Распространенность и этиология

Рубцовый стеноз трахеи (РСТ) — это сужение просвета трахеи, в основе патогенеза которого лежит травматическое воздействие на стенку трахеи, приводящее к разрастанию рубцово-грануляционной ткани. Частота возникновения сужения трахеи на фоне длительной искусственной вентиляции легких, по данным ряда авторов составляет от 0,2 до 25% [1]. Частота возникновения постинтубационых РСТ в структуре заболеваемости составляет от 14 до 45%, посттрахеостомических — от 51 до 73%. К этиологическим факторам возникновения РСТ относят химическую или термоингаляционную травма внутренней стенки трахеи, лучевое воздействие, диффузные болезни соединительной ткани, туберкулез, раннее выполненные опертивные вмешательства. К предрасполагающим факторам формирования РСТ относят алиментарное ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, сердечно-сосудистые заболевания.

Классификация рубцовых стенозов трахеи

Предложено множество классификаций РСТ: И.М. Розенфельд (1954), Ф.М. Хитров (1963), М.И. Перельман (1972), А.Я. Самохин (1992), В.Г. Зенгер (2007) и др.

Последней усоверщенствованной и модернизированной является классификация РСТ В.Д. Паршина (2011 г.). Согласно данной классификации по этиологии различают постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, идиопатический. По локализации различают гортань (с поражением подскладочного отдела, голосовых складок), шейный отдел трахеи, верхнегрудной, среднегрудной, надбифуркационный отделы трахеи, комбинированные поражения.

По степени сужения: 1-я — менее чем на 1/3 диаметра интактного отдела трахеи («рубцовая деформация» — физиологически незначимо, лечение не требуется); 2-я — от 1/3 до 1/2 (проявляется при значительной физической нагрузке, лечение, как правило, не требуется); 3-я — от 1/2 до 2/3 (необходимо лечение, возможна транспортировка больного), 4-я — более чем на 2/3 (необходима экстренная помощь, транспортировка больного связана с угрозой для жизни). По протяженности: короткий (до 2 см), протяженный (более 2 см). По анатомической форме поражения: переднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия. По состоянию стенок трахеи: с трахеомаляцией, без трахеомаляции.

Диагностика

Клинические симптомы у пациентов с РСТ проявляются чаще в период от нескольких часов до 7—60 дней после ИВЛ, редко — более чем через 10 лет после удаления интубационной или трахеостомической трубки [2]. Характерными признаками, которые свидетельствуют о нарушении проходимости дыхательных путей, может быть шумное, затрудненное дыхание, нарушение фонации, и характерный «металлический» кашель с отхождением вязкой мокроты. При РСТ 1-й степени, который является компенсированным, чаще всего пациент не предьявляет жалоб. Стеноз 2-й степени — субкомпенсированный, клинически проявляется при значительной физической нагрузке, и лечение, как правило, не требуется. Пациенты с РСТ 3-й и 4-й степени, для которых характерны стридорозное дыхание в покое и нарушение гемодинамики, относятся к декомпенсированным.

Для объективной оценки состояния функции внешнего дыхания используются инструментальные методы исследования: спирография, пневмотахометрия, а также бодиплетизмография. Уменьшение жизненой емкости легких и скоростных показателей форсированного дыхания позволяет ориентировочно определить уровень стеноза трахеи и диагностировать сужение просвета трахеи даже 1-й степени.

Из всех визуальных методов диагностики наиболее информативны лучевые и эндоскопические. Основным методом диагностики гортани и трахеи до 80-х годов ХХ века являлись рентгенография и рентгентомография. В настоящее время ведущим методом лучевой диагностики признана мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения, которая позволяет оценить состояние просвета трахеи, толщину ее стенок, уровень и протяженность изменений [3]. Несмотря на преимущества лучевых методов диагностики, «золотым стандартом» диагностики при РСТ остается эндоскопический осмотр. Трахеобронхоскопия позволяет выявить локализацию, протяженность и степень стеноза, определить выраженность воспаленых изменений в трахеобронхиальном дереве, что очень важно для выбора дальнейшей тактики лечения пациента. Эндоскопия — основной метод диагностики повреждений трахеи, ее выполняют как гибким эндоскопом под местной анестезией в амбулаторных условиях, так и жестким эндоскопом в операционной под наркозом. Только терминальное, крайне тяжелое состояние пациента, которое не связано с нарушением проходимости дыхательных путей, может быть противопоказанием к проведению трахеобронхоскопии [4].

