Сокращения

РСТ — рубцовый стеноз трахеи

ФБС — фибробронхоскопия

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ЦРТ — циркулярная резекция трахеи

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

БЦАС — брахиоцефальный артериальный ствол

ТБД — трахеобронхиальное дерево

Введение

Несмотря на существенный прогресс, трахеальная хирургия остается одним из сложных и рискованных разделов современной торакальной и ЛОР-хирургии. За последние 10-летия снизились летальность и частота послеоперационных осложнений до 0,7 и 7,8% соответственно [3, 4, 6, 10—12, 15, 17]. Были разработаны основные принципы профилактики неблагоприятного течения послеоперационного периода. Однако в значительной степени это относится к высокоспециализированным медицинским учреждениям и хирургическим командам экспертного уровня, где эти показатели реально остаются на небольшом уровне. Внедрение операций на трахее в широкую медицинскую сеть практического здравоохранения, особенно резекционного характера (циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с анастомозом), связано с повышенным риском возникновения тяжелых осложнений, среди которых наиболее грозными являются несостоятельность швов трахеального анастомоза и аррозионное кровотечение [2, 7, 15, 16, 18—20, 22, 25]. В этой связи, учитывая относительное небольшое число выполняемых в неспециализированных медицинских учреждениях операций на трахее, в том числе ЦРТ, логистика принятия решения, а также определение показаний к повторной операции при несостоятельности и ее варианты вызывают значительные трудности. Часто хирурги, осваивающие трахеальную хирургию, могут впервые в своей практике сталкиваться с подобной проблемой. Восстановление дыхания путем трахеостомии для купирования этого осложнения не должно обнадеживать специалиста. Несостоятельность трахеального анастомоза после резекции является ключевым моментом в запуске целого каскада патологических процессов, исходом которых может быть фатальное аррозионное кровотечение в просвет трахеобронхиального дерева (ТБД), асфиксия и летальный исход. Последнее развитие событий следует учитывать при диагностике несостоятельности и определении тактики купирования данного осложнения, основной акцент должен быть в пользу агрессивного подхода. Мнимое благополучие у пациента не должно обнадеживать хирурга в отсутствии шанса возможного аррозионного кровотечения из сосудов средостения и шеи. Пациента следует расценивать как больного с крайне высоким риском развития фатального осложнения, а повторную операцию — как выполненную по жизненным показаниям. В настоящее время нет общепринятого алгоритма принятия решения. Это связано с относительно небольшим числом больных с полной несостоятельностью трахеального анастомоза, а также быстрым фатальным развитием событий, вплоть до асфиксии и летального исхода, что не позволяет предпринять какие-либо лечебные или профилактические меры в «холодный период», который может быть после несостоятельности. В этой связи определение оптимального варианта купирования возможных грозных осложнений при несостоятельности швов трахеи остается крайне актуальной задачей.

Материал и методы

Представлен опыт купирования осложнений трахеальной хирургии нескольких медицинских учреждений: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний. Центр торакальной хирургии» Минздрава России, ФГАО ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России, ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Центр неотложной хирургии (Санкт-Петербург), — в которых были единичные случаи тяжелого послеоперационного осложнения — полная несостоятельность швов трахеального анастомоза с угрозой аррозионного кровотечения. Частота данных неблагоприятных событий невелика. Имея опыт лечения более 1500 пациентов с рубцовым стенозом трахеи (РСТ) с 2001 г. по настоящее время, аррозионное кровотечение после реконструктивной операции на трахее возникло лишь у 7 больных. Причем это диагностировали как после резекционных операций (после ЦРТ у 4 пациентов), так и этапного лечения (после ЭРПО у 3 больных). Приводим описание лечения двух пациентов, оперированных непосредственно в последнее время.

Клинический случай №1

Первый больной М., 1973 года рождения, с 2015 г. страдал миелодиспластическим синдромом: рефрактерная анемия с избытком бластов. С мая 2016 по июль 2017 г. получил 8 курсов химиотерапии (азацитинидин). В 2017 г. он перенес аллогенную трансплантацию стволовых клеток в связи с миелодиспластическим синдромом. Имплантация клеточной конструкции осложнилась общей токсической реакцией «трансплантат против хозяина» (Grade III, кишечник ++++). Консервативная терапия имела временный эффект и болезнь приобрела хроническое течение. В 2018 г. ситуация ухудшилась, возникли тяжелые проявления хронической одновременно протекающей реакции «трансплантат против хозяина» различных локализаций — overlap syndrome (кишечник III степени, печень III степени). Это сочеталось с поражением легких, двусторонней пневмонией. При лечении потребовалась длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), трахеостомия. Проводимая интенсивная терапия осложнилась рецидивирующим желудочно-кишечным кровотечением, рецидивирующим спонтанным пневмотораксом слева, что было купировано эндоскопическим лечением и дренированием плевральной полости. В результате терапии состояние больного улучшилось. Однако спустя несколько недель у него диагностировали рубцовый стеноз внутригрудного отдела трахеи (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма трахеи, сагиттальная реконструкция.

