Введение

Грыжа белой линии живота (ГБЛЖ) представляет собой разволокнение апоневротической пластинки белой линии и выпячивание органов в грыжевой дефект [1—4]. В то же время диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ) — это патологическое состояние, характеризующееся истончением и расширением белой линии живота [5—8]. В современных исследованиях ученые все чаще указывают на схожие факторы, ведущие к формированию ДПМЖ и ГБЛЖ [9—11].

В настоящее время предложено много вариантов оперативных методик лечения ГБЛЖ: от открытых вмешательств до мини-инвазивных аутопластических способов, в том числе с использованием разнообразных имплантатов [12, 13]. В случае наличия у пациента ГБЛЖ в сочетании с ДПМЖ важным моментом в реализации имеющихся вариантов грыжесечения является выбор между предложенными методами ушивания грыжевых ворот и способами интраоперационного укрепления белой линии живота [3, 14].

Цель исследования — оценить целесообразность применения одномоментной аутопластики грыжевого дефекта и ликвидации диастаза по оригинальной хирургической методике у пациентов с первичными грыжами белой линии в сочетании с расхождением прямых мышц живота по сравнению с изолированной аутопластикой (без устранения диастаза).

Материал и методы

В проспективном сравнительном клиническом исследовании с февраля 2022 г. по январь 2023 г. приняли участие 64 пациента с неущемленными первичными грыжами белой линии в сочетании с ДПМЖ. Всем больным выполнены однотипная предоперационная подготовка, плановое оперативное лечение под эпидуральной анестезией и аналогичное лечение после операции.

На проведение клинического исследования получено разрешение локального комитета по этике ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет» Минобрнауки России (выписка из протокола №5 заседания комитета от 28.01.2022).

Пациентами подписано информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: пациенты обоего пола в возрасте ≥18 лет; наличие неосложненной первичной надчревной или параумбиликальной ГБЛЖ в сочетании с ДПМЖ эпигастральной и/или мезогастральной локализации.

Критерии исключения: отсутствие ДПМЖ у пациента с первичной ГБЛЖ; наличие первичной ГБЛЖ и/или диастаза прямых мышц гипогастральной локализации; наличие у пациента рецидивной ГБЛЖ.

Основную группу составили 32 пациента, перенесшие аутопластику грыжевого дефекта с одномоментной хирургической коррекцией диастаза прямых мышц по оригинальной методике [15] в условиях ООО «Ревайталайф» (г. Москва). Доля мужчин составила 18,75% (n=6), женщин — 81,25% (n=26). Средний возраст 35,8±6,4 года.

Группа сравнения представлена 32 пациентами, перенесшими грыжесечение методом изолированной аутопластики (без устранения ДПМЖ) в ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» (г. Пенза). В этой группе доля мужчин была 25,0% (n=8), женщин — 75,0% (n=24). Средний возраст 36,3±6,2 года.

Больные анализируемых групп были сопоставимы по полу (χ²=0,36; p=0,54), возрасту (χ²=3,92; p=0,06), локализации ГБЛЖ (χ²=0,11; p=0,55), размерам грыжевого дефекта (p=0,94), степени ДПМЖ (p=0,97), ширине белой линии живота в эпигастрии и мезогастрии (χ²=0,004; p=0,94).

Пациентам основной группы проводили полукруглый разрез кожи в области верхнего края пупочной воронки длиной 2—2,5 см. Пластинчатыми крючками осуществляли тракцию краев кожного лоскута. По срединной линии тупым путем выполняли отслойку подкожной клетчатки от белой линии живота до мечевидного отростка грудины (рисунок, а). При этом визуализировали грыжевой мешок и дефект апоневроза, а отслойку выполняли непосредственно над белой линией и над влагалищами прямых мышц живота. После выделения грыжевого мешка последний вскрывали, его содержимое вправляли в брюшную полость, иссекали грыжевой мешок и ушивали грыжевые ворота узловыми швами. От области мечевидного отростка до пупочного кольца вворачивающими узловыми восьмиобразными швами осуществляли прошивание апоневротической пластинки белой линии живота с расстоянием между швами 1 см, ликвидируя диастаз (рисунок, б). При завершении операции дренировали подкожную клетчатку по Редону с последующим ушиванием кожной раны.

Этапы операции.

а — отслойка подкожной жировой клетчатки; б — наложение вворачивающего восьмиобразного узлового шва (интраоперационное фото выполнено авторами).

Больным группы сравнения выполняли вертикальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки над грыжевым выпячиванием с последующим выделением грыжевого мешка. Последний вскрывали, его содержимое вправляли в брюшную полость, а стенки грыжевого мешка иссекали с ушиванием дефекта апоневроза и кожной раны узловыми швами.

В послеоперационном периоде оценивали: количество и вид ранних осложнений, число рецидивов ГБЛЖ и качество жизни (КЖ) пациентов с использованием адаптированного европейского опросника EQ-5D-5L, согласованного с Euro Qol Group Foundation [16]. В оценке КЖ приняли участие 30 пациентов основной группы и такое же количество больных группы сравнения (по 93,75%). Продолжительность наблюдения после перенесенных операций составила 18 мес. Для анализа материала применяли программное обеспечение IBM SPSS Statistics for Windows v. 25.0 (IBM Corporation, США). За величину уровня статистической значимости (p) принимали 0,05.

