критическое.

Статистический анализ. В ходе анализа придерживались следующего алгоритма: заполняли карты регистрации анатомических исследований трупов и карты регистрации пациентов с формированием базы данных пациентов в электронной таблице Excel. Первоначально проводили проверку гипотез о нормальности распределения изучаемых величин, что позволило провести вычисление основных статистических параметров для последующего сравнения совокупностей по количественным признакам. Для анализа использовали различные методы: параметрический анализ с критерием t Стьюдента для связанных выборок, непараметрический анализ при помощи критерия U Манна—Уитни, корреляционно-регрессионный анализ с применением коэффициента Пирсона, а также одно- и многофакторный дисперсионный анализы (ANOVA и MANOVA) для изучения зависимостей между параметрами.

Результаты

В процессе исследования определены оптимальный слой тканей — «holly plane», и зона, в которой должна проводиться диссекция при использовании методики герниопластики TEP. Подробное изучение передней брюшной стенки при помощи послойного препарирования показало, что предбрюшинная фасция на всех 11 трупах была визуализирована, однако ее толщина варьировала в зависимости от анатомической области. У 4 трупов долихоморфного телосложения и у 3 брахиморфного телосложения предбрюшинная фасция была довольно выражена. В остальных случаях (4 трупа: 3 мезоформного и 1 долихоморфного телосложения) эта фасция прослеживалась в виде тонкой прослойки, что создавало технические сложности для полноценного препарирования (рис. 1).

Рис. 1. Фрагмент передней брюшной стенки.

1 — предбрюшинная фасция; 2 — прямые мышцы живота; 3 — linea alba.

Установлено, что в гипогастральной области и в проекции прямых мышц живота предбрюшинная фасция выражена отчетливо. В области пупка она истончается, и выделить ее как отдельную структуру между поперечной фасцией и брюшиной крайне трудно, тем более дифференцировать межфасциальное жировое пространство практически невозможно. Однако отступя 1,5—2,0 см от пупочного кольца вниз эти анатомические структуры хорошо прослеживаются из-за утолщения межфасциального жирового пространства. Стоит также отметить, что непосредственно по срединой линии (linea alba) ниже пупка также весьма затруднительно дифференцировать предбрюшинную фасцию от поперечной фасции. Однако, отступив 0,3—0,5 см латеральнее, отчетливо можно попасть в межфасциальное жировое пространство. Это достигается при помощи смещения прямой мышцы живота латеральнее срединной линии и рассечения поперечной фасции (в этой зоне она называется fascia recta).

Дополнительно исследование установило, что для лиц с долихоморфным типом телосложения расстояние между паховой связкой и дугообразной линией составляло в среднем 12±2,5 см, для брахиморфных пациентов — 8±2 см, а для мезоморфных — 10±2 см. Эти различия в анатомических пропорциях хирург должен учитывать при проведении операции TEP, так как они значительно влияют на обзор операционного поля. Кроме того, полученные данные позволили выбрать более подходящие имплантаты с учетом анатомических различий у пациентов разных типов телосложения. Среднее расстояние от пупка до дугообразной линии составило 5,5±2,0 см, что также имеет практическое значение для точности планирования хирургического вмешательства. Этого расстояния достаточно, чтобы безопасно осуществлять доступ в межфасциальное пространство без риска повреждения брюшины, а именно, после рассечения поперечной фасции, скользя по заднему листку влагалища прямых мышц живота.

При оценке толщины и выраженности предбрюшинной фасции у лиц с разным типом телосложения, закономерности не выявлено. Предбрюшинная фасция была диагностирована во всех 11 случаях. В одном случае у трупа с долихоморфным телосложением и 3 трупов с мезоморфным указанная фасция была менее выражена и практически отсутствовала как отдельная пластинка, сливаясь в соединительнотканных перемычках предбрюшинной жировой клетчатки. Только в латеральных областях, около гребня подвздошных костей эта фасция хорошо дифференцировалась. В остальных случаях четкой корреляции толщины предбрюшинной жировой клетчатки двух пространств не прослеживалось.

Определено, что техническая возможность выполнения эндоскопической герниопластики по методике TEP имеется у больных всех типов телосложения. Длины манипуляторов из стандартного лапароскопического набора достаточно для мобилизации рабочего пространства и выделения грыжевого мешка. Наиболее важным отличием является размер устанавливаемого сетчатого протеза, а точнее — его ширина. Длина протеза в большинстве случаев составляет 15 см, этого достаточно, чтобы перекрыть все слабые зоны передней брюшной стенки. При подготовке к герниопластике необходимо учитывать, что базовая ширина сетчатого имплантата должна составлять не менее 10 см. Однако у лиц долихоморфного телосложения эта величина зачастую достигает 15 см, что напрямую соотносится с формой пахового промежутка (щелеобразно-овальный у брахиморфов и треугольный у долихоморфов), а также с протяженностью участка между паховой связкой и дугообразной линией, определяющей возможность адекватного укрытия дефекта и надежности установки протеза.

