Введение

Минижелудочное шунтирование (Mini Gastric Bypass — MGB) становится одной из наиболее часто выполняемых бариатрических процедур [1]. По данным отчета Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) за 2022 г., MGB занимает третье место (4,5%) в структуре всех выполняемых бариатрических вмешательств. В некоторых странах, например в Израиле, эта операция занимает лидирующие позиции — 72%. В Российской Федерации MGB с большим отрывом стало самой часто выполняемой шунтирующей процедурой — 34% среди всех бариатрических операций, уступая только продольной резекции желудка — 57% [2].

При сравнительно более простом техническом выполнении MGB дает сопоставимые, а по данным многих последних исследований, превосходящие результаты относительно снижения массы тела и коррекции компонентов метаболического синдрома (МС), в том числе сахарного диабета 2-го типа [3—5]. Однако помимо несомненных преимуществ MGB сохраняется ряд до конца не разрешенных вопросов, главным образом касающихся риска развития билиарного рефлюкса (БР) и, в первую очередь, язв гастроэнтероанастомоза (ГЭА). Последний аспект представляется особенно важным ввиду высокого риска развития хирургических осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз анастомоза). По различным данным, частота образования краевых язв после MGB составляет от 0,2 до 9,5% [6—9].

Ключевая этиологическая причина язвообразования остается неясной. Как и при всех шунтирующих вмешательствах, весомая роль в этом процессе отводится факторам, ассоциированным с пациентом, таким как курение [10, 11], длительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) [8, 12] или кортикостероидами [12], а также инфицирование Helicobacter pylori [13, 14]. При этом не менее важная роль отводится корректному техническому исполнению данного вмешательства [10]. Согласно последнему опубликованному консенсусу [1] с целью профилактики БР и образования маргинальных язв (МЯ) при MGB следует формировать длинный (не менее 18 см) узкий «малый желудочек». Избыточный его диаметр приводит к чрезмерной кислотной нагрузке при контакте со слизистой оболочкой тощей кишки и может вызвать язву на кишечной стороне ГЭА [15].

Методика MGB, наиболее часто применяемая и описанная доктором R. Rutledge [16], предполагает формирование соустья с использованием сшивающих степлеров бок в бок между задней стенкой желудка и противобрыжеечным краем тонкой кишки. Такая техника неминуемо приводит к уменьшению конечной длины «малого желудочка» и образованию в его дистальной части боковых карманов, которые могут замедлять эвакуацию желудочного содержимого. Этому способствует и избыточное количество инородного нерассасывающегося шовного материала в зоне ГЭА (нерезорбируемые лигатуры или металлические скрепки сшивающих аппаратов) [15]. В совокупности с ишемизацией стенок желудка и кишечника при довольно близком прохождении трех степлерных линий в области ГЭА возможно образование МЯ. Кроме того, прошивание стенок желудка и тонкой кишки при формировании ГЭА аппаратным способом подразумевает образование потенциальных источников внутрипросветного кровотечения — интралюминальных участков степлерных линий без дополнительной протекции по медиальной и латеральной стенкам ГЭА.

Для снижения риска развития отдаленных осложнений, прежде всего БР, некоторые авторы рекомендуют накладывать антирефлюксный шов («шпору») между приводящей петлей тощей кишки и «малым желудочком» [7]. Однако исследования не подтверждают значимое влияние указанного шва на частоту развития ни БР, ни тем более МЯ [17].

Получившая в последние годы распространение, в том числе в нашей стране, полностью ручная техника формирования ГЭА, вероятно, лишена недостатков аппаратного способа [18]. Мануальный метод позволяет создать максимально возможной длины «малый желудочек», а также ГЭА по типу конец-в-бок правильной Т-образной формы без боковых карманов и с минимальным количеством нерассасывающегося материала в области соустья. К тому же, непрерывный шов всех слоев тканей при ручной технике должен снижать риск кровотечений [15].

