Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) остается актуальной проблемой современной медицины в связи с высокой заболеваемостью и смертностью, несмотря на существенный прогресс в разработке и широком внедрении клинических рекомендаций, порядков и стандартов оказания помощи данной группе пациентов [1—5]. При интенсивной терапии пациентов с ОНМК широко применяют искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) [6]. При этом остается значительное количество спорных моментов, связанных с проведением ИВЛ при инсульте [7].
К числу дискуссионных вопросов относятся выбор режима и варианта управления ИВЛ, значения безопасного и эффективного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), эффективность и безопасность гипервентиляции с целью купирования внутричерепной гипертензии, а также эффективность и рациональный объем методов мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) у пациентов с инсультом. Работы на эту тему крайне немногочисленны [6, 7—9]. Недостаточно изучена проблема оптимальных сроков выполнения трахеостомии у данной категории пациентов.
Широко известно, что с ИВЛ, особенно с продленной, ассоциировано развитие инфекционных осложнений. Наиболее часто встречаются вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) и вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ) [10—13]. Так, распространенность ВАП среди пациентов, требующих проведения ИВЛ, по данным различных исследований, оценивают в 5—65% [12—14], более 1/2 случаев развивается в течение первых 4 сут ИВЛ [11]. Летальность пациентов с ВАП оценивается в пределах 25—50%, а у некоторых категорий достигает 70% [15].
Одним из важнейших вопросов интенсивной терапии пациентов, требующих проведения ИВЛ, является нутритивная поддержка. Развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов с ОНМК, как и у других категорий пациентов при продленной механической вентиляции, ассоциировано с ухудшением течения и исхода основного заболевания, снижением иммунитета с развитием инфекционных состояний, а также с затруднением отлучения от аппарата ИВЛ [16].
Несмотря на изученность вопросов интенсивной терапии инсульта, на текущий момент представлено недостаточно результатов крупных многоцентровых исследований комплексного изучения проблем респираторной поддержки (РП) у данной категории пациентов, что определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования — проанализировать связь особенностей РП пациентов с ОНМК и факторов клинического течения с количеством и структурой осложнений, летальных исходов, длительностью пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и длительностью ИВЛ.
Материал и методы
При поддержке Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР) было проведено Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование по респираторной терапии при ОНМК (RETAS), в которое вошли 1289 пациентов с ОНМК. В исследовании приняли участие 30 научно-клинических организаций.
Критерии включения: наличие ОНМК, возраст от 18 до 90 лет, необходимость проведения ИВЛ.
Критерии невключения: злокачественные новообразования, беременность, сердечно-сосудистые заболевания (3—4-й класс по NYHA), цирроз печени, хроническая болезнь почек V стадии (пациент на гемодиализе).
Пациенты были включены в исследование с 01.11.2017 по 01.11.2019 по сплошной выборке в формате указанных критериев. Анкеты для регистра заполнялись с использованием компьютерной программы (Сведения о государственной регистрации программы для ЭВМ №2019619217 от 21.05.19) [17].
Оценивали следующие критерии: показания к ИВЛ (гипоксия, гипервентиляция, бульбарный синдром, др.); применение гипервентиляции с целью купирования внутричерепной гипертензии и целевой уровень парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (PaCO2); максимальный уровень ПДКВ; исходные режимы ИВЛ — вентиляция по объему (VC), по давлению (PC) и с двойным управлением (DC), режимы адаптивной вентиляции (ASV/AutoMVG), SIMV, ASV, PSV, SBT-тест, CPAP с их влиянием на летальность; влияние сроков трахеостомии на течение и исходы инсульта; применение клинических и инструментальных методов мониторинга ВЧД; влияние БЭН на особенности ИВЛ, риски развития осложнений и исходы заболевания; особенности инфекционных осложнений инсульта при проведении ИВЛ.
Из 1289 пациентов, включенных в регистр, 1144 полностью соответствовали критериям исследования. Мужчин было 609 (53,2%).
Для оценки тяжести состояния применяли следующие шкалы: шкалу тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS), шкалу комы Глазго (GCS), шкалу исходов Глазго (GOS).