При компенсированном стенозе выполняют гибкую бронхоскопию под местной анестезией с определением локализации, степени и протяженности изменений. В случае декомпенсированного стеноза противопоказано проведение эндоскопа за область сужения, что чревато отеком слизистой оболочки и асфиксией. Как правило, в таких случаях выполняют жесткую бронхоскопию, которую комбинируют с гибкой, выполняя манипуляции в условиях операционной под наркозом с использованием высокочастотной ИВЛ. При эндоскопическом осмотре у этих пациентов визуализируется суженный просвет трахеи циркулярного и полуциркулярного характера, чаще по задней стенке. У некоторых больных встречается полная облитерация просвета трахеи. При стенозах 1-й и 2-й степени удается оценить протяженность стеноза, которая составляет от 1 до 6 см, в среднем — 2—3 см [5].

Лечение

В лечении пациентов с РСТ задействованы врачи смежных медицинских специальностей: оториноларингологи, эндоскописты и торакальные хирурги [6]. Выбор метода лечения при РСТ зависит от множества факторов: локализации и протяженности, степени компенсации РСТ, состояния трахеобронхиального дерева, степени нарушения функции внешнего дыхания и наличия сопутствующих заболеваний.

«Золотым стандартом» лечения пациентов с РСТ в настоящее время признана циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с наложением анастомоза конец в конец. Данный хирургический метод лечения позволяет удалить пораженный участок и полностью восстановить проходимость дыхательных путей [7]. Послеоперационная летальность при таком методе лечения колеблется от 1,8 до 12,1% [8]. Частота рестеноза после ЦРТ колеблется от 2,7 до 43,8% [9, 10]. При протяженных стенозах трахеи в сочетании с участками трахеомаляции активно применяют этапные реконструктивно-пластические вмешательства, эндоскопические методы лечения или их комбинации.

Внутрипросветная эндоскопическая хирургия стала еще одним самостоятельным методом лечения при РСТ. Благодаря усовершенствованию эндоскопического оборудования, появлению различных трахеальных эндопротезов и обеспечению безопасного анестезиологического пособия применение эндоскопии как метода лечения пациентов с РСТ стало более актуальным [11].

Условно эндоскопические методы реканализации можно разделить на механические (бужирование и баллонная дилатация) и физические (криодеструкция, лазерная фотодеструкция, аргоноплазменная коагуляция, электродеструкция). В настоящее время наиболее распространенным и эффективным эндоскопическим лечением больных с РСТ является расширение суженного участка трахеи методом бужирования тубусом ригидного бронхоскопа. При бужировании используются тубусы от наименьшего диаметра к большему, что позволяет безопасно восстановить просвет суженного участка трахеи с удалением скопившегося секрета, в том числе протяженного. Методика позволяет подготовить пациента к ЦРТ и реконструктивно-пластическим вмешательствам в плановом порядке и перевести декомпенсированную дыхательную недостаточность в субкомпенсированную или компенсированную [12].