Тем не менее ручной способ наложения ГЭА технически более сложен, предъявляет более высокие требования к хирургической технике и выполняется, как правило, с большими временными и энергоемкими затратами. Кроме того, ряд хирургов высказывали опасения относительно риска развития инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) вследствие вскрытия просветов полых органов на более ранних, чем при аппаратной методике, этапах вмешательства. В литературе встречаются данные о том, что при классическом гастрошунтировании по Ру наложение ручного ГЭА не повышает частоту развития ранних послеоперационных осложнений, в том числе ИОХВ [19, 20]. Однако относительно MGB исследований на данную тему накоплено недостаточно.

Цель исследования: оценка безопасности MGB с ручным и аппаратным ГЭА и сравнение риска развития послеоперационных осложнений.

Материал и методы

Проспективное исследование проведено на базе Центра метаболической и бариатрической хирургии в период с января 2021 по декабрь 2022 г. В работу были включены 209 пациентов с патологическим (морбидным) ожирением (МО), которым выполнено MGB. Все операции выполнены одной хирургической бригадой, наблюдение проводилось одной мультидисциплинарной командой. Пациенты были распределены на 2 группы: в контрольную группу с классическим способом формирования ГЭА при помощи сшивающего степлера (СА) вошли 104 пациента (91 женщина и 13 мужчин), в исследуемую группу с полностью ручным (мануальным) способом наложения ГЭА (РА) по разработанной и запатентованной нами методике iMGB (Intelligent Mini Gastric Bypass) (Патент РФ, заявка №2022112344) — 105 пациентов (94 женщины и 11 мужчин; табл. 1).

Таблица 1. Демографические характеристики групп исследования

Сравнительный анализ групп учитывал основные периоперационные показатели, а также непосредственные хирургические осложнения.

Критериями включения в исследование были возраст пациентов от 18 до 60 лет, наличие формальных показаний к проведению бариатрического вмешательства согласно Национальным клиническим рекомендациям по лечению МО у взрослых [21], письменное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями отказа от включения стали курение, долгосрочная терапия НПВП или кортикостероидами, ранее перенесенная бариатрическая операция, отказ больного от участия в исследовании. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не являлась критерием невключения в исследование. Критерием исключения являлся отказ пациента от участия в исследовании на любом из этапов.

Всем пациентам на дооперационном этапе проводили эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также обязательное исследование на инфицирование H. pylori. При положительном результате назначали эрадикационную терапию. При наличии неосложненного холецистолитиаза по данным ультразвукового исследования бариатрическое вмешательство дополняли симультанной холецистэктомией (ХЭ). Всего у 12 (11,4%) пациентов из группы РА бариатрическое вмешательство сопровождалось симультанной операцией (10 ХЭ, 1 крурорафия, 1 овариоэктомия), а в группе СА — в 14 (13,5%) случаях — все симультанные ХЭ.

Антибиотикопрофилактику и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) осуществляли по общепринятым стандартам у всех пациентов.

Хирургическая техника. В группе СА вмешательство выполняли следующим образом. Создавали карбоксиперитонеум 14—16 мм рт.ст. и устанавливали 5 троакаров: оптический 10 мм на 20—22 см ниже мечевидного отростка и левее пупка, 12 мм в правом подреберье, 5 мм в субксифоидальной области (для ретрактора печени), 5 мм в левом подреберье, 5 мм в мезогастрии по передней подмышечной линии слева. После ревизии брюшной полости выполняли диссекцию области угла Гиса с обязательной визуализацией левой ножки диафрагмы и формированием окна в желудочно-диафрагмальной связке, перикардиальную липому иссекали. Затем перигастрально вскрывали сальниковую сумку по малой кривизне ниже уровня «вороньей лапки» с формированием окна в печеночно-желудочной связке, мобилизовали заднюю стенку желудка. Выполняли первое прошивание желудка в перпендикулярном направлении к малой кривизне на расстояние 40 мм. После этого осуществляли продольные прошивания параллельно малой кривизне желудка до угла Гиса по калибровочному зонду 39 Fr. Выполняли гастротомию по передней стенке «малого желудочка», энтеротомию по противобрыжеечному краю тонкой кишки на расстоянии 150—200 см от связки Трейца. Формировали аппаратный ГЭА бок в бок между задней стенкой желудка и тонкой кишкой диаметром 35 мм с закрытием технологического дефекта ручным однорядным швом.