Определяется сужение в грудной части трахеи.

В отделение торакальной хирургии пациент поступил по скорой помощи с субкомпенсированным дыханием. При экстренной трахеоскопии диагноз РСТ IV степени подтвердили, и больному выполнили эндоскопическое бужирование с последующим стентированным суженного сегмента трахеи. Установили стент типа Dumon протяженностью 30 мм с внутренним диаметром 9 мм. После эндоскопической операции дыхание у больного стало свободным и его выписали для реабилитации после предшествующей интенсивной терапии, купирования астенического синдрома.

В последующие месяцы проводили динамическое наблюдение за состоянием трахеи и эндопротеза, заключающееся в периодическом эндоскопическом обследовании. Через два года диагностировали прогрессирование стеноза — у проксимальной части стента разрастание грубой ткани протяженностью 10 мм (рис. 2). Стент удалили и осуществили многочисленные попытки эндоскопического лечения — бужирование и резекции грануляций, а также повторное стентирование. Однако стеноз вновь рецидивировал и в апреле 2020 г. выполнили операцию — цервикостернотомия, резекция 60% длины трахеи с удалением эндопротеза и циркулярным внутригрудным анастомозом. Анестезиологическое обеспечение и поддержание ИВЛ осуществляли с использованием ларингеальной маски и струйной вентиляции (рис. 3, а) (1).

Рис. 2. Эндофотография трахеи.

Определяется верхний край стента без признаков травматизации стенок трахеи. У дистального конца эндопротеза видна рубцовая ткань — прогрессирование РСТ.

Рис. 3. Фотографии этапов операции.

а — ИВЛ осуществляется через катетер; б — выполнен трахеальный анастомоз, который близко контактирует с брахиоцефальным артериальным стволом (БЦАС) (взят на держалку и отведен вниз).

Переднюю стенку восстановили отдельными атравматичными викриловыми швами (рис. 3, б), а область анастомоза изолировали от БЦАС лоскутом мышцы на ножке (рис. 4, а). Контроль качества анастомоза проверили эндоскопически — края слизистой оболочки были хорошо сопоставлены, и каких-либо дефектов в ней не было (рис. 4, б).

Рис. 4. Фотографии этапа операции.

а — анастомоз изолирован от БЦАС мышечным лоскутом, фиксировав его между трахеей и артерией; б — эндофотография — герметичный анастомоз, края слизистой оболочки трахеи хорошо сопоставлены.

Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Однако на 4-е сутки диагностировали нагноение раны. Начали местное и общее лечение: дренирование раны, антибиотикотерапия и противовоспалительное лечение. На 6-е сутки появилось кровохарканье в виде образования прожилок крови в мокроте и шумное дыхание. Это стало показанием к срочной трахеоскопии. Диагностировали несостоятельность швов трахеального анастомоза. Учитывая расположение дефекта трахеи в грудной части дыхательного пути, которое повышало риск аррозионного кровотечения, больного повторно оперировали в тот же день. Рана была разведена. При ревизии выявили признаки стерномедиастинита, а также полное расхождение каудального и краниального концов трахеи за исключением мембранозной стенки. При этом диагностировали, что швы анастомоза состоятельны, а дефект возник на 1 полукольцо дистальнее анастомоза по типу разрыва хрящевой части трахеи. Наложение нового анастомоза в условиях нагноения послеоперационной раны и воспаления трахеальной стенки признали нецелесообразным. Края трахеи свели между собой за счет лигатур, наложенных проксимальнее и дистальнее зоны расхождения по передней и боковым стенкам трахеи без достижения герметичности (рис. 5).

Рис. 5. Схема операции.

Края трахеи сближены за счет отдельных швов.

Вторым этапом операции, не ушивая грудину, выполнили верхнесрединную лапаротомию. Выделили лоскут большого сальника на кровоснабжающей сосудистой ножке (рис. 6, а). Трансплантат провели ретростернально в область операции. Большим сальником окутали зону анастомоза трахеи. Таким образом, область несостоятельности отграничили от магистральных сосудов. Учитывая нагноение послеоперационной раны и признаки медиастинита, в средостении установили систему вакуум аспирации (NPWT) без сшивания грудины (рис. 6, б). Паратрахеальную область дренировали через шею. В первые часы по дренажу поступал воздух.