Еще один метод механического восстановления просвета трахеи — баллонная дилатация РСТ. Данная методика является альтернативой бужированию и может быть использована в качестве первичного метода лечения при РСТ. По данным ряда авторов, частота рестенозов составляла около 80% [13]. Свое применение на практике нашли такие методы реканализации просвета суженного участка трахеобронхиального дерева, как криодеструкция, лазерная вапоризация, электрокоагуляция. С конца 80-х годов XX века применение в лечении больных с РСТ получил электрохирургический метод [14], который вызывает ожоговый эффект в месте прикосновения с последующим некрозом и отторжением участка рубцовой ткани. По данным ряда авторов, на рубцово-суженном участке трахеи применяли электрорассечение рубцовой ткани с последующим расширением методом бужирования или баллонной дилатации [15]. Ж.А. Светышевой и др. (1994) был разработан эндоскопический скальпель, с помощью которого выполняли рассечение короткого рубцового стеноза трахеи. Для рассечения коротких рубцовых перетяжек применяли фиксированный к тубусу ригидного бронхоскопа циркулярный эндоскопический нож. Впервые метод эндобронхиальной криотерапии был описан P. Mathur и соавт. в 1996 г. [16]. Методика основана на замораживании рубцовой ткани в зоне сужения трахеи с образованием кристаллов льда и развитием крионекроза [16, 17]. Еще одним способом реканализации при РСТ является аргоноплазменная коагуляция (АПК). Впервые об использовании АПК в лечении пациентов с РСТ сообщалось в 00 гг. нашего века [18]. Отсутствие контакта электрода с тканями и минимальная глубина повреждения (2—3 мм) делает метод АПК перспективным в лечении пациентов с РСТ [19]. Выполняя АПК рубцовой ткани в трахеобронхиальном дереве, последовательно при помощи щипцов удаляют некротизированную ткань. Для восстановления рубцово-суженного участка трахеи необходимо выполнять 3—4 сеанса АПК на протяжении 14 дней [20]. В 1964 г. впервые был применен и введен в клиническую практику углекислотный лазер (CO₂-лазер). В 1972 г. о возможностях его применения в ларингохирургии сообщили M. Strong и G. Jako [цит. по 21]. Широкое использование при эндоскопических вмешательствах у пациентов с РСТ получили устройства на базе неодимового иттриево-алюминиевого граната Nd: YAG (неодимовый ИАГ), гольмиевого лазера на алюмоиттриевом гранате Ho: YAG (гольмиевый АИГ) и СО₂-лазеров [22]. Метод лазерного излучения при реканализации РСТ позволяет достаточно быстро восстановить просвет суженного участка трахеи на продолжительное время и быть окончательным методом лечения, а также подготовить пациента к плановому хирургическому лечению. Действие лазера основано на способности излучать узконаправленный поток энергии, который вызывет локальное повышение температуры внутри- и межклеточной жидкости, что приводит к коагуляции и вапоризации тканей [23]. Недостатком СО₂-лазера является то, что луч подводится к патологическому участку только с использованием жесткой бронхоскопии под наркозом [24]. Кроме того, некоторыми авторами при оценке результатов замечен недостаточный гемостатический эффект, в связи с чем метод не получил широкого распространения. На смену СО₂-лазеру пришли более современные Nd-YAG и Ho: YAG-лазеры. В отличии от СО₂-лазера передачу излучения и вапоризацию по кварцевому световоду можно выполнять как с использованием гибких бронхоскопов под местной анестезией, так и при ригидной бронхоскопии [25]. Воздействие АИГ-лазером дает выраженный гемостатический эффект. После возникновения коагуляционного струпа на поверхности облучаемого участка механизм действия сводится к фотокоагуляционному эффекту. Применение лазерных установок при реканализации РСТ может быть как временной мерой восстановления просвета трахеи или бронхов, так и окончательным методом лечения таких пациентов [26].

Несмотря на стремительное развитие эндоскопической хирургии РСТ задача удержания адекватного просвета трахеи после реканализации остается актуальной и не решенной до конца. Независимо от удовлетворительного результата каждого эндоскопического метода восстановления просвета при РСТ, риск последующего рестеноза остается высоким. Просвет трахеи на уровне реканализации может сохраняться свободным от нескольких часов до нескольких месяцев, в среднем 7—14 дней. При коротких стенозах результат после реканализации РСТ, как правило, долгосрочный. У пациентов же с протяженным стенозом эффект, чаще всего, временный и риск рестенозирования увеличиваетя до 50% [27].

Для предупреждения осложнения в виде рецидива РСТ и формирования стойкого просвета после эндоскопической реканализации, в просвет восстановленного участка трахеи устанавливают различные цилиндрические устройства на определенный срок. В отечественной литературе чаще всего используют термин «эндопротез», тогда как в зарубежной — «стент». Под термином «эндопротез», по мнению М.А. Русакова (1996), понимают изделия, которые полностью расположены в просвете трахеи. Обозначение «стент» используют в случае, если речь идет о лечебных эндопротезах и трахеостомических трубках, часть которых расположена в просвете трахеи, а часть на передней поверхности шеи [28]. В эндоскопическом лечении при РСТ эндопротезы выполняют функцию длительной дилатации восстановленного участка трахеи. Еще одной задачей является создание фиброзного каркаса вокруг самого эндопротеза, после удаления которого трахея будет иметь стойкий, диллатированный просвет. Большое значение имеет выбор типа стента в каждом случае индивидуально. Необходимо правильно подобрать длину и диаметр эндопротеза. Установить стент следует таким образом, чтоб он не нарушал функцию гортани, края его не травмировали здоровую стенку трахеи, вызывая тем самым рост грануляционной ткани или пролежни с последующей трахеомаляцией.

Установленный после реканализации эндопротез должен обеспечивать прочный каркас в трахее, необходимый для поддержания нормальной вентиляции легких. Кроме того, он должен быть изготовлен из органических материалов, легкого устанавливаться и удаляться при необходимости [29].