В группе РА пациентов с iMGB расстановку троакаров и начальные этапы вмешательства проводили идентичным образом. Осуществляли вход в сальниковую сумку по малой кривизне максимально дистально, не доходя лишь 2—2,5 см до привратника, что всегда было ниже уровня «вороньей лапки». Затем в углах сформированного отверстия в печеночно-желудочной связке накладывали нити-держалки для правильного позиционирования (рис. 1, а). Выполняли гастротомию под полностью прямым углом к малой кривизне с помощью электролигирующих инструментов и накладывали еще один шов-держалку между передней и задней стенками желудка (рис. 1, б). В получившееся проксимальное гастротомическое отверстие заводили калибровочный зонд 39 Fr.

Рис. 1. Наложение швов-держалок (а) и гастротомия (б).

1 — окно в малом сальнике, 2 — «воронья лапка», 3 — швы-держалки, 4 — дистальное отверстие желудка, 5 — проксимальное отверстие желудка, 6 — узловой шов между передней и задней стенками желудка.

После этого осуществляли первое продольное прошивание желудка практически по зонду. Этого позволяло добиться двойное позиционирование «малого желудочка» с помощью швов-держалок и «каркаса» в виде зонда. Последующими продольными прошиваниями формировали длинный равномерно узкий на всем протяжении «малый желудочек», диаметр которого равен диаметру будущего анастомоза. Обычно на формирование «малого желудочка» использовали суммарно 4 картриджа, таким образом длина «малого желудочка» составляла 22—24 см (рис. 2).

Рис. 2. Продольные прошивания желудка по калибровочному зонду.

1 — калибровочный желудочный зонд; 2 — степлерная линия после продольного пересечения желудка).

Так как в данной модификации для осуществления гастротомии нет необходимости в отсечении дистального участка степлерной линии «малого желудочка», то не происходит даже малейшего уменьшения его длины. Проводили герметичное ушивание технологического отверстия «большого желудка», образованного после поперечного разделения желудка с использованием электролигирующих инструментов, непрерывным однорядным погружным швом самозатягивающейся нитью. После этого большой сальник перемещали в верхний этаж брюшной полости с его интерпозицией между двумя частями желудка. Визуализировали связку Трейца и отсчитывалии 150—200 см билиопанкреатической петли. Выполняли энтеротомию по противобрыжеечному краю тонкой кишки диаметром, равным диаметру ГЭА. Формировали заднюю (рис. 3, а) и переднюю (рис. 3, б) губы анастомоза однорядным непрерывным швом с прецизионным сопоставлением слоев с использованием двух самозатягивающихся 15-сантиметровых нитей.

Рис. 3. Формирование задней (а) и передней (б) губ гастроэнтероанастомоза.

Таким образом ГЭА имел идеальную Т-образную конфигурацию конец в бок без натяжения (рис. 4).

Рис. 4. Окончательный вид iMGB.

1 — «малый желудочек» диаметром 3 см; 2 — большой «выключенный» желудок; 3 — Т-образный ручной однорядный гастроэнтероанастомоз конец в бок.

При обеих методиках вмешательство завершали гемостазом степлерных линий, тестом на герметичность ГЭА с раствором красителя (метиленовый синий) и установкой дренажа к левой ножке диафрагмы параллельно степлерной линии «малого желудочка».

В рамках настоящего исследования у 15 пациентов (8 — группа РА, 7 — группа СА) проведена дополнительная оценка риска развития ИОХВ — оценивали характер и степень обсеменения брюшной полости после вскрытия просветов полых органов. Для этого интраоперационно брали материал со стенки желудка по краю гастротомического отверстия для бактериологического исследования микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам.

