Чрескожная холецистостомия в многопрофильном стационаре

Чрескожная холецистостомия (ХС) представляет собой лечебное вмешательство, заключающееся в пункции желчного пузыря (ЖП) под контролем лучевых методов исследования с последующей установкой дренажа для наружного желчеотведения.

Впервые ХС предложена в 1859 г. И.Л.В. Тудикумом в виде двухэтапного вмешательства [1]. В 1878 г. Марион Симс впервые в истории выполнил ХС, подшив вскрытый ЖП к углу лапаротомной раны после удаления из его просвета нескольких камней [2]. Двумя месяцами позже Теодор Кохер успешно дренировал эмпиему ЖП в 2 этапа [1].

Первая одномоментная успешная ХС произведена Лоусоном Тейтом (Англия) в 1879 г. [1], в последующем он прооперировал еще 55 больных, умерли 3 больных, смерть 2 из них произошла вследствие прогрессирования опухоли печени. Приоритет выполнения ХС в России принадлежит Е.В. Павлову.

В 1921 г. H. Burckardt и W. Mueller [2] сообщили о первом опыте 40 холецистохолангиографий, введение контраста осуществлялось путем чрескожной пункции ЖП. С внедрением в клиническую практику ультразвука начали появляться публикации о выполнении ХС под ультразвуковым контролем при механической желтухе (МЖ) (M. Elyaderani, O.F. Gabriele, 1979) [4], остром холецистите (ОХ) (R.W. Radder, 1980) [5]. В 1982 г. R.W. Shaver [6] представил данные о безопасности и эффективности ХС при ОХ и МЖ, в выборку вошли 13 больных.

В качестве показаний к ХС сегодня рассматривают ОХ, МЖ, острый холангит, перфорацию ЖП. Кроме того, ХС может использоваться в качестве доступа к желчевыводящим путям для эндобилиарных вмешательств при невозможности канюляции внутрипеченочных протоков. Техническая простота выполнения и небольшая продолжительность вмешательства позволяют использовать его у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском на фоне коморбидных заболеваний.

Критерии отбора пациентов для ХС и технические аспекты вмешательства варьируют, применение в качестве этапного или окончательного способа лечения болезней желчевыводящих путей нуждается в изучении и оценке.

Цель исследования — анализ использования чрескожной ХС в многопрофильном стационаре.

В рамках работы, одобренной локальным Комитетом по этике при Северном государственном медицинском университете (Протокол №02/4-15 от 08.04.15), в клинике ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (Архангельск) проведено ретроспективное одноцентровое исследование сплошной выборки больных, у которых с января 2008 по декабрь 2020 г. выполнена чрескожная ХС.

Всего в исследование включены 63 пациента. Всем больным чрескожную ХС выполняли под контролем ультразвукового исследования и рентгеноскопии органов брюшной полости. Выбор доступа для пункции ЖП (чреспеченочный или чрезбрюшинный) определяли при визуализации, ориентируясь на техническую возможность проведения инструмента через паренхиму печени. После пункции ЖП иглой диаметром 18F желчь забирали для микробиологического исследования. Полость ЖП выполняли водорастворимым контрастом с последующим бужированием канала и установкой дренажа по методике Сельдингера. Использовали полиуретановые катетеры диаметром 10—12F типа «поросячий хвост» с фиксирующей нитью или без нее (ООО «МИТ»).

Изучали причины выполнения ХС, технические особенности вмешательства (вид доступа, тип дренажа) и его результаты (осложнения, летальность, частота выполнения последующей холецистэктомии — ХЭ). В группе ОХ проводили оценку тяжести состояния пациентов по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) и определяли степень тяжести ОХ в соответствии с Токийскими рекомендациями (2018 г.). Исследовали также микробный спектр и антибиотикочувствительность микрофлоры, выделенной из пузырной желчи.

Результаты исследования сохраняли в виде базы данных Microsoft Access, статистическую обработку проводили с использованием программы SPSS 17.0 («SPSS Inc.», Chicago, Il, США). Представление переменных включало расчет средних величин (M), медианы (Me), первого и третьего квартилей (Q1, Q3), 95% доверительного интервала среднего (95% ДИ), категориальные переменные представлены в виде частот и процентов. Проверку количественных данных на нормальность распределения проводили с использованием критериев Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. Для сравнения качественных переменных использовали критерий c² Пирсона, при необходимости применяли точный критерий Фишера. Количественные переменные сравнивали с помощью критерия U Манна—Уитни. Критический уровень значимости (p) принят равным 0,05.

