Введение

Основная причина возникновения стеноза трахеи и гортани у взрослых в настоящий момент — это искусственная вентиляция легких. Необходимость выполнения при этом трахеостомии, погрешности в технике проведения манипуляции, проведение в экстренных условиях, нарушение витальных функций организма и т.д. усугубляют травму гортани и трахеи. Гортань — анатомически сложный и наиболее узкий участок дыхательных путей. Хирургическое лечение стенотических поражений гортани — актуальный вопрос современной хирургии. Единственным радикальным способом устранения хронического стеноза или дефекта гортани и трахеи является хирургический [1—3]. При этом операции на гортани и трахее, несмотря на их продолжительную историю, по-прежнему считаются операциями высокой степени риска.

Трахеопищеводный свищ (ТПС) у пациента со стенозом гортани и трахеи — усугубляющий фактор заболевания, влияющий на выбор и исход хирургического лечения [4, 5].

Известно, что одноэтапное лечение подобных пациентов часто оправдано, но ошибочная тактика в лечении пациентов с трахеогортанным стенозом может привести к необратимым последствиям, обрекая больного на тяжелую инвалидизацию [1, 3, 5].

Клинический случай

Пациент С., 20 лет, поступил в отделение торакальной хирургии 06.06.2022 с жалобами на наличие трахеостомы, кашель при приеме пищи, наличие гастростомы.

Направительный диагноз: посттрахеостомический гортанотрахеальный рубцовый стеноз трахеи IV степени. Трахеостома. Канюленосительство. ТПС шейного отдела трахеи. Гастростома. Последствия черепно-мозговой травмы от 14.01.2022.

Анамнез заболевания: дорожно-транспортное происшествие от 14.01.2022. Госпитализирован экстренно бригадой скорой медицинской помощи. Установлен диагноз: сочетанная травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Закрытый перелом костей носа. Закрытый перелом средней трети ключицы без смещения. Ушиб грудной клетки, апикальный пневмоторакс слева. 27.01.2022 выполнена трахеостомия. При попытке деканюляции 04.03.2022 появились одышка, кашель. Выявлены рубцовый стеноз подскладочного отдела гортани и верхней трети трахеи, ТПС до 6 мм шейного отдела трахеи. Произведена гастростомия. Учитывая тяжесть состояния пациента и невозможность хирургического лечения в условиях Областной клинической больницы, пациент направлен для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.

Состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Контакт с пациентом затруднен в связи с афазией. Нормостенического телосложения. Выраженного неврологического дефицита нет. Кожный покров умеренно бледный, чистый. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Гемодинамика стабильная. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Локальный/хирургический статус: на передней поверхности шеи срединно над яремной вырезкой — трахеофиссура, с трахеостомической канюлей №7, 5, кожа вокруг без признаков воспаления. При удалении канюли на мембранозной стенке трахеи визуализируется свищ диаметром до 1,5 см со значительным количеством отделяемого. В левой мезогастральной области гастростома.

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) шеи и органов грудной клетки.

Подскладочный отдел гортани и верхние отделы трахеи недоступны осмотру на протяжении 20 мм (рис. 1). Гортань тотчас ниже голосовых складок атрезирована, в зоне атрезии хрящи гортани деформированы, перелом задней печатки перстневидного хряща с ее дислокацией в просвет гортани, визуализируются отломки хряща.

Рис. 1. Результаты лучевого обследования больного до операции.

а — компьютерная томограмма органов грудной клетки и шеи, сагиттальная проекция (1 — атрезия гортани, видны отломки перстневидного хряща; 2 — трахеостома; 3 — ТПС); б — компьютерная томограмма органов грудной клетки и шеи, аксиальная проекция. Визуализированы хрящи гортани. Перелом печатки перстневидного хряща с его дислокацией в просвет гортани.

Главные бронхи проходимы, стенки не уплотнены. Просветы бронхов равномерны, внутрибронхиального секрета нет. Корни легких структурны. На расстоянии 75 мм от карины ТПС 8 мм.

Ларинготрахеоскопия — надгортанник обычной формы, подвижен. Черпаловидные хрящи асимметричны, правый — прикрывает голосовую щель. Голосовая щель широкая, голосовые складки симметричны, смыкаются полностью. В подскладочном отделе полная атрезия просвета гортани, слизистая оболочка рубцово изменена (рис. 2, а).

Рис. 2. Результаты эндоскопического обследования больного до операции.

а — фиброларинготрахеоскопия: полная атрезия подскладочного отдела гортани. Слизистая оболочка гортани рубцово изменена; б — 1 — каудальный конец трахеи, 2 — ТПС — вид со стороны трахеи; в — ЭГДС: ТПС со стороны пищевода. В области дефекта пищевода манжета трахеостомической трубки.