Послеоперационное наблюдение. Ежедневно в утренние и вечерние часы осуществляли термометрию с занесением показателей в температурный лист. Через 3 суток, перед выпиской на амбулаторное лечение выполняли лабораторный контроль клинического анализа крови, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарную формулу и уровень С-реактивного белка (СРБ).

С целью контроля ранних осложнений все пациенты наблюдались в течение 30 дней после операции с клинической оценкой состояния, что являлось первичной конечной точкой. К вторичным точкам были отнесены периоперационные показатели, непосредственно влияющие на безопасность и риск развития осложнений — длительность операции и количество используемого нерассасывающегося шовного материала (картриджи).

Обработка полученных данных. На основе регистрируемых данных сформирована база данных в программе Microsoft Excel, которая экспортирована в программное обеспечение SPSS (версия 26.0) для статистической обработки. Базовые характеристики для групп описывали с использованием средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных. Значения категориальных переменных были представлены в виде частотных распределений с процентами. Чтобы показать различия между группами, использован непарный критерий t для непрерывных переменных и точный критерий Фишера для категориальных переменных. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Периоперационные показатели, влияющие на безопасность. Медиана длительности оперативного вмешательства в группе РА была на 20 мин больше, чем в группе СА — 95 (90—105) и 75 (65—80) мин соответственно (p<0,001; рис. 5). Минимальное время при iMGB составило 55 мин, при MGB — 35 мин, максимальное — 155 и 135 мин соответственно. Увеличение длительности вмешательства более 2 ч наблюдалось у пациентов с симультанными вмешательствами.

Рис. 5. Длительность оперативного вмешательства (мин).

Сравнительная оценка остающегося в организме инородного нерассасывающегося материала показала, что среднее количество использованных в ходе операции стандартных 60-миллиметровых картриджей с металлическими скрепками в группе СА составило 6,13±0,48, что на 47% больше, чем в группе пациентов с iMGB (4,17±0,38; p<0,001).

В 3 случаях в каждой из групп (группа РА — 2,86%; группа СА — 2,88%) зафиксирован положительный тест на герметичность ГЭА. Во всех случаях выполнено наложение второго ряда швов в месте подтекания и повторное тестирование с отрицательным результатом.

Оценка риска развития ИОХВ. Результаты бактериологического исследования у 15 пациентов показали следующее: в группе РА у 4 (50%) пациентов выявлен рост культур: Klebsiella pneumoniae (у 2), Streptococcus mitis (у 1), Staphylococcus epidermidis (у 1). В группе СА у 1 (14,3%) пациента в посеве обнаружен рост Candida albicans. Высеянные культуры обнаружены в незначительном количестве, являются непатогенными представителями нормальной микрофлоры верхних отделов желудочно-кишечного тракта человека. У остальных пациентов обеих групп рост анаэробов не получен (табл. 2).

Таблица 2. Результаты бактериологического исследования и степень обсеменения (максимально^{+ + + +})

Не выявлено статистически значимых различий при оценке лабораторных показателей крови на 3-и сутки после вмешательства. Средний уровень СРБ составил 37,3±25,6 и 34,0±17,6 мг/мл (p=0,784), а лейкоцитов (8,23±2,62)·10⁹/л и (7,81±1,67)·10⁹/л (p=0,736) в группах РА и СА соответственно. При ежедневном измерении температуры тела больных в утренние и вечерние часы статистически значимых различий не выявлено (рис. 6).

Рис. 6. Диаграмма измерений температуры тела у пациентов исследуемой (РА) и контрольной (СА) групп.

По оси абсцисс — сутки после операции (1—4-е), а также время измерения — вечерние и утренние часы (В/У), по оси ординат — температура тела в градусах Цельсия.

При скрининге ИОХВ на протяжении 30 дней после вмешательства признаков осложнений ни у одного пациента не зафиксировано.