Протокол был одобрен Комитетом по клиническим рекомендациям и многоцентровым исследованиям ФАР.
Статистическую обработку данных проводили, используя методики вариационной статистики в программе Statistica 10.0. Категориальные данные приводились в виде абсолютных значений и процентов (n, %). Достоверность различий между группами по летальности определяли, используя критерий χ2 Пирсона. Для определения влияния изучаемого фактора на риск летального исхода использовали логистическую регрессию. Результаты представляли в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Ведущее значение имела сопоставимость групп по возрасту, полу, тяжести инсульта при госпитализации и старте ИВЛ. Результаты представлены в виде медианы (Me) и квартилей (квартиль 1 (Q1); квартиль 3 (Q3)) при непараметрическом распределении. Для определения достоверных различий между группами по тяжести инсульта использовали критерии Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса. Различия между группами считались достоверными при p<0,05.
Результаты
Характеристика исследованных пациентов по возрасту и типу ОНМК представлена на рис. 1. Чаще наблюдали пациентов в возрастном диапазоне 60—79 лет, при этом возраст пациентов с ишемическим инсультом — ИИ (73 (65; 79) года)) превышал возраст пациентов с геморрагическим инсультом — ГИ (66 (57; 75) лет)) и субарахноидальным кровоизлиянием — САК (59 (53; 70) лет)) (p<0,001).
Рис. 1. Распределение по возрасту пациентов с различными типами ОНМК.
ИИ — ишемический инсульт, ГИ — геморрагический инсульт, САК — субарахноидальное кровоизлияние.
Распределение по полу у пациентов с различными типами ОНМК было сопоставимым, мужчины преобладали при всех типах ОНМК (рис. 2).
Рис. 2. Распределение по полу пациентов с различными типами ОНМК.
Тяжесть ОНМК по шкале NIHSS при поступлении составила 18 (13; 24) баллов, при старте РП — 23 (17; 29) балла. Распределение пациентов с ОНМК, требующих проведения ИВЛ, по тяжести при поступлении представлено на рис. 3. Преобладали пациенты с тяжестью 16—20 баллов по NIHSS, при этом тяжесть ГИ (20 (15; 27) баллов)) была выше в сравнении с ИИ (18 (13; 23) баллов)) и САК (18 (11; 23) баллов)) (p<0,0001).
Рис. 3. Распределение пациентов с различными типами ОНМК по выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS при поступлении.
Структура исходов представлена на рис. 4. Летальность для всей выборки пациентов с ОНМК при осуществлении ИВЛ составила 64,3%.
Рис. 4. Структура исходов заболевания у пациентов с различными типами ОНМК.
Длительность ИВЛ в исследуемой группе составила 5 (3;10) сут. Распределение продолжительности ИВЛ было следующим: до 5 сут у 52,4% пациентов, от 6 до 10 сут у 18,5%, от 11 до 15 сут у 7,9%, от 16 до 20 сут у 6,5%, >21 сут у 8,0%, в том числе >1 мес у 2,5%.
Среди показаний для старта РП наиболее частыми были нарушение уровня сознания (75,7% случаев) и гипоксемия (60,9%). Гипокапния, патологическое дыхание с гипервентиляцей были показанием для начала РП в 3,2% наблюдений, бульбарный синдром — в 20,2%, другие показания, включая апноэ и нарушения дыхательного ритма, — в 20,0%.
При субанализе в группе ОНМК с тяжестью по шкале NIHSS >20 баллов у пациентов с гипоксемией при старте ИВЛ (n=145) летальность была достоверно выше в сравнении с пациентами без гипоксемии (n=349) — 76,2% против 63,5% соответственно, p=0,004; ОШ 1,85 (95% ДИ 1,21; 2,81). При этом группы были сопоставимыми по тяжести инсульта при поступлении: NIHSS у пациентов с гипоксемией 25 (22; 30) баллов, у пациентов без гипоксемии 26 (22; 30) баллов, p=0,94.
