Введение

Несмотря на современные достижения интенсивной терапии и эпидемиологии, у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) остается высокий риск развития инфекционных осложнений [1—3]. По данным ряда работ, наиболее распространенной инфекцией у пациентов с ЧМТ является пневмония, частота ее может достигать 47,0—58,7% [4—7].

Согласно данным ряда исследований [8, 9], отмечено увеличение вклада грамотрицательных микроорганизмов в структуру инфекционных осложнений у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Одной из наиболее значимых угроз для здоровья человека во всем мире, по определению центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), является рост числа штаммов с множественной лекарственной устойчивостью. Изучение эволюции резистентности возбудителей ранних пневмоний у пациентов в остром периоде тяжелой ЧМТ позволит оптимизировать тактику ранней эмпирической антибактериальной терапии.

Цель исследования — оценить изменения этиологии и резистентности возбудителей ранних пневмоний у пострадавших в остром периоде тяжелой ЧМТ.

Материал и методы

Проспективное обсервационное исследование выполнено в период с 2010 по 2021 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. В исследование включены 94 пациента в остром периоде тяжелой ЧМТ (оценка по шкале комы Глазго менее 8 баллов) в возрасте от 18 до 75 лет; 69 из них — мужчины. Все пациенты переведены из первичного стационара в течение 72 ч с момента ЧМТ.

Учитывая специфические особенности данной группы пациентов (перевод из первичного стационара) и большую вероятность аспирации на фоне угнетения уровня бодрствования, что требовало протекции дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких, в нашем исследовании для характеристики инфекции дыхательных путей мы использовали термин «пневмония», не выделяя отдельно вентилятор-ассоциированную пневмонию.

Согласно критериям CDC [10], пневмонию диагностировали, если имели место следующие симптомы:

— системные признаки инфекции (лихорадка выше 38,0°C; лейкоцитоз или лейкопения по данным общего анализа крови);

— изменение характера мокроты (гнойная), увеличение ее объема;

— наличие инфильтрации, выявленное при рентгенографии грудной клетки.

Всем пациентам при поступлении в ОРИТ выполняли бронхоальвеолярный лаваж для микробиологических исследований с дальнейшей оценкой антибиотикорезистентности выявленных изолятов. Пункционно-дилатационную трахеостомию проводили в течение 48 ч с момента поступления.

Для статистического анализа использованы методы описательной статистики, реализованные с помощью языка статистического программирования R (версия 4.3.1). Распределение категориальных величин представлено в виде абсолютных значений и процентов.

Результаты

В течение последних лет в этиологии ранних пневмоний у пациентов в остром периоде ЧМТ наблюдали тенденцию к преобладанию грамотрицательной флоры (рис. 1), в том числе Acinetobacter baumannii — рост с 15,1% до 35,1%. Определенный вклад в структуру этиологии пневмонии также вносит Klebsiella pneumoniae — увеличение частоты высева до 19%.

Рис. 1. Результаты микробиологических исследований эндотрахеального аспирата (первые 72 часа).

а — с 2010 по 2013 г.; б — с 2014 по 2016 г.; в — с 2017 по 2019 г.; г — с 2020 по 2021 г. CoNS — коагулазонегативный стафилококк.

Наиболее частым возбудителем ранних (с момента ЧМТ) пневмоний из грамположительной флоры является Staphylococcus aureus, при этом отмечали незначительное увеличение частоты — с 9,4% до 13,5%.

Такие микроорганизмы, как энтерококки, коагулазонегативный стафилококк (CoNS) и Candida spp., могут колонизировать дыхательные пути, при этом не обусловливая развитие пневмонии.

A. baumanii. Исследование показало, что наиболее распространенным возбудителем пневмонии у пациентов с травматическим повреждением головного мозга является A. baumannii (35,1%). При этом в последнее время отмечено увеличение числа изолятов A. baumannii, резистентных к карбапенемам (имипенему, меропенему) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика резистентности A. baumannii к карбапенемам.

R — резистентная; I — промежуточная чувствительность; S — чувствительная.

В период с 2010 по 2013 г. резистентность изолятов составляла 75%, однако вклад A. baumannii в этиологию развития пневмония составлял всего 15,1%. В 2020 г. и 2021 г. возбудитель A. baumannii характеризовался резистентностью к карбапенемам в 83% и обусловил 35,1% пневмонии.

В исследуемый период времени большинство изолятов A. baumannii характеризовались резистентностью к цефалоспоринам (до 100%), гентамицину (91,7%), амикацину (90,9%) и тобрамицину (71,4%). Сохраняется высокая чувствительность A. baumannii к колистиметату натрия (100%).