Послеоперационные осложнения. Частота развития ранних хирургических осложнений IIIB—IV класса по Clavien—Dindo составила 2,85% (n=3) в группе РА и 6,73% (n=7) в группе СА. Все срочные вмешательства выполнены лапароскопическим доступом. Наиболее частой причиной для срочной релапароскопии было кровотечение. У 6 (5,77%) пациентов из группы СА и 2 (1,9%) пациентов из группы РА (p<0,05) зафиксировано внутрибрюшное кровотечение. У 1 (0,96%) пациента в группе СА на 2-е сутки после вмешательства клинически было предположено внутрипросветное кровотечение. При эндоскопическом исследовании наблюдалось продолжающееся кровотечение из области степлерного шва ГЭА. Попытки эндоскопического гемостаза не завершились успехом, поэтому были выполнены экстренная релапароскопия, вскрытие просвета ГЭА и прошивание источника кровотечения. В группе РА внутрипросветных кровотечений не наблюдалось. Средний объем кровопотери в группе СА был в 2 раза больше, чем в группе РА — 1528±725 и 700±141 мл соответственно. Подробная характеристика случаев представлена в табл. 3.

Таблица 3. Ранние послеоперационные осложнения (кровотечения)

У одного пациента из группы РА через 7 дней после вмешательства отмечено редкое осложнение в виде полного гастростаза с нарушением эвакуации из выключенной части желудка, что привело к повышению внутрипросветного давления в нем и микронесостоятельности скобочного шва в его верхней трети. Была проведена релапароскопия с резекцией выключенной части желудка. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции.

Случаев несостоятельности ГЭА, а также иных хирургических осложнений мы не наблюдали в обеих группах.

Обсуждение

Сравнение результатов использования классического аппаратного и полностью мануального (ручного) анастомозов при MGB — один из наиболее актуальных вопросов в бариатрической хирургии ввиду увеличения числа выполняемых вмешательств при сохраняющейся неудовлетворенности частотой развития ранних и поздних осложнений. В использовании ручного анастомоза видится решение данного вопроса — прежде всего, уменьшения количества кровотечений в раннем послеоперационном периоде, а также язв ГЭА и БР в более поздние сроки.

Особенность настоящей работы состоит в ее проспективном характере, поскольку представленные в доступной литературе немногочисленные исследования по данной теме являются ретроспективными. M. Sohrabi Maralani и соавт. [22] сообщили о результатах проведения MGB с ручным анастомозом в большой серии случаев (805 пациентов). Однако исследование было ограничено отсутствием контрольной группы. Тем не менее было показано сравнительно меньшее число ранних осложнений при ручном способе формирования анастомоза относительно других исследований с большими выборками, в которых MGB выполняли с аппаратным ГЭА.

В рамках нашего исследования для реализации цели была разработана и внедрена в повседневную хирургическую практику собственная модификация вмешательства — iMGB. Этот способ оптимальным образом позволяет создать равномерно узкий на всем протяжении «малый желудочек» максимально возможной длины, что соответствует изначальной концепции операции минижелудочного шунтирования. Формируемый полностью ручной ГЭА имеет наиболее правильную Т-образную конфигурацию конец в бок, лишен боковых «карманов», а его диаметр полностью соответствует диаметру трубки малого желудочка на всем протяжении, что создает оптимальные условия для правильной эвакуации и препятствует БР.

Кроме того, при его наложении используется исключительно резорбируемый шовный материал, что исключает наличие в зоне анастомоза скоб и скрепок от кассет сшивающего аппарата, а в целом позволяет добиться снижения количества остающегося в организме инородного нерассасывающегося материала в 1,5 раза.

Несмотря на то что технические аспекты, являющиеся преимуществами iMGB, считаются наиболее важными в снижении риска развития БР и МЯ, их реализация возможна только путем замещения степлерных прошиваний ручным интракорпоральным швом. Это предъявляет более высокие требования к хирургическим навыкам и опыту выполнения бариатрических операций и обусловливает некоторое увеличение средней длительности выполнения операции, составившей по полученным данным 20 мин. Поэтому мы пока не призываем к широкому применению указанной методики и предлагаем ее как вариант только для опытных бариатрических центров экспертного уровня.