Трахеостомия выполнена у 41,2% пациентов. Ранняя трахеостомия (до 3 сут) была проведена у 15,6% пациентов исследуемой группы (38,0% пациентов, которым проводилась трахеостомия). Поздняя трахеостомия (после 7 сут от начала ИВЛ) была осуществлена у 6,6% пациентов (16,1% от общего числа трахеостомированных больных). Ранняя трахеостомия, в сравнении с более поздней, ассоциирована со снижением длительности отлучения от ИВЛ — 0 (0; 2) сут против 2 (0; 4) сут соответственно, p<0,001. Группы были сопоставимы по тяжести инсульта при поступлении (p>0,05). При этом срок наложения трахеостомы от начала ИВЛ не оказал влияния на летальность в остром периоде ОНМК.
Среди методов оценки ВЧД наиболее часто применяли клинический метод и КТ головного мозга — 87,7 и 83,4% случаев соответственно. Допплерографический метод применяли в 41,9% случаев, офтальмологический — в 22,8%, инвазивные методы — только в 1,8%. У пациентов, которым применяли инструментальные методы оценки ВЧД в сочетании с клиническим, в сравнении с пациентами, у которых использовали только клинический метод, летальность была достоверно ниже — 62,3% против 87,6%, p<0,001; ОШ 0,23 (95% ДИ 0,12; 0,44). Группы были статистически сопоставимы по тяжести ОНМК при поступлении (NIHSS при поступлении у пациентов с клиническим мониторингом 18,5 (14; 26) баллов; NIHSS при поступлении у пациентов с клинико-инструментальным мониторингом 18 (13; 24) баллов, p=0,57)).
При начале РП наиболее часто применяли ИВЛ с VC — 65,6% пациентов. Среди стартовых режимов ИВЛ PC проводили у 21,4% пациентов, DC — у 9,9%, адаптивные режимы вентиляции (ASV/AutoMVG и др.) — у 2,1%, CPAP — у 1,0%.
Летальность у пациентов с ИВЛ в стартовом режиме PC была ниже в сравнении с пациентами с ИВЛ в режиме VC (p<0,001) при ОНМК с NIHSS >20 баллов при полной сопоставимости групп, ОШ 0,36 (95% ДИ 0,21; 0,60). Оценка в баллах по NIHSS у пациентов с ИВЛ VC (n=343) составила 26 (23; 30), с PC (n=71) — также 26 (22; 30), p=0,40).
При проведении анализа посуточной выживаемости пациентов с ОНМК (ИИ и ГИ) оказалось, что у пациентов, которым проводили стартовую ИВЛ VC, этот показатель был статистически значимо ниже в сравнении с пациентами с ИВЛ VC (p<0,05, критерий log-rank) (рис. 5). В сравниваемых группах отличался период полувыживаемости: у пациентов на ИВЛ PC — 13 сут, у пациентов на ИВЛ VC — 8 сут.
Рис. 5. Выживаемость пациентов с ОНМК при проведении ИВЛ с различными режимами управления вдохом (анализ Каплана—Мейера).
Максимальные значения ПДКВ в пределах 5 см вод.ст. зафиксировали у 54,6% пациентов, 6—10 см вод.ст. — у 45,1%, 11—15 см вод.ст. — только у 0,2%, ПДКВ >15 см вод.ст. не использовали. У абсолютного большинства пациентов уровень ПДКВ не превышал 10 см вод.ст. Не было выявлено зависимости максимального уровня ПДКВ и летальности.
Гипервентиляцию с целью купирования внутричерепной гипертензии применяли у 38,6% пациентов исследуемой группы. При этом в качестве целевых значений у 26,4% пациентов использовали PaCO2 30—35 мм рт.ст., у 12,0% — 25—30 мм рт.ст., лишь в 1 случае применяли еще более глубокую гипервентиляцию. У пациентов с тяжестью ОНМК 20 баллов и более NIHSS при старте ИВЛ применение гипервентиляции было ассоциировано с более высокой летальностью — ОШ 1,46 (95% ДИ 1,02; 2,06), p=0,0336)), однако у пациентов, которым проводили гипервентиляцию с целевыми значениями PaCO2 25—30 мм рт.ст., летальность была сопоставима с пациентами, которым гипервентиляцию не проводили. При этом группы пациентов с тяжестью 20 баллов и более NIHSS, у которых применяли гипервентиляцию и не получавших гипервентиляцию (n=313 и n=422 соответственно), были сопоставимы по тяжести ОНМК при старте ИВЛ (28 (23; 30) и 27 (24; 30) баллов соответственно, p=0,767).