K. pneumoniae. В 2020 г. и 2021 г. 19% пневмоний у пациентов в остром периоде ЧМТ были обусловлены K. pneumoniae. Отмечен рост резистентности K. pneumoniae к карбапенемам (рис. 3).

Рис. 3. Динамика чувствительности K. pneumoniae к карбапенемам.

R — резистентная; I — промежуточная чувствительность; S — чувствительная.

В период с 2020 по 2021 г. большинство изолятов K. pneumoniae характеризовались высокой резистентностью к цефалоспоринам (цефтазидиму, цефотаксиму, цефепиму), достигающей 100%.

S. aureus. В исследуемый период S. aureus обусловливал 13,5% случаев ранней пневмонии у пациентов с ЧМТ, при этом резистентность к оксациллину была характерна для 25% штаммов (рис. 4), резистентность к ванкомицину не отмечена.

Рис. 4. Динамика резистентности S. aureus к оксациллину.

R — резистентная; I — промежуточная чувствительность; S — чувствительная.

Обсуждение

В последние годы неуклонно растет число резистентных штаммов. Большой вклад в увеличение числа изолятов с множественной и широкой лекарственной устойчивостью внесла пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19). По разным данным, антибактериальные препараты широкого спектра получали около 70% госпитализированных пациентов с COVID-19 [11].

По нашим данным, 83% изолятов A. baumannii были резистентными к карбапенемам. При этом у 100% изолятов сохранялась высокая чувствительность к колистиметату натрия, у 28,6% — к тобрамицину.

По данным исследования МАРАФОН, в 2015 г. и 2016 г. в России большинство нозокомиальных штаммов Enterobacterales (в том числе K. pneumoniae) были резистентными к оксиимино-бета-лактамам (цефотаксим — 78,4%, цефтазидим — 67,2%, цефепим — 68,4%, азтреонам — 71,5%). Наличие бета-лактамаз расширенного спектра выявлялось в 67,8% случаев. До 23,6% всех штаммов Enterobacteriaceae характеризовались резистентностью к карбапенемам. К препаратам, сохраняющим наиболее высокую активность, относились цефтазидим+[авибактам], азтреонам+авибактам и колистиметат натрия. Отмечена высокая активность тигециклина в отношении K. pneumoniae и Escherichia coli [12].

В исследованной группе большинство изолятов K. pneumoniae характеризовались высокой резистентностью к цефалоспоринам, достигающей 100% в 2020 г. и 2021 г. Чувствительность к карбапенемам сохранялась у 33%, к колистиметату натрия — у 100%.

Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) относит к факторам риска развития резистентности S. aureus к оксациллину недавнее хирургическое вмешательство, катетеризацию сосудов, наличие трофических нарушений кожных покровов [13].

В результате нашего исследования выявлена устойчивость S. aureus к оксациллину в 2020 г. и 2021 г. в 25% случаев, что обусловливало изменения в стартовой эмпирической антибактериальной терапии.

Проведение анализа эпидемиологического профиля инфекционных осложнений крайне актуально, поскольку может позволить рационализировать подходы к ранней эмпирической антибактериальной терапии с учетом специфики выявленных изолятов. Ранняя диагностика резистентности к антибактериальным препаратам является основополагающим фактором эффективности антибактериальной терапии. У пациентов исследуемой группы эмпирическая антибактериальная терапия, основанная на результатах эпидемиологического мониторинга, продемонстрировала свою эффективность: не было летальных исходов, связанных с инфекционными осложнениями.

Заключение

В последние годы число резистентных штаммов A. baumanii, K. pneumoniae и S. aureus, обусловливающих раннюю пневмонию у пациентов в остром периоде черепно-мозговой травмы, неуклонно растет. Проведение анализа эпидемиологического профиля инфекционных осложнений крайне актуально, поскольку на основании его результатов можно рационализировать подходы к ранней эмпирической антибактериальной терапии с учетом специфики выявленных изолятов. Ранняя диагностика резистентности к антибактериальным препаратам является ключевым фактором эффективности антибактериальной терапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сычев А.А, Баранич А.И., Савин И.А.

Сбор и обработка материала — Сычев А.А, Баранич А.И., Савин И.А., Ершова О.Н., Данилов Г.В., Струнина Ю.В., Курдюмова Н.В., Соколова Е.Ю., Сухорукова М.В., Милехина Д.А., Хомякова И.В.

Статистический анализ данных — Данилов Г.В., Струнина Ю.В.

Написание текста — Сычев А.А, Баранич А.И., Савин И.А.

Редактирование — Сычев А.А, Савин И.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.