Рис. 6. Фото этапов операции.

а — лапаротомия, мобилизация большого сальника; б — установлена система NPWT для вакуум-аспирации.

Полную герметичность дыхательного пути получили через 12 ч. Самостоятельное дыхание пациента восстановилось через 24 ч. Систему NPWT дважды меняли и полностью ее удалили через 9 дней с повторным швом грудины. Рана зажила без нового нагноения. Пациента выписали на 22-е сутки после первой операции. Через 12 мес его состояние было удовлетворительным, а дыхание стало полностью компенсированным. Пациент вернулся к своей трудовой деятельности. При контрольной трахеоскопии минимальный диаметр трахеи в области расхождения составил 10 мм.

Таким образом, активная хирургическая тактика позволила избежать тяжелого аррозионного кровотечения, купировать нагноение раны и стерномедиастинит. В конечном итоге удалось сохранить и достаточный для дыхания просвет трахеи.

Клинический случай №2

Вторая больная Ф., 19 лет, в начале декабря 2022 г. в связи с нарушением методологии контроля за уровнем глюкозы крови и несоблюдением диеты в крайне тяжелом состоянии, обусловленном кетоацидотической комой, была госпитализирована в эндокринологическое отделение лечебного учреждения. Пациентка страдала сахарным диабетом 1-го типа в течение 10 лет. Коррекция уровня глюкозы крови осуществлялась введением препаратов инсулина с помощью помпы. В связи с тяжестью состояния ее сразу госпитализировали в отделение реанимации, где, учитывая острую дыхательную недостаточность, выполнили интубацию трахеи и начали искусственную вентиляцию легких. Из-за необходимости проведения длительной ИВЛ сформировали нижнюю трахеостому. Время проведения ИВЛ составило 13 сут. За этот период уровень глюкозы крови удалось нормализовать. Самостоятельное дыхание восстановилось, и после деканюляции трахеостома зажила самостоятельно. Пациентку выписали в удовлетворительном состоянии для лечения у эндокринолога по месту жительства. В январе 2023 г. (через 2 мес) на фоне полного благополучия появилось затрудненное свистящее дыхание. При обследовании, включающем МСКТ грудной клетки и фибробронхоскопию, диагностировали посттрахеостомический рубцовый стеноз шейного отдела трахеи III—IV степени. Стеноз располагается на 4 см ниже голосовых складок и 5 см выше бифуркации трахеи на протяжении 3,5 см. Диаметр дыхательного пути составил около 6—7 мм. Пациентке выполнили 2 сеанса бужирования стеноза трахеи тубусами №8 и №10 ригидного бронхоскопа Фриделя с умеренным сопротивлением. Эндоскопическое лечение имело положительный эффект. Стридорозное дыхание купировано и пациентку выписали в удовлетворительном состоянии. Однако через 2—3 нед стридор появился вновь. Общее состояние резко ухудшилось во время прогулки по улице в холодную погоду. Машиной скорой помощи она была доставлена в приемное отделение дежурного хирургического стационара и после относительной стабилизации общего состояния на фоне медикаментозной терапии ее перевели вновь в торакальное отделение многопрофильного стационара. При поступлении общее состояние было средней тяжести. Затрудненное дыхание имело стридорозный компонент. Насыщение крови кислородом в покое составляло 98%. Число дыханий составляло 17 в мин. Начали консервативное медикаментозное лечение, повторили эндоскопическое бужирование трахеи. Это лечение имело кратковременный эффект. Нарушение дыхания рецидивировало. При контрольном МСКТ (рис. 7) подтвердили наличие стеноза трахеи и исключили воспалительный процесс в легких.

Рис. 7. МСКТ шеи и верхних отделов грудной клетки перед операцией, сагиттальная реконструкция.

В нижней части шейного отдела трахеи определяется деформация с сужением ее просвета.