БЭН имела место у 433 (37,8%) пациентов с ОНМК. Было доказано, что у пациентов с тяжестью ОНМК <14 баллов NIHSS развитие БЭН ассоциировалось с меньшей вероятностью благоприятных исходов, соответствующих оценке GOS 4 и 5 баллов, в сравнении с пациентами, у которых БЭН не развивалась, — ОШ 0,203 (95% ДИ 0,1; 0,413), p<0,001, группы были сопоставимы по тяжести по шкале NIHSS, p=0,61.
По GOS 1 балл (смерть) имели 71,1% пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, 73,6% — со снижением массы тела более чем на 10% и/или ИМТ <19, 74,6% — с пролежнями (табл. 1). По GOS 2 балла (вегетативное состояние) имели 5,6% пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, у 15,1% — со снижением массы тела более чем на 10% и/или ИМТ >19, у 11,3% — с пролежнями. Глубокая инвалидизация, которая соответствует 3 баллам по GOS, наблюдалась у 16,1% пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, у 7,5% — со снижением массы тела более чем на 10% и/или ИМТ <19, у 7,9% — с пролежнями. Четыре балла по GOS (умеренная инвалидизация) имели 5% пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, 1,9% — со снижением массы тела более чем на 10% и/или ИМТ <19, 0,6% — с пролежнями. Хорошее восстановление, соответствующее 5 баллам по GOS, было отмечено лишь у 2,2% пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, у 1,9% — со снижением массы тела более чем на 10% и/или ИМТ <19, у 5,6% — с пролежнями.
Таблица 1. Исходы ОНМК по шкале GOS при наличии или отсутствии признаков БЭН у пациентов при проведении ИВЛ
| GOS | Всего (n=1144) | Пациенты с БЭН (n=433) | Пациенты без БЭН (n=711) | p |
| 1 балл, n (%) | 736 (64,3) | 307 (70,9) | 429 (60,3) | 0,0003 |
| 2 балла, n (%) | 60 (5,2) | 26 (6) | 34 (4,8) | 0,3683 |
| 3 балла, n (%) | 165 (14,4) | 65 (15) | 100 (14,1) | 0,6584 |
| 4 балла, n (%) | 130 (11,4) | 17 (3,9) | 113 (15,9) | <0,0001* |
| 5 баллов, n (%) | 53 (4,6) | 18 (4,2) | 35 (4,9) | 0,5502 |
Примечание. * — различия статистически значимы при p<0,05.
Показана ассоциация БЭН с увеличением длительности ИВЛ у пациентов с ОНМК (p<0,001). В свою очередь длительная ИВЛ была ассоциирована с большей распространенностью гипопротеинемии, гипоальбуминемии, пролежней и снижения массы тела на 10% и более (p<0,001).
Наличие БЭН значимо ассоциировалось с повышенным риском развития инфекционных осложнений у пациентов с ОНМК, требующих проведения РП. При этом лишь для ВАТ удалось доказать эту связь в группах, сопоставимых по тяжести инсульта при поступлении в стационар и при старте РП (p<0,001).
Распространенность инфекционных осложнений при различных типах ОНМК представлена в табл. 2.
Таблица 2. Распространенность инфекционных осложнений у пациентов с ОНМК при осуществлении РП
| Осложнение | Всего пациентов (n=1144) | ИИ (n=613) | ГИ (n=454) | САК (n=77) | p |
| ВАП, % | 12,59 | 8,16 | 17,62 | 18,18 | <0,001* |
| ВАТ, % | 13,64 | 11,74 | 18,06 | 2,6 | <0,001* |
| ВАП+ВАТ, % | 11,28 | 9,79 | 11,23 | 23,38 | 0,002 |
| SIRS, в том числе в сочетании с ВАП и ВАТ, % | 2,10 | 1,47 | 2,86 | 2,60 | 0,276 |
Примечание. * — различия статистически значимы при p<0,05. SIRS — синдром системного воспалительного ответа.