Трахеобронхоскопия (ТБС) — атрезия гортани. ТПС. Функционирующая трахеостома. Трахеобронхит I—II ст. Нижний край ТПС расположен на расстоянии около 8 см до карины, отмечена регургитация содержимого в просвет трахеи (рис. 2, б). Слизистая оболочка трахеи гиперемирована, рисунок хрящевых колец удовлетворительный.

Эзофагогастроскопия (ЭГДС) — на расстоянии около 2—3 см от устья пищевода и 17—18 см от уровня резцов дефект стенки пищевода овальной формы размером 1,2 см. В просвете трахеи манжета трахеостомической трубки (рис. 2, в). Слизистая оболочка пищевода дистальнее свища не изменена. Кардия смыкается полностью. На границе тела и антрального отдела желудка по передней стенке гастростома. Слизистая оболочка вокруг нее гиперемирована.

При микробиологическом исследовании отделяемого из трахеи обнаружен Corynobacterium striatum — 10×5, с устойчивостью к препаратам фторхинолонового ряда. Подобрана таргетная антибактериальная терапия.

Диагноз: тотальная рубцовая атрезия гортани. Перелом перстневидного хряща гортани. Стеноз шейного отдела трахеи. ТПС шейного отдела трахеи. Трахеостома (рис. 3).

Рис. 3. Схема патологического процесса у больного (А.А. Печетов).

Операция 16.06.2022. Резекция гортани, циркулярная резекция шейного отдела трахеи, несущей свищ. Разобщение ТПС. Ларинготрахеальная реконструкция: формирование трахеогортанного анастомоза по Грилло с пластикой щитовидного хряща вставкой из аутохряща. Ретрахеостомия.

Из особенностей оперативного вмешательства: деформированная печатка перстневидного хряща иссечена. Подскладочный отдел гортани стенозирован. Щитовидный хрящ рассечен по средней линии, симметрично. Выполнена резекция хряща (X ребро-дуга) из правой реберной дуги. Произведена пластика щитовидного хряща с использованием аутохряща из правой реберной дуги — вставка с фиксацией аутохряща (рис. 4, а). Достигнут адекватный просвет на уровне Pl.vocales. Тотчас ниже голосовых связок сформирован фигурный анастомоз между щитовидным хрящом гортани (спереди), слизистой оболочкой печатки перстневидного хряща (сзади) и трахеей. Выполнены ретрахеостомия (рис. 4, б), дренирование. Рана послойно ушита. Шея фиксирована ортопедическим воротником. Время операции 270 мин. Кровопотеря 200 мл.

Рис. 4. Этапы лечения больного (схема операции и интраоперационные фотографии).

а — моделирование вставки из аутохряща в расщепленный щитовидный хрящ; б — окончательный вид фигурного анастомоза со вставкой. Схема операции (А.А. Печетов).

Гистологическое заключение №4910-2022: стенка трахеи с выраженными рубцовыми изменениями, деформацией хрящевой пластинки, дистрофическими изменениями хряща и очагами остеогенеза, очагами лимфоцитарной инфильтрации в основе слизистой оболочки и в толще стенки трахеи, с гиперкератозом эпидермиса в крае трахеостомы.

В послеоперационном периоде больной активизирован и переведен в отделение для дальнейшего лечения 17.06.2022. Проведено стандартное ведение данного пациента согласно принятой в отделении схеме: профилактика инфекционных, тромботических осложнений, физио- и противовоспалительная терапия, перевязки с растворами антисептиков, нутритивная поддержка через гастростому. Швы состоятельны, зажили первичным натяжением. Дренаж удален на 1-е п/о сутки. Питание per os начато на 7-е сутки, гастростома удалена на 14-е сутки, деканюляция выполнена на 18-е сутки после операции. После удаления трахеостомической трубки фонация восстановлена.

Эзофагография выполнена на 7-е сутки после операции: пищевод проходим, данных о наличии несостоятельности шва пищевода не получено (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограммы пищевода с контрастированием в прямой и боковой проекции.

Пищевод проходим, затеков не определяется.

Контрольная ларинготрахеоскопия (04.07.2022) — 18-е сутки после операции. Надгортанник обычной формы, не деформирован, подвижен. Голосовая щель не сужена, ложные голосовые складки симметричны. Истинные голосовые складки желтоватого цвета. Тотчас в подскладочном пространстве визуализирован циркулярный ларинготрахеальный анастомоз. Слизистая оболочка его гиперемирована и незначительно отечна. На расстоянии 2,0 см дистальнее верхний край трахеостомического отверстия, последнее протяженностью около 1,0 см. Трахеостомическая трубка удалена.