В исследование включены 63 пациента: 35 (55,6%) мужчин и 28 (44,4%) женщин, средний возраст 67,8 года (Me 72; 95% ДИ 63,1—72,6; min 30, max 98; Q1 52, Q3 84). У 40 (63,5%) больных (19 мужчин, 21 женщина) показанием к вмешательству являлся ОХ, в 23 (36,5%) случаях (16 мужчин, 7 женщин) ХС выполнена по поводу МЖ. Средний возраст в группе ОХ составил 72,4 года (Me 76,5; 95% ДИ 66,4—78,4; min 30, max 98; Q1 59,5, Q3 87,8), в группе МЖ — 59,9 года (Me=54; 95% ДИ 52,7-67,1; min=37, max=89; Q1=44,0, Q3=71,0).

Решение воздержаться от ХЭ у пациентов с ОХ обусловлено следующими причинами: острое нарушение мозгового кровообращения (11/27,5%), другие острые заболевания — некротический панкреатит, инфаркт миокарда, пневмония (9/22,5%), декомпенсированные хронические сопутствующие заболевания (19/47,5%). В 1 (2,5%) случае предполагаемый абсцесс подпеченочного пространства после установки дренажа оказался эмпиемой ЖП.

При МЖ было принято решение о ХС из-за невозможности выполнить чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС) по следующим причинам: узкие протоки или отсутствие их ультразвуковой визуализации (9/39,1%), безуспешная попытка ЧЧХС (9/39,1%), сочетание МЖ с ОХ (3/13,0%). В 2 (8,8%) случаях ХС использовали как первый этап вмешательства с последующей симультанной ЧЧХС с осуществлением доступа во внутрипеченочные протоки, контрастированные через ЖП.

Преобладающим доступом при ХС являлся чреспеченочный, выполненный у 61 (96,8%) пациента, у 2 (3,2%) больных ХС установлена чрезбрюшинно без проведения инструмента через печень. Дренаж с фиксирующей нитью использован у 44 (69,8%) пациентов, дренаж типа «поросячий хвост» без фиксирующей нити применили у 17 (27%) больных. В 2 случаях ретроспективно установить вид холецистостомического катетера не удалось.

ХЭ после ХС выполнена у 10 (15,9%) пациентов. В группе МЖ ХЭ произведена в 3 (13,0%) случаях, при этом развитие острого деструктивного холецистита не отмечено ни разу. В группе ОХ ХЭ выполнена 7 (17,5%) пациентам в сроки от 1 до 39 сут с момента вмешательства (М 12,0 сут), лапароскопически оперированы 5 больных, через лапаротомию — 2. В этой группе прогрессирование деструкции ЖП наблюдали у 6 (85,7%) пациентов, в 1 (14,3%) случае ХЭ выполнена по причине миграции холецистостомического дренажа с развитием местного желчного перитонита.

Всего отмечено 13 (21,3%) случаев миграции дренажа, при этом частота миграции ХС с фиксирующей нитью составила 13,6% (6 из 44), дренажи без фиксирующей нити мигрировали статистически значимо чаще — у 7 из 17 (41,2%) пациентов (точный критерий Фишера, p=0,033). Один эпизод неполной миграции дренажа сопровождался наружным кровотечением, еще один — наружным желчеистечением помимо холецистостомической трубки. Оба осложнения купированы установкой катетера большего диаметра.

Общая госпитальная послеоперационная летальность составила 36,5% (n=23), летальность в группе ОХ — 32,5% (n=13), в группе МЖ — 43,5% (n=10), c²=0,36; p=0,54. При сравнении количества летальных исходов в группе ОХ у пациентов, которым выполнена ХЭ (1 из 7; 14,3%) и у которых ХЭ не производили (12 из 33; 36,4%), статистически значимых различий не выявлено (точный критерий Фишера, p=0,393).

Оценка тяжести состояния пациентов с ОХ по шкале SOFA в среднем составила 5,67 балла (Me 5,0; 95% ДИ 4,46—6,88; min 2, max 13). Сравнение средних баллов SOFA в группах выживших (M 4,38; Me 4,5; 95% ДИ 3,55—5,20; min 2, max 7) и умерших (M 8,25; Me 8,5; 95% ДИ 5,54—10,96; min 2, max 13) продемонстрировало более тяжелое состояние пациентов на момент выполнения ХС в группе с последующим летальным исходом (U=17,5; p=0,004).