ВАТ у пациентов с ИИ диагностировали преимущественно на 4-е (0;5) сутки заболевания, при ГИ в более ранние сроки — на 1—2-е (0; 6) сутки (p=0,002). При развитии ВАТ наблюдали увеличение длительности РП: у пациентов без ВАТ длительность ИВЛ составила 4 (2; 7) сут, с ВАТ — 10 (5; 17) сут (p<0,001). Кроме того, у пациентов с ВАТ наблюдали увеличение длительности отлучения от ИВЛ (в категории пациентов с длительностью отлучения более 2 сут) — 0 (0; 2) и 0 (0; 2) сут, p=0,003. Пациенты с ВАТ дольше пребывали в ОРИТ — 13 (7; 20) сут в сравнении с 7 (3; 12) сут у пациентов без ВАТ, p<0,001.
При анализе влияния ВАТ на исходы ОНМК показано, что развитие ВАТ значимо ассоциировано с увеличением риска нелетального неблагоприятного исхода, соответствующего 2—3 баллам GOS — ОШ 1,46 (95% ДИ 1,24; 1,72), p<0,001. При этом шансы на благоприятный исход у пациентов с ВАТ были ниже в 2,6 раза, а риски развития неблагоприятного нелетального исхода — в 1,5 раза. Кроме того, развитие ВАТ было ассоциировано со снижением вероятности благоприятного исхода, соответствующего 4—5 баллам GOS (ОШ 0,73 (95% ДИ 0,49; 1,08), p=0,048), и увеличением вероятности неблагоприятного исхода, включая летальный исход (1—3 балла GOS) (ОШ 1,05 (95% ДИ 0,99; 1,10), p=0,048).
ВАП у пациентов с ИИ диагностировали на 4-е (3; 5) сутки заболевания, при ГИ — на 5-е (3; 7) сутки, p=0,02. У пациентов с ВАП летальный исход наблюдали в более поздние сроки — на 10-е (5; 13) сутки в сравнении с 6-ми (3; 9) сутками у пациентов без ВАП. При развитии ВАП наблюдали статистически значимое увеличение длительности ИВЛ (18 (12; 28) сут в сравнении с 6 (4; 12) сут у пациентов без ВАП, p<0,001), увеличение длительности пребывания в ОРИТ (20 (14; 32) сут в сравнении с 12 (10; 20) сут у пациентов без ВАП, p<0,001). Группы с ВАП и без ВАП были сопоставимы по тяжести ОНМК.
При анализе влияния ВАТ на исходы ОНМК показано, что развитие ВАП ассоциировано с повышением вероятности нелетального неблагоприятного исхода, соответствующего 2—3 баллам GOS — ОШ 1,56 (95% ДИ 1,32; 1,83), p<0,001. Наблюдали тенденцию к снижению вероятности благоприятного исхода (4—5 баллов GOS) у пациентов с ВАП — ОШ 0,55 (95% ДИ 0,31; 0,98), p=0,408. Наиболее частыми возбудителями ВАП при ОНМК в исследуемой группе были Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa.
Обсуждение
Показания для РП в основном связаны с гипоксемией. При этом гипоксемия в условиях острой церебральной недостаточности имеет серьезное неблагоприятное влияние на ВЧД и связанную с ним церебральную перфузию. Причиной гипоксемии при инсульте могут быть как нарушения нейрореспираторного драйва, так и легочная патология. Сочетание церебральной недостаточности с гипоксемией часто свидетельствует о запоздалом старте РП [18]. Результаты нашего исследования показывают, что нарушения уровня сознания являются ведущим показанием для старта ИВЛ. При этом у значительной части пациентов присутствует также гипоксемия и реже спонтанная гипервентиляция.