Несмотря на высказываемые опасения мы не обнаружили различий по частоте развития ИОХВ при MGB с ручным и аппаратным вариантами ГЭА. Полученные при посевах культуры во всех случаях не являлись патогенными, а степень обсеменения была минимальной и незначительной. Не обнаружено различий при лабораторном обследовании и клинической оценке состояния пациентов в обеих группах. Таким образом, показано, что вскрытие просветов полых органов на более ранних этапах при ручном способе выполнения ГЭА не влияет на частоту развития осложнений.

В исследовании мы не столкнулись со случаями несостоятельности ГЭА. В то же время почти 3% интраоперационных тестов на герметичность анастомоза и при аппаратном и при ручном способах давали положительный результат. Это убеждает в необходимости обязательного интраоперационного тестирования ГЭА для предотвращения нежелательных исходов в послеоперационном периоде.

В группе пациентов с iMGB наблюдалась меньшая частота развития осложнений класса IIIB—IV по Clavien—Dindo практически в 2,5 раза, главным образом за счет снижения количества кровотечений.

На полученные результаты в первую очередь влияет значительное уменьшение суммарной длины степлерных линий как наиболее частых источников кровотечений при подобном типе вмешательства. Безусловно, протекция степлерной линии путем ее тотального ушивания погружным швом позволяет добиться максимально надежного гемостаза и при аппаратной технике, что чаще всего делается при ПРЖ. Однако общая длина скобочного шва «малого» и «большого» желудков при MGB составляет более 70 см, а значит, полное ее ушивание кратно увеличит длительность операции и, несомненно, приведет к увеличению сопутствующих хирургических и анестезиологических рисков. Поэтому указанный подход при MGB значительно ограничен.

Зоной риска развития внутрипросветных кровотечений при аппаратном варианте ГЭА является степлерная линия, формирующая анастомоз со стороны ее просвета. Чаще всего дополнительная ее протекция не осуществляется. Во время выполнения MGB происходит прошивание степлером значительно отличающихся по толщине стенок дистального отдела «малого желудочка» (исходно — антральный отдел желудка) и тонкой кишки, при этом соблюсти баланс в системе ишемия—риск кровотечения сложно. Данные риски в нашем исследовании реализовались в одном случае внутрипросветного кровотечения из степлерной линии ГЭА, наблюдавшееся у пациента в группе СА.

В стремлении сформировать максимальный по длине «малый желудочек» необходимо обязательно следить за расстоянием от места начала пересечения по малой кривизне до привратника, которое не должно быть менее 2 см. Уменьшение данного расстояния чревато стенозированием и нарушением эвакуации из выключенной части («большого желудка»).

Заключение

Применение полностью ручного гастроэнтероанастомоза при выполнении лапароскопического минижелудочного шунтирования у пациентов с патологичесим (морбидным) ожирением с позиций безопасности имеет ряд преимуществ перед традиционным видом гастроэнтероанастомоза, формируемым при помощи линейного сшивающего аппарата, и позволяет снизить риск развития ранних послеоперационных хирургических осложнений. Предложенная модификация полностью ручного гастроэнтероанастомоза, обладая всеми преимуществами минижелудочного шунтирования с ручным анастомозом, дополнительно создает оптимальные и сравнительно безопасные условия позитивного влияния на риски поздних, специфических для данного вида вмешательств, осложнений (билиарного рефлюкса и маргинальных язв).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Восканян С.Э., Самойлов В.С., Степаненко А.В.

Сбор и обработка материала — Самойлов В.С., Степаненко А.В., Зацепина Е.А., Новичихина Е.Е.

Статистическая обработка данных — Степаненко А.В.

Написание текста — Самойлов В.С., Степаненко А.В.

Редактирование — Восканян С.Э.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Voskanyan S.E., Samoylov V.S., Stepanenko A.V.

Data collection and processing — Samoylov V.S., Stepanenko A.V., Zatsepina E.A., Novichihina E.E.

Statistical processing of the data — Stepanenko A.V.

Text writing — Samoylov V.S., Stepanenko A.V.

Editing — Voskanyan S.E.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.