Проведен анализ результатов лечения больных с паховыми грыжами ретроспективной группы с учетом различного типа телосложения. Предбрюшинная фасция была визуализирована у всех пациентов, оперируемых эндовидеохирургическим способом по методике TEP, однако толщина фасции и выраженность межфасциальной жировой клетчатки были различными, без четкой корреляции с формой телосложения.

Распределение больных по форме телосложения, частоте возникновения технических трудностей, приводящих к конверсии доступа, отображены в табл. 1.

Таблица 1. Частота конверсий при выполнении эндовидеохирургических вмешательств у пациентов ретроспективного исследования (n=329) в зависимости от типа телосложения

Стоит отметить, что наибольшее число конверсий при выполнении операции TEP возникло у пациентов брахиморфного типа телосложения и явилось статистически значимым (p<0,05). У брахиморфных пациентов даже без ожирения установка троакаров и доступ в предбрюшинное пространство, соответственно и манипулирование, вызывали умеренные технические трудности ввиду близкого расположения троакаров между собой. К интраоперационным осложнениям данное обстоятельство не приводит, однако у 13 пациентов (16%) из 81 была выполнена конверсия доступа на transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) или операция Лихтенштейна вследствие перфорации брюшины. Установлено, что выполнять операцию TEP наиболее просто пациентам с долихоморфным телосложением, у которых пространство для манипуляции наибольшее, а расстояние между троакарами максимальное. В данной группе больных лишь у 3 (6%) из 50 осуществлена конверсия доступа.

Оценка критерия Фишера значимости различий между числом конверсий у пациентов различного типа телосложения выявила, что при операции TEP частота конверсий у пациентов брахиморфного типа телосложения статистически значимо выше, чем в общем числом наблюдений: φ эмпирическое 1,693, φ критическое 1,64 (0,01<p<0,05). У пациентов долихоморфного и мезоморфного типов телосложения частота конверсий статистически значимо не отличалась от общего числа наблюдений.

Проведена оценка ширины сетчатого протеза, устанавливаемого пациентам различного типа телосложения ретроспективного исследования (n=237). Установлено, что у лиц долихоморфного телосложения оптимальная ширина протеза составила в среднем 12±2,5 см, с брахиморфным телосложением — 8±2 см, мезоморфным — 10±2 см. Этот показатель прямо коррелирует с расстоянием между паховой связкой и дугообразной линией у людей с разным типом телосложения и позволяет подобрать имплантат адекватной ширины.

Результаты анатомических и ретроспективных клинических исследований сыграли важную роль в уточнении анатомической структуры передней брюшной стенки, что позволило скорректировать методику эндовидеогерниопластики TEP. Изученные подходы были внедрены в клиническую практику и показали свою эффективность [3, 13].

Основополагающим этапом успешной операции является установка оптического троакара, которая должна проводиться в точке ниже пупочного кольца на 20 мм. В этой зоне по срединной линии выполняется линейный разрез кожи длиной 1,5—2,0 см и тупым путем осуществляется препаровка жировой клетчатки до апоневроза — передней стенки влагалища прямых мышц живота, которая рассекается, отступив 0,3—0,5 см латеральнее срединной линии. Прямая мышца живота смещается и рассекается поперечная фасция. В образованное межфасциальное жировое пространство вводится порт для эндоскопа (рис. 2).

Рис. 2. Схема послойного строения передней брюшной стенки (на середине расстояния межу пупочным кольцом и linea arcuata).

1 — прямая мышца живота; 2 — нижние эпигастральные сосуды; 3 — брюшина; 4 — предбрюшинная фасция; 5 — межфасциальное жировое пространство; 6 — поперечная фасция.

При выполнении доступа нередко возникают технические трудности, связанные с неточным выполнением техники операции. Одной из распространенных ошибок являются создание пространства и установка эндоскопа непосредственно под прямую мышцу живота в пространство между прямой мышцей живота и поперечной фасцией, что приводит к выделению эпигастральных сосудов и их ветвей, тем самым повышая риск их повреждения. Аналогично при диссекции в боковых отделах увеличивается риск повреждения подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов с развитием длительных невралгий. Неправильной считается установка эндоскопа под предбрюшинную фасцию. Эта ошибка многократно повышает риск повреждения брюшины и «разгерметизации» предбрюшинного пространства. Кроме того, диссекция в данном «патологическом» слое сопровождается высоким риском повреждения мочевого пузыря при отслойке предпузырной фасции Введенского. Стоит также отметить, что в пространстве между брюшиной и предбрюшинной фасцией располагаются множество капилляров, питающих брюшину, в связи с чем диссекция в данном пространстве сопровождается выраженной кровоточивостью тканей и является анатомически необоснованной.