Неэффективность эндоскопического лечения и рецидивирующий РСТ стали показанием для операции. Шейным доступом произвели циркулярную резекцию измененного участка трахеи длиной 3,5—4 см с анастомозом и укреплением линии швов мышцами. Голову пациентки фиксировали в положении приведения подбородка к передней поверхности грудной клетки отдельными кожными швами. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Проводили антибактериальную и противовоспалительную терапию. Температура у пациентки оставалась стойко нормальной. Однако на 10-е сутки утром после пробуждения от сна у нее возник кашель, на фоне которого она отметила появление красной мокроты, ухудшение общего состояния. Появилось нарушение дыхания, которое нарастало и стало критичным. При осмотре в палате пациентка в контакт не вступала, дыхание было поверхностным. Насыщение крови кислородом снизилось до 60%. Больную доставили в отделение реанимации и начали интенсивную терапию. Эндоскопически выявили расхождение краев анастомоза и сужение дыхательного пути за счет пролабирования в его просвет мягких тканей. Под эндоскопическим контролем произвели интубацию дистальной части трахеи и больную экстренно оперировали. Выполнили трахеостомию, во время которой интубационную трубку заменили на трахеостомическую с аналогичным расположением ее дистальной части. После стабилизации состояния больной ей выполнили МСКТ органов грудной клетки и шеи (рис. 8).

Рис. 8. МСКТ шеи и грудной клетки. Сагиттальная проекция.

а — определяется расхождение швов трахеи, трахеостомическая трубка расположена среди крупных сосудов. Ее конец локализуется в дистальной части трахеи, которая смещена глубоко в грудную клетку; б — 3D-реконструкция: определяется трахеостомическая канюля и ее манжетка, которая достигает дуги арты. Трубка располагается непосредственно на БЦАС среди крупных сосудов.

При этом диагностировали, что БЦАС располагался в непосредственной близости (на расстоянии 2—3 мм) от трахеостомической канюли, а в одном месте они были прижаты друг к другу (рис. 8). Риск развития жизнеугрожающего аррозионного кровотечения был крайне высоким. В связи с этим больную повторно оперировали. Выполнили продольную частичную Т-образную стернотомию, мобилизацию проксимального и дистального концов трахеи, отграничение брахиоцефальных артериальных сосудов и трахеи большим сальником на питающей ножке (лапаротомия) (рис. 9).

Рис. 9. Фото этапов операции.

а — большой сальник на питающей ножке проведен через переднее средостение к зоне расхождения трахеального анастомоза для отграничения его от БЦАС; б — проведена трахеотомическая армированная трубка через контрапертуру с левой стороны шеи после очередной ревизии раны.

Большой сальник фиксировали к трахее. За счет этого осуществили максимально возможную изоляцию крупных сосудов от зоны инфекции — просвета трахеи. Дополнительно мобилизовали кожно-подкожно-мышечные лоскуты справа и слева от грудинно-ключичного сочленения, за счет которых дополнительно изолировали трахеостомический канал, выполнив швы на правую и левую стенки краниального и каудального отделов трахеи. Диастаз между концами трахеи уменьшили до 0,5—2 см за счет отдельных швов, наложенных на хрящевую часть. Голову вновь фиксировали в положении приведения подбородка к передней поверхности грудной клетки.

На фоне комплексного консервативного лечения отмечалась положительная динамика. Пациентка была в сознании, активна. Она дышала самостоятельно с ингаляцией увлажненного кислорода через трахеостомическую канюлю. На 4-е сутки после последней операции возникло аррозионное кровотечение из раны на шее. Манжетку трахеостомической канюли немедленно раздули, и этим достигли изоляции просвета ТБД от источника кровотечения и временный гемостаз. Пациентку экстренно оперировали. После рестренотомии выявили линейный дефект брахиоцефального артериального ствола длиной 4—5 мм. Остановку кровотечения осуществили путем ушивания отверстия в артерии. Операцию закончили санацией органов средостения, шеи, дополнительной изоляцией артерии мышечным лоскутом на питающей ножке и дренированием раны. На следующий день для отграничения сосудов шеи под контролем бронхоскопа в ТБД завели армированную трахеостомическую трубку с регулируемой длиной канюли, которую вывели на шею через контрапертуру с левой стороны от средней линии (рис. 9, б). Общее состояние пациентки после операции вновь стабилизировалось. Нарушения дыхания не было. На 7-е сутки после последней операции вновь появились признаки наружного аррозионного кровотечения. На этот раз источником геморрагии был дефект правой внутренней яремной вены около 2 мм. Вена располагалась в плотном воспалительном инфильтрате. Выделить ее для перевязки на протяжении было невозможно. В этой связи произвели ушивание дефекта в инфильтрате, и восстановленную вену дополнительно укрыли местными тканями. Через 2-е суток возник очередной рецидив кровотечения из того же источника. Выполнили повторное ушивание дефекта правой общей яремной вены. Операция сопровождалась кровопотерей из области воспалительного инфильтрата. На этот раз пациентку из операционной доставили в отделение реанимации в крайне тяжелом состоянии. Проводили интенсивную медикаментозную и заместительную терапию. Однако состояние больной прогрессивно ухудшалось, вплоть до асистолии. Реанимационные мероприятия в течение 30 мин эффекта не имели. Констатировали биологическую смерть больной. При аутопсии выявили признаки гнойного медиастинита, в БЦАС дефектов не обнаружили. Источником кровотечения был дефект в яремной вене, который располагался на некотором удалении от выполненных сосудистых швов. Кроме этого, обнаружили несостоятельность кожно-трахеальных швов в области трахеостомы. Однако трахеостомический канал был отграничен от средостения и мягких тканей шеи за счет сальника и мышечных лоскутов. В трахеобронхиальном дереве крови и сгустков не было.