Все имеющиеся эндопротезы можно разделить на 2 типа. Эндопротезы первого типа представляют собой силиконовые трубчатые конструкции, имеющие гладкую наружную поверхность, для установки которых требуется фиксация к передней стенке шеи с помощью лигатуры. Ко второму типу относят так называемые самофиксирующиеся эндопротезы, которые удерживаются в просвете трахеи за счет специальных выступов на наружной поверхности [30]. Самофиксирующиеся эндопротезы получили наибольшее распространение. При правильном подборе диаметра и длины эндопротеза, а также правильной методики установки их применение обеспечивает стабильный и длительный эффект в 80—95% случаев [31]. По материалу, из которого они изготовлены, эндопротезы условно разделяют на металлические (покрытые и непокрытые); полимерные стенты; полиуретановые комбинированные. По своей форме их условно подразделяют на 3 основных вида: линейные, Т-образные, бифуркационные. Значительное многообразие стентов свидетельствует о том, что до сих пор нет «универсального» эндопротеза, который удовлетворял бы всем необходимым требованиям [32]. Последующие исследования и разработки привели к появлению саморасправляющихся стентов, изготавливаемых из мононити никелида титана. Важным свойством этого сплава является «термопамять» — открытое академиком Г.В. Курдюмовым в 1948—1949 гг. так называемое термоупругое мартенситное превращение, благодаря которому происходят расправление эндопротеза и длительное удержание просвета реканализированного участка трахеи [33].

В последние десятилетия для восстановления проходимости суженного участка трахеи наиболее часто начали применять силиконовые эндопротезы. В 1989 г. J. Dumon предложил разработанный им самофиксирующийся стент, на поверхности которого имеются расположенные в шахматном порядке выступы, не допускающие его дислокации. Данный силиконовый линейный эндопротез получил наибольшее распространение при лечении пациентов с РСТ благодаря своей доступности, простате установки и удаления [34]. Для установки самофиксирующегося стента необходимо предварительное расширение просвета рубцово-суженного участка трахеи с помощью ригидной бронхоскопии в условиях общей анестезии с использованием высокочастотной ИВЛ. Преимуществами силиконовых эндопротезов являются относительная дешевизна, простота; такие эндопротезы не ломаются, устойчивы к компрессии извне, легко извлекаются. Кроме того, имеются широкий выбор размерного ряда и возможность коррекции их длины по необходимости в условиях опрационной. Недостатками эндопротезов является невозможность их применения при наличии зоны трахеомаляции, что может привести к одному из частых осложнений эндопротезирования трахеи, таких как дислокация и откашливание стента. Из-за относительно толстых стенок эндопротеза и наличия выступов для фиксации, которые сужают просвет трахеи, затрудняется прохождение воздуха. Недостатками силиконовых эндопротезов также являются рост грануляций у дистального и проксимального концов эндопротеза, обтурация его бронхиальным секретом. Откашливание и дислокация стента — частые осложнения эндопротезирования, которые по данным различных авторов, варьируют от 9,5 до 32% [35, 36]. Стентирование трахеи при неправильно подобранном размере эндопротеза на протяжении длительного времени может привести к увеличению протяженности стеноза. Так, R. Giudicelli и соавт. [37] считают необходимым нахождения эндопротеза в трахее в течение не менее 4 мес. В.Д. Паршин рекомендует ограничивать срок нахождения эндопротеза в просвете трахеи 6—12 мес [1].

В последние десятилетия частота развития осложнений после эндоскопического лечения стенозов трахеи заметно снизилась и варьирует от 5 до 7 % [2]. Работа с осложнениями чаще всего заключалась в коррекции положения стента, повторных стентированиях, удалении грануляций и санацией просвета эндопротеза.

В заключение нужно подчеркнуть, что в настоящее время отсутствует единое мнение о показаниях к применению того или иного эндоскопического метода, используемых при этом конструкциях эндопротезов и продолжительности их протекции. Этот вопрос остается актуальным и требует изучения с последующим внедрением новых методик и технологий эндоскопического лечения пациентов с рубцовыми стенозами трахеи. Улучшения результатов лечения и качества жизни, восстановление трудоспособности пациентов с рубцовыми стенозами трахеи можно добиться только при квалифицированной и специализированной помощи в условиях многопрофильного стационара.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ахмедов М.Г., Гасанов А.М., Рабаданов К.М.

Сбор и обработка материала — Ахмедов М.Г., Гасанов А.М.

Статистическая обработка — Ахмедов М.Г., Гасанов А.М.

Написание текста — Ахмедов М.Г., Гасанов А.М.

Редактирование — Гасанов А.М., Рабаданов К.М.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Akhmedov M.G., Gasanov A.M., Rabadanov K.M.

Data collection and processing — Akhmedov M.G., Gasanov A.M.

Statistical processing of the data — Akhmedov M.G., Gasanov A.M.

Text writing — Akhmedov M.G., Gasanov A.M.

Editing —Gasanov A.M., Rabadanov K.M.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.