На заключительном этапе исследования проведена оценка эффективности разработанного модифицированного способа установки троакаров при эндовидеохирургической герниопластике TEP у 677 пациентов проспективного исследования в период с июля 2018 по ноябрь 2021 г. Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов ретро- и проспективного исследований (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов ретроспективного (n=329) и проспективного (n=677) исследований, абс. число (%)

Установлено, что в проспективном исследовании частота конверсий составила 1,2%, что достоверно ниже, чем в ретроспективном (9,1%), при φ эмпирическое 5,85, φ критическое 1,64 (p<0,01). Частота развития послеоперационных осложнений в проспективном исследовании составила 1%, что оказалось достоверно ниже, чем в ретроспективном (3,9%) при φ эмпирическое 3,44, φ критическое 2,31 (p<0,01).

При анализе отдаленных результатов установлено, что рецидивы паховой грыжи диагностированы у 4 (1,2%) больных группы ретроспективного исследования и у 2 (0,3%) проспективного исследования.

Обсуждение

Топографо-анатомическое строение фасций и клетчаточных пространств передней брюшной стенки позволяет беспрепятственно мобилизовать ткани и грыжевой мешок в предбрюшинном пространстве, а точнее в межфасциальном жировом пространстве, ограниченном поперечной и предбрюшинной фасциями [3, 4]. Значение визуализации указанных фасций при выполнении доступа в предбрюшинное пространство крайне велико, так как, образуя рабочее пространство в паховой области при эндовидеохирургической герниопластике, особенно по методике TEP, необходимо убедиться, что мобилизация проходит в нужном межфасциальном жировом пространстве, с целью исключения интраоперационных осложнений [4, 9].

Полученные результаты топографо-анатомического исследования позволили уточнить размеры устанавливаемых сетчатых протезов пациентам различного типа телосложения, подчеркнута важность четкого понимания анатомических особенностей мультифасциального строения предбрюшинного пространства. Правильное, топографо-анатомически обоснованное выполнение методики TEP, с учетом особенностей мультифасциального строения передней брюшной стенки и расположения сетчатого протеза позволяет снизить риск развития осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде с 3,9 до 1%.

Послеоперационными осложнениями в группе ретроспективного исследования были гематомы зоны операции у 5 больных II степени по классификации Clavien—Dindo, которые разрешились на фоне консервативного лечения; асептическое жидкостное скопление в области операции — у 8 больных, которое у 6 пациентов послужило показанием (IIIa степень осложнений по классификации Clavien—Dindo) к пункции и эвакуации. Пациентам выполнены от 2 до 3 пункций жидкостных скоплений под ультразвуковой навигацией, после чего повторные скопления жидкости в отсроченном периоде не наблюдались.

В проспективном исследовании гематомы в области сетчатого протеза и асептические скопления жидкости и были диагностированы у 3 и 4 пациентов соответственно, которые разрешились на фоне консервативного у 5 (0,7%) больных (II степень осложнений по классификации Clavien—Dindo — C-D) и диапевтического лечения у 2 (0,3%) больных (IIIa степень осложнений C-D). Инфекционно-гнойных осложнений в области сетчатого протеза в двух группах исследований не зафиксировано.

По данным анализа причин рецидивов паховой грыжи, малый размер установленного сетчатого протеза (менее 10×15 см) и подворачивание нижнего края имплантата вследствие неполноценной мобилизации паховой области служили такими причинами.

При анализе результатов хирургического лечения российских и европейских авторов установлено, что частота конверсий при методике TEP в среднем составляет от 1,57 до 4,1%, частота развития осложнений — от 1,2 до 4,1% [14—16]. Полученные нами результаты лечения больных с паховыми грыжами по модифицированной методике TEP сопоставимы с хорошими общемировыми показателями.

Заключение

Таким образом, особенностью строения передней брюшной стенки в гипогастральной области является наличие межфасциального предбрюшинного клетчаточного пространства (между поперечной и предбрюшинной фасциями), предрасполагающее к безопасной установке эндовидеохирургическим доступом по методике TEP сетчатого протеза. Параметры последнего определяются формой телосложения пациента: при долихоморфном — размером 15×15 см, мезоморфном — 15×12 см, брахиморфном — 15×10 см. Разработанный с топографо-анатомических позиций доступ TEP в межфасциальное предбрюшинное клетчаточное пространство (stratum cellulosum interfasciale) у пациентов различного типа телосложения позволяет исключить риск повреждения брюшины, эпигастральных сосудов, нервов в «треугольнике боли» и надежно установить сетчатый протез без степлерной фиксации с индивидуальным размером, в соответствии с формой телосложения пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ромащенко П.Н., Фомин Н.Ф., Майстренко Н.А., Мамошин А.А.

Сбор и обработка материала — Мамошин А.А., Семенов В.В.

Статистическая обработка — Мамошин А.А., Семенов В.В.,

Написание текста — Мамошин А.А., Семенов В.В.

Редактирование статьи — Ромащенко П.Н., Фомин Н.Ф., Майстренко Н.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Romashchenko P.N., Fomin N.F., Maistrenko N.A., Mamoshin A.A.

Data collection and processing — Mamoshin A.A., Semenov V.V.

Statistical processing of the data — Mamoshin A.A., Semenov V.V.

Text writing — Mamoshin A.A., Semenov V.V.

Editing— Romashchenko P.N., Fomin N.F., Maistrenko N.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.