Таким образом, несостоятельность швов трахеального анастомоза стала пусковым механизмом развития каскада тяжелых осложнений. В принятии решения о повторной операции значительную роль имела рентгенологическое обследование, которое доказывало возможность возникновения аррозионного кровотечения, что и произошло спустя несколько дней. Данное обследование позволило минимизировать субъективный фактор при определении показаний к новой операции. На фоне сахарного диабета, несмотря на профилактическую операцию с использованием большого сальника, интенсивную терапию, произошло гнойное расплавление стенок крупных сосудов. Их восстановление в условиях гнойной раны успеха не имело.

Обсуждение

Операции на трахее выполняют в относительно стерильных условиях, что обусловлено технологическими особенностями хирургического вмешательства со вскрытием просвета дыхательного пути непосредственно в операционной ране или с сохранением трахеостомы [5, 22—24]. Это приводит к контаминации операционной раны. Ее степень определяется многими факторами. Имеющаяся изначально трахеостома располагается непосредственно в области операционного доступа. Имеется различная степень инфицирования операционного поля при разных вариантах поддержания ИВЛ на основном этапе операции, сопутствующий гнойный трахеобронхит. Причем следует учитывать, что микроорганизмы часто оказываются лекарственно устойчивыми к антибиотикотерапии после предшествующего соответствующего лечения пациента в отделениях реанимации и интенсивной терапии [8]. Таким образом, изначально есть предпосылки к возникновению гнойно-воспалительного процесса в зоне операции. Особую актуальность, по понятным причинам, это приобретает при трансстернальном доступе к грудному отделу трахеи. Инфицирование и последующее воспаление клетчатки средостения, стенок крупных сосудов может оказаться пусковым механизмом развития жизнеугрожающих осложнений [5].

Заживление трахеального, как и бронхиального анастомоза, происходит в условно стерильной среде. При этом контаминация стенки трахеи может происходить как через дефект слизистой оболочки в зоне анастомоза, так и со стороны инфицированной операционной раны. Несостоятельность швов в послеоперационном периоде усугубляет контаминацию, обеспечивает постоянное поступление новых микроорганизмов, что поддерживает воспаление. Дальнейшее развитие событий зависит от состояния макроорганизма, от его защитных и регенеративных способностей, а также от соответствующего своевременного лечения. У второй нашей пациентки этот фактор имел решающее значение — сахарный диабет 1 типа.

Трахеальные осложнения могут прогрессировать — от микронесостоятельности до полного расхождения анастомоза. Микронесостоятельность манифистируется кровохарканьем, в редких случаях — проявлением «газового синдрома» (подкожной эмфиземой и пневмомедиастинума), а также нарушением дыхания. Дальнейшие развития событий могут протекать по двум основным направлениям: заживление микронесостоятельности с формированием деформации в области трахеального анастомоза. Иногда это может приводить к рецидиву РСТ. Второе направление развития неблагоприятных событий — усугубление осложнения вплоть до полной несостоятельности анастомоза с расхождением краев трахеи. При этом каудальная часть трахеи дислоцируется глубоко в средостение, а ее краниальная часть, фиксированная к гортани, остается в той же позиции. Таким образом, в шейной и верхнегрудной части возникает обширный диастаз трахеальной трубки. Воздух проходит по сложному пути, через ткани и структуры средостения. Происходит массивное инфицирование. Подобный механизм был у наших пациентов.

Острая полная несостоятельность анастомоза, когда сразу диагностируют циркулярный дефект дыхательного пути, также возможна. Однако в этих случаях на фоне воспалительного перитрахеального процесса свою роль может играть и механический фактор, что и было у наших больных. Разгибание в шейном отделе позвоночника и тем более запрокидывание головы назад приводят к механическому разрыву швов или их прорезыванию в стенке трахеи. Не следует недоучитывать значение этого фактора. До операции необходимо проводить психологическую подготовку пациента — фиксирование головы в согнутом положении на несколько часов, тренировка больного и объяснение ему значения подобного режима.