В удовлетворительном состоянии на 26-е сутки после оперативного вмешательства больной выписан.

При контрольном осмотре через 3 мес после операции состояние пациента удовлетворительное, дыхание через нос, свободное, толерантность к физическим нагрузкам высокая, питание через рот в полном объеме (рис. 6, а).

Рис. 6. Данные послеоперационного обследования больного.

а — фотография пациента через 2 мес после операции; б — компьютерная томограмма органов грудной клетки и шеи (22.09.2022), сагиттальная проекция. Данных за рецидив ТПС не получено; в — эндофотография при ТБС (22.09.2022) — удовлетворительное состояние ТБД. Просвет трахеи в зоне анастомоза соответствует истинному диаметру трахеи. Гортань полностью выстлана слизистой оболочкой.

МСКТ шеи и органов грудной клетки (через 6 мес): состояние после циркулярной резекции трахеи с разобщением ТПС. Просвет гортани, шейного отдела трахеи деформирован, не сужен (рис. 6, б).

ТБС: надгортанник обычной формы, не деформирован, подвижен. Голосовая щель сужена за счет умеренно выраженной деформации правого черпаловидного хряща, ложные голосовые складки не изменены. Истинные голосовые складки белесоватого цвета, при фонации подвижны, смыкаются, с диастазом 1 мм. Фонация сохранена. Тотчас в подскладочном пространстве визуализируется рубец ларинготрахеального анастомоза. Просвет в области анастомоза соответствует истинному просвету трахеи. Слизистая оболочка трахеи бледно-розового цвета (рис. 6, в).

Результаты и обсуждение

Лечение пациентов с ларинготрахеальным стенозом — актуальная мультидисциплинарная проблема современной медицины. Данный вид патологии принято считать наиболее сложным, а успех лечения зависит от успешного сочетания многих факторов [1—6].

Традиционное лечение, с точки зрения ларинголога, этапное, может включать частичную (расширенную) крико-трахеальную резекцию с резекцией подскладочного отдела гортани [3], применение эндоскопических и лазерных вмешательств с последующей установкой стента Монтгомери позволяет избежать повреждения возвратных гортанных нервов, не производить широкой мобилизации гортани [8, 9]. Однако такая стратегия была невозможна в связи с высоким расположением зоны атрезии по отношению к голосовым складкам, переломом перстневидного и деформацией щитовидного хряща. Риск их травматизации при применении лазерного или коагуляционного воздействия достаточно высок. Наличие ТПС также делает этапное лечение практически невозможным. В нашем примере высокий риск развития осложнений на этапах лечения обрекал молодого пациента на пожизненное канюленосительство и инвалидность.

По мнению H. Grillo (2004), стеноз, примыкающий к голосовым складкам без минимального свободного пространства, исключает выполнение радикальной операции [5]. В любом другом случае следует выполнять одноэтапное хирургическое лечение. Согласно классификации ларингеального стеноза по McCaffrey, у пациента был стеноз III степени, т.е. рубец не захватывал голосовую щель [10]. Атрезия была на расстоянии 0,5 см от складок, складки сохраняли подвижность, все это говорило в пользу возможности одноэтапного хирургического лечения, несмотря на отсутствие просвета из-за разрушенного перстневидного хряща.

Трахеогортанная резекция протяженностью 5 см (¹/₂—¹/₃ органа) рискованна из-за несостоятельности анастомоза и характеризуется высоким уровнем осложнений [5, 8, 11, 12]. Вовлечение в зону стеноза гортани и шейного отдела трахеи, с одной стороны, и протяженность резекции — с другой, диктовала необходимость широкой мобилизации краниального и каудального отделов трахеи. Мобилизация гортани до подъязычной кости, описанная W. Montgomery (1974), позволила мобилизовать орган на 1—2 см, что составляет, соответственно, 10—20% длины трахеи [6].

В нашем примере с целью создания удовлетворительного просвета гортани выполнена расширенная ларинготрахеальная резекция с резекцией подскладочного отдела гортани, шейного отдела трахеи, несущей ТПС. Был рассечен щитовидный хрящ, удалена передняя дужка перстневидного хряща.

Стоит отметить, что ларинготрахеальная резекция — операция высочайшего риска. Как совершенно точно отметил P. Monnier (2014): «Приобретите стандартные навыки в ларинготрахеальной хирургии, прежде чем приступить к сложнейшей хирургии ларинготрахеального стеноза. Помните, что неправильная тактика лечения может привести к необратимым последствиям, а лучший шанс для пациента заключен в первой операции».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.