Результаты

Оценку ранних осложнений после операции в анализируемых группах пациентов иллюстрирует табл. 1.

Таблица 1. Характеристика ранних послеоперационных осложнений у больных в исследуемых группах

По общему числу ранних осложнений после операции между пациентами основной группы и группы сравнения получена статистически значимая разница (χ²=5,2; p=0,02) — с преобладанием количества осложнений у больных после изолированной аутопластики ГБЛЖ.

При анализе анкетирования по вопросам КЖ в отдаленном послеоперационном периоде настораживающим фактором, заставляющим прибегнуть к активному вызову пациента в клинической центр для личного осмотра, были неутешительные результаты ответов интервьюеров на вопрос анкеты, касающийся наличия боли/дискомфорта и чувства инородного тела в зоне операции. К сожалению, подозрения, вызванные полученными ответами, подтвердились при личном осмотре — у 8 (12,5%) из 64 больных клинического исследования диагностированы рецидивы ГБЛЖ после операции. Таким образом, проведено сравнение между анализируемыми группами пациентов по количеству рецидивов ГБЛЖ спустя 18 мес после перенесенного хирургического вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Оценка количества рецидивов грыжи белой линии живота после операции у пациентов сравниваемых групп

При этом получена разница между количеством рецидивов ГБЛЖ у больных основной группы и группы сравнения (χ²=5,2; p=0,02) — с преобладанием анализируемого показателя у пациентов после изолированной аутопластики грыжевого дефекта.

Для проведения анализа показателей анкеты КЖ, касающихся наличия боли/дискомфорта и чувства инородного тела в зоне перенесенного хирургического вмешательства, вычислены суммарные коэффициенты хорошего и неудовлетворительного КЖ в каждой из исследуемых групп пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Оценка суммарного коэффициента хорошего и неудовлетворительного качества жизни у пациентов анализируемых групп

Таким образом, через 18 мес после оперативного лечения суммарные коэффициенты хорошего и неудовлетворительного КЖ в группе пациентов, перенесших единовременную аутопластику и устранение ДПМЖ, отличались от таковых (p<0,01) у пациентов после изолированного грыжесечения (без ликвидации ДПМЖ) — с более выгодными значениями анализируемых показателей в основной группе.

Обсуждение

Данные, опубликованные в современных литературных источниках по поводу гнойных осложнений после ненатяжной герниопластики при лечении ГБЛЖ, характеризуют частоту подобных наблюдений в диапазоне от 4% до 28% [2, 17]. Выполнение операций, направленных на хирургическое лечение первичных ГБЛЖ в сочетании с ДПМЖ в ходе проведенного исследования, позволило получить более низкую частоту раневых осложнений в основной группе и сопоставимый с данными литературы показатель в группе сравнения.

В зависимости от методики герниопластики рецидивы ГБЛЖ отмечаются у 11—69,2% пациентов [18, 19]. По результатам проведенного клинического исследования, частота послеоперационного рецидива ГБЛЖ в обеих группах пациентов была равна 12,5%, что ниже, чем по данным литературы. При этом полученный показатель количества рецидивов в основной группе был значительно ниже приведенного в современных публикациях. Объяснение таких результатов видится в интраоперационной профилактике рецидивов первичной ГБЛЖ путем не только проведения аутопластики грыжевого дефекта, но и выполнения целенаправленной ликвидации ДПМЖ у пациентов основной группы.

Выводы

Выполнение у пациентов с первичными грыжами белой линии в сочетании с диастазом прямых мышц живота хирургического лечения, заключающегося в единовременной аутопластике грыжевого дефекта и ликвидации диастаза посредством доступа в области верхнего края пупочной воронки, является простой и эффективной мини-инвазивной методикой операции. Реализация оригинальной методики хирургического лечения пациентов с грыжей белой линии в сочетании с диастазом прямых мышц живота способствует снижению на 18,8% количества ранних послеоперационных осложнений и рецидивов грыжи по сравнению с изолированной аутопластикой грыжевого дефекта. Одномоментное грыжесечение и устранение расхождения прямых мышц живота у пациентов с грыжей белой линии в сочетании с диастазом прямых мышц живота через 18 мес после операции обеспечивает достижение более выгодных параметров качества жизни (p<0,01) по сравнению с методикой изолированной аутопластики (без ликвидации диастаза).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сергацкий К.И., Никольский В.И.

Сбор и обработка материала — Коробов А.В., Сергацкий К.И.

Статистическая обработка данных — Титова Е.В.

Написание текста — Коробов А.В., Макаров А.Г.

Редактирование — Никольский В.И., Сергацкий К.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Sergatskiy K.I., Nikolsky V.I.

Data collection and processing — Korobov A.V., Sergatskiy K.I.

Statistical analysis — Titova E.V.

Text writing — Korobov A.V., Makarov A.G.

Editing — Nikolsky V.I., Sergatskiy K.I.