Кроме описанных симптомов микронесостятельности, при полном расхождении краев трахеи могут появляться признаки нарушения дыхания. Выраженность этого симптома зависит от величины диастаза, от западения мягких тканей средостения в дыхательный канал. Визуально (эндоскопически) в этой зоне определяются края трахеи с фиксированными к ним лигатурами. Между ними располагаются ткани средостения, покрытые фибрином. Визуально дифференцировать, что это за структуры (клетчатка средостения, крупные сосуды и т.п.), как правило, не удается. В этом отношении, больше информации может дать МСКТ с внутривенным усилением (рис. 8, а). Расположение в инфицированной зоне, в непосредственном контакте с просветом дыхательного пути, через который поступает секрет трахеобронхиального дерева, крупных сосудов и обуславливает все возможные риски и трудности для купирования данного тяжелого послеоперационного осложнения. Аналогичная ситуация возникает и при установке трахеостомической трубки (рис. 8, б).

Болевой синдром, как и симптомы интоксикации, не характерен для несостоятельности швов трахеального анастомоза. В отличие от дефекта в другом полом органе шеи и грудной клетки — пищеводе, — при отверстии в трахее выраженного медиастинита не бывает, особенно в первые дни. Серьезным предрасположением к медиастиниту является наличие послеоперационных гематом, которые являются питательной средой для микроорганизмов и способствуют появлению гнойно-воспалительного процесса соответствующей локализации. В этой связи во время операции и в ближайшем после нее периоде большое внимание следует уделять гемостазу. При шейном доступе трахею выделяют тупым способом на всем протяжении, в том числе и в грудной клетке, отделяя ее от брахиоцефального артериального ствола, клетчатки средостения и частично от пищевода. При этом операционная рана на шее и область последующего трахеального анастомоза сообщаются с клетчаткой средостения. Внутригрудной гемостаз осуществляют путем временного тампонирования средостения. Как правило, этого оказывается достаточным. При неустойчивом гемостазе показано расширение доступа путем частичной стернотомии для остановки кровотечения под визуальным контролем. Во всех случаях средостение подлежит дренированию для эвакуации послеоперационного отделяемого и крови.

Дальнейшее развитие событий от момента несостоятельности трахеального анастомоза возможно по нескольким направлениям, среди которых есть и появление жизненно угрожающего и практически фатального осложнения — аррозионного кровотечения (рис. 10). В настоящее время нет предикторов, маркеров, которые бы указывали на это направление развития патологического процесса.

Рис. 10. Алгоритм принятия решений при несостоятельности швов трахеального анастомоза и последующих лечебных мероприятий.

Аррозионное кровотечение в трахеальной хирургии опасно вдвойне, поскольку кровь поступает под давлением не только в средостение, мягкие ткани шеи, через рану наружу, но и в просвет дыхательного пути через образовавшийся дефект трахеальной стенки [7, 9]. Там кровь сворачивается, что быстро приводит к асфиксии и летальному исходу. Откашливание большого количества крови со сгустками может быть эффективно лишь какое-то ограниченное время, которого может оказаться достаточным для оказания первой помощи пациенту — изоляция просвета трахеобронхиального дерева от источника кровотечения при помощи трахеостомической или интубационной трубки. Геморрагический шок, острая анемия не успевают манифестироваться, и они не характерны для данного осложнения трахеальной хирургии. Однако, когда источником аррозионного кровотечения бывает крупная вена, что менее характерно для этого варианта осложнения, возможна массивная кровопотеря без аспирации в ТБД. В этих ситуациях может появиться клиника геморрагического шока и тяжелой анемии, что и было у одной из описанных пациенток.

Профилактика несостоятельности швов трахеи и аррозионного кровотечения заключается в минимизации натяжения тканей на уровне трахеального анастомоза [13, 14, 17, 21]. Для этого разработан и нашел широкое применение целый комплекс технических приемов по мобилизации трахеальной трубки, бифуркации трахеи. Вторым принципиальным приемом является изоляция трахеального анастомоза от крупных сосудов хорошо кровоснабжаемыми тканями — мышечным лоскутом, клетчаткой средостения. Эти приемы позволили значительно снизить частоту несостоятельности швов анастомоза, однако полностью исключить это осложнение, как и последующее аррозионное кровотечение, мы не смогли.