Несмотря на достаточно детальную изученность проблемы РП при ОНМК, многие позиции нуждаются в уточнении. Впервые было доказано, что при стартовой ИВЛ по давлению наблюдается достоверно меньшая летальность в сравнении с вентиляцией по объему, причем в группе как ИИ, так и ГИ. Это можно объяснить недостатками режима VC в виде больших рисков создания в грудной клетке избыточного давления и возможной депрессией венозного возврата от головы. Данный феномен приводит к росту ВЧД.
Исследование показало, что гипервентиляция ассоциирована с худшим прогнозом инсульта. Эти результаты согласуются с положением, что гипервентиляция за счет снижения PaCO2 приводит к церебральной вазоконстрикции и усугубляет ишемию головного мозга [17, 19]. При этом у пациентов с NIHSS <20 баллов гипервентиляция не ассоциирована с худшим прогнозом, а при более тяжелых инсультах различия находились на грани достоверности, что оставляет данный вопрос открытым.
В нашем же исследовании при ранней трахеостомии (до 3 сут) имело место снижение времени отлучения от ИВЛ, возможно, за счет снижения контаминации дыхательных путей инфекционными агентами ротовой полости и улучшения качества санации трахеобронхиального дерева. При этом не обнаружено влияния ранней трахеостомии на исходы пациентов с ОНМК.
Актуальность значения недостаточности питания для пациентов с любыми критическими состояниями не вызывает сомнения. Основными причинами БЭН у пациентов нейрореанимационного профиля является высокий уровень потребления белка, энергии и жидкости вследствие гиперметаболизма, гиперкатаболизма. Имеют значение большие потери белка через трахеобронхиальную систему, особенно в контексте длительной ИВЛ. Также важно неадекватное восполнение потерь в связи с рядом объективных и субъективных причин и наличие нейрогенной дисфагии [20].
В нашем исследовании была доказана связь БЭН с пролонгацией пребывания пациентов с ОНМК на ИВЛ. У группы с длительной ИВЛ (более 14 сут) отмечена большая распространенность пролежней, более выраженная гипопротеинемия, гипоальбуминемия и снижение массы тела на 10% и более. У пациентов с БЭН отмечены более высокие риски развития инфекционных респираторных осложнений.
Пациенты с ВАП и ВАТ более продолжительное время находятся на ИВЛ, и это приводит к пролонгации пребывания пациентов с ОНМК в ОРИТ [21—25]. В нашем исследовании показано, что ВАП ассоциирована уже с высоким риском летального исхода, что делает эту проблему для данной группы пациентов второй по значимости после собственно острой церебральной недостаточности.
Заключение
Гипоксемия при старте РП была достоверно ассоциирована с ростом летальности среди пациентов с тяжестью ОНМК >20 баллов по шкале NIHSS.
Факторами, приводящими к повышению летальности при ОНМК, являются: гипервентиляция (применяемая с целью купирования внутричерепной гипертензии), стартовая ИВЛ VC в сравнении с ИВЛ PC, использование только клинических методов мониторинга ВЧД в сравнении с инструментальным мониторингом.
Трахеостомия в срок до 3 сут у пациентов с ОНМК ассоциирована со снижением длительности отлучения от ИВЛ, но не со снижением летальности в остром периоде заболевания.
У пациентов с тяжестью ОНМК <14 баллов NIHSS развитие БЭН ассоциировано с меньшей вероятностью благоприятных исходов (4 и 5 баллов GOS) в сравнении с пациентами, у которых БЭН не развивалась. При этом наличие БЭН значимо ассоциировано с повышенным риском развития инфекционных осложнений и большей длительностью пребывания на ИВЛ.
Развитие ВАТ или ВАП ассоциировано с увеличением длительности РП и длительности пребывания пациента с ОНМК в ОРИТ, а также с увеличением риска нелетального неблагоприятного исхода (2—3 балла GOS). ВАТ также достоверно ассоциирован с увеличением длительности отлучения от ИВЛ и уменьшением шансов благоприятных исходов (4 и 5 баллов GOS).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.