Хирургическая тактика при несостоятельности швов трахеального анастомоза определяется характером операции, протяженностью резекции и степенью натяжения сшиваемых тканей, хирургическим доступом, характером несостоятельности (полная, неполная, микронесостоятельность, передняя или задняя стенки, выраженностью кровохарканья и нарушения дыхания), размером диастаза между краями трахеи, а также опытом оперирующего хирурга. Последний субъективный фактор оказался в ряде случаев определяющим моментом. Состояние пациента может быть вполне удовлетворительным, а клиника несостоятельности минимальна. Мы это наблюдали в наших случаях. Поэтому трудно решиться на новую операцию, связанную с восстановлением дыхательного пути и изоляцией трахеи от крупных сосудов. При этом приходится расширять доступ — из цервикотомии до стернотомии, а также лапаротомии — для использования пряди большого сальника. Объективные современные методики визуализации патологического процесса (см. рис. 8), где крупная артерия непосредственно контактирует с трахеостомической трубкой, позволяют легче принять это непростое решение. Главным основанием для повторной операции является угроза фатального артериального аррозионного кровотечения. В этих случаях решение может быть затруднено. Оперирующему хирургу субъективно может быть трудно принять решение для повторной большой операции. Консультация с более опытным хирургом, в том числе по телеконференцсвязи позволяет своевременно определиться с тактикой и показанием для повторного вмешательства. Кроме этого, появившиеся в последнее время современные методы визуализации оказывают неоценимую помощь (см. рис. 8).

Еще труднее принять решение при неполной или микронесостоятельности трахеального анастомоза. Минимальные клинические проявления и небольшое отверстие в трахее, которое может даже не визуализироваться при трахеоскопии, а лишь проявляться подкожной эмфиземой, позволяют надеяться на купирование патологического процесса без большой операции. Нет абсолютных рекомендаций в этих ситуациях и приходится принимать решение индивидуально у конкретного больного. Исключением может быть несостоятельность передней стенки трахеи, возникшей в первые 3-е суток после операции. Ушивание дефекта, а иногда и выполнение нового трахеального анастомоза, позволяет надеяться на успех. В эти сроки воспалительный процесс еще не столь выраженный. Однако окончательное решение об объеме операции следует принять во время самого вмешательства.

Так, если после ревизии визуализируется рыхлая, воспаленная стенка трахеи и анастомоз представляется ненадежным, то следует основной акцент сделать на мероприятия, направленные на профилактику аррозионного кровотечения. Традиционно для этого используют мышечные лоскуты, прядь большого сальника, которыми изолируют зону анастомоза от крупных сосудов, прежде всего, от БЦАС, который непосредственно контактирует с трахеей и, возможно, с самим анастомозом. Для мобилизации этих тканей приходится расширять хирургический доступ до стернотомии, а при применении сальника — лапаротомии [7, 9]. При соответствующем опыте оптимальным может быть лапароскопический вариант выделения лоскута из большого сальника. Проведение трансплантата в грудную клетку осуществляют ретростернально, продвигая его вплоть до уровня щитовидного хряща. На всем протяжении трахею окутывают сальником, уделяя особое внимание уровню трахеального анастомоза, а также БЦАС. Отдельными швами трансплантат фиксируют к трахее и к окружающим тканям для исключения его дислокации.

Когда повторный анастомоз представляется ненадежным (поздняя несостоятельность, воспалительный процесс в стенке трахеи, недостаточная прочность трахеальных тканей, чрезмерное натяжение сшиваемых концов), операцию следует ограничить трахеостомией. Необоснованное упорство любой ценой выполнить повторный анастомоз может усугубить ситуацию, увеличить натяжение воспаленных тканей с последующей повторной несостоятельностью. В таких случаях новая очередная операция будет выполняться еще в худших условиях. По жизненным показаниям в отдаленные сроки, когда повторный анастомоз нецелесообразен или опасен, показана трахеостомия. Однако в этих условиях она имеет свои особенности. Следует сформировать трахеостомический канал, в котором будет располагаться канюля. Для этого, кроме надежных кожно-трахеальных швов, необходимо применять хорошо кровоснабжаемые ткани, устойчивые к инфекции — большой сальник, достаточные массивы мышечных лоскутов с сохраненным кровообращением. Они необходимы для отграничения зоны трахеостомы от клетчатки средостения, что может быть крайне актуально при несостоятельности кожно-трахеальных швов. Использование для изоляции синтетических материалов как для создания трахеостомического канала, так и для изоляции крупных сосудов, в условиях инфекции принципиально невозможно из-за практически гарантированных гнойных осложнений.

Следует понимать, что дистальная часть резецированной трахеи может сместиться и располагаться глубоко в грудной клетке. Для формирования адекватной трахеостомы ее необходимо вновь переместить вверх, в позицию шейного отдела. Для этого верхний край трахеи следует фиксировать к шейным твердым, малоподвижным структурам — фасции мышц, надкостнице задней поверхности грудины и т.п., проводя нить в стенке, вне просвета дыхательного пути. Это следует делать после изоляции трахеи и сосудов трансплантатом, созданными лоскутами. Риск прорезывания этих швов и повторной дислокации дистальной части трахеи обратно в грудную клетку высокий, чему способствует инфицированная рана и периодическая механическая травма тканей при санационной смене трахеостомической канюли.

Использование вместо трахеостомической канюли Т-образной трубки возможно. Она обеспечивает носовое дыхание и фонацию. Однако при этом следует учитывать несколько отрицательных моментов. Во-первых, периодическая смена трубки для ее санации сопряжена с большей травматизацией окружающих тканей, что может спровоцировать несостоятельность швов сформированного трахеостомического канала. Во-вторых, Т-образная трубка не имеет манжетки, что важно в случае появления кровохарканья, источником которого может быть аррозия крупного сосуда. Экстренное раздувание манжетки классической трахеостомической трубки может временно остановить поступление крови в трахеобронхиальное дерево и позволит осуществить операцию для гемостаза.

Отдельного обсуждения требует непосредственно осуществление окончательного гемостаза. Это принципиально, поскольку геморрагические осложнения в трахеальной хирургии имеют аррозионный характер. С этим связана возможность рецидива кровотечения, усугубление ситуации в виде распространения аррозионного процесса на другие более крупные фрагменты артериальной системы (например, аорту). Простое ушивание дефекта стенки сосуда имеет мало перспектив для достижения окончательного гемостаза. Аналогичного мнения мы придерживаемся и в отношении иссечения фрагмента БЦАС и его протезирования синтетическим протезом. В условиях гнойной раны синтетический материал будет являться очагом инфекции и приведет к рецидиву кровотечения. Не до конца надежными, но возможными к своему применению, являются собственные ткани пациента — фрагмент вены или аутоперикард, соответственным образом подготовленный. Другим путем в решении поставленной задачи может быть операция, не имеющая непосредственный контакт с зоной аррозии. В этом случае не выделяют трахею и артерию, не ушивают дефект сосуда. Следует стремиться к перевязке БЦАС вне инфицированной зоны, на его протяжении — у аорты и в месте деления на подключичную и общую сонную. При этом может потребоваться сложная сосудистая реконструкция для сохранения кровоснабжения в соответствующем бассейне. Например, мы имеем опыт перекрестного общесонного шунтирования и протезирования БЦАС вне зоны аррозии с хорошим клиническим результатом [7]. В этой ситуации оставленная часть БЦАС на трахеи выполнила роль дополнительной изоляции очага инфекции. Реконструкцию, протезирование БЦАС и крупных артерий на шее выполняют по принципам сосудистой хирургии с профилактикой эмболических и ишемических осложнений.

Таким образом, несостоятельность швов трахеального анастомоза — очень тяжелое и трудно купируемое осложнение. Даже небольшая несостоятельность является пусковым механизмом развития каскада других осложнений, среди которых наиболее опасным является аррозионное кровотечение в просвет трахеобронхиального дерева. Выжидательная консервативная тактика оправдана лишь при микронесостоятельности. Однако и при этом требуется динамическое эндоскопическое наблюдение на фоне интенсивного консервативного лечения. При более значимой несостоятельности, тем более при полном расхождении сшиваемых краев трахеи, показано оперативное вмешательство. Цель последнего обеспечить безопасность дыхания и выполнить профилактические мероприятия по профилактике аррозионного кровотечения из крупных сосудов.

Повторный анастомоз оправдан в течение 3 сут после первичной операции, когда воспалительный процесс еще не столь выражен, и сохранена плотность трахеальных тканей. После имевшего место аррозионного кровотечения окончательный гемостаз следует проводить путем перевязки артерии на протяжении и соответствующей сосудистой реконструкции вдали от инфицированной зоны. Однако даже повторная операция с изоляцией трахеи и крупных сосудов не является гарантией манифестации или рецидива в ближайшем будущем аррозионного кровотечения. Кроме этого, при несостоятельности трахеального анастомоза в отдаленные сроки высока вероятность рецидива РСТ, что требует своевременной эндоскопической диагностики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.