При определении степени тяжести ОХ в соответствии с Токийскими рекомендациями 2018 г. средняя тяжесть (Grade II) отмечена у 32 (75%) пациентов, тяжелое течение (Grade III) — у 8 (25%). При этом летальность в подгруппе Grade III (6/75,0%) была статистически значимо выше по сравнению с подгруппой Grade II (7/21,9%), точный критерий Фишера, p=0,008.

Причинами смерти при ОХ средней тяжести были: сепсис на фоне тяжелого некротического панкреатита (2), острая почечная недостаточность (1), повторное нарушение мозгового кровообращения (1), декомпенсация хронической сердечной недостаточности (1), декомпенсация цирроза печени в сочетании с внутрибрюшным кровотечением из операционной раны передней брюшной стенки (1), острое нарушение мезентериального кровообращения (1). Пациенты с ОХ тяжелой степени умерли в результате билиарного сепсиса (2), тяжелого некротического панкреатита (1), острого инфаркта миокарда (1), прогрессирования злокачественного новообразования поджелудочной железы (1), деструктивной пневмонии (1).

Результаты микробиологического исследования желчи, полученной при пункции ЖП, оценены ретроспективно у 42 (63,5%) больных, микрофлора выделена в 27 (64,3%) случаях. В 1 (2,4%) случае идентифицировать выделенный микроорганизм не удалось.

Частота выделения различных микроорганизмов представлена на рис. 1. В микробном пейзаже преобладали представители семейства энтеробактерий. Антибиотикорезистентность микрофлоры пузырной желчи (рис. 2) демонстрирует наличие резистентных штаммов, в том числе к цефалоспоринам III и IV поколений и карбапенемам.

Рис. 1. Частота выделения различных возбудителей из пузырной желчи.

Рис. 2. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

S — чувствительны, I — умеренно чувствительны, R — резистентны.

В настоящем ретроспективном исследовании проанализированы результаты использования ХС в многопрофильном хирургическом стационаре. Всего за 13 лет выполнено 63 вмешательства, из них 63,5% по поводу ОХ. Частота использования ХС при ОХ, по данным литературы, варьирует. Так, E.B. Carti и соавт. (2020) [7] сообщили о применении ХС у 12,9% больных при ОХ, W.C. Lin и соавт. (2016) [8] на большой выборке пациентов с ОХ использовали ХС только в 1,9% случаев. Количество выполненных оперативных вмешательств при ОХ в нашей клинике за последние 6 лет представлено в таблице.

Оперативные вмешательства при остром холецистите за период с 2015 по 2020 г.

Средняя частота ХС при ОХ составила 1,3% от количества ХЭ в ургентной хирургии. Некоторые исследователи (З.Т. Ширинов и соавт., 2021) [9] вообще не применяют ХС в алгоритме лечения ОХ, в том числе у больных пожилого возраста.

Современные клинические рекомендации говорят о целесообразности выполнения чрескожной ХС под УЗ-контролем у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском на фоне декомпенсации сопутствующих заболеваний, старческого возраста, выраженных инфильтративно-воспалительных изменений в подпеченочном пространстве (НКР «Острый холецистит», 2021). Токийские рекомендации (Tokyo Guidelines 2018) предусматривают применение ХС при степенях тяжести ОХ Grade II и III у больных с плохим общим соматическим статусом, при этом выполнение лапароскопической ХЭ рекомендуется в учреждениях, обладающих достаточными техническими возможностями для ее выполнения. Как и в крупном ретроспективном исследовании А.Г. Бебуришвили и соавт. (2020) [10], продемонстрировавшем послеоперационную летальность после ХС, достигающую 14,8%, летальность в нашей выборке после ХС оказалась значительно выше общей послеоперационной летальности при ОХ (32,5% против 2,8%), проанализированной за последние 6 лет исследования. В нашей клинике ХС не является частым вмешательством при ОХ, высокая летальность после ее выполнения связана с тяжелым состоянием пациентов. Наши результаты во многом согласуются с данными проспективного многоцентрового исследования CHOCOLATE [11], показавшего статистически значимо более высокую летальность после ХС при ОХ (68%) по сравнению с ХЭ (15%).

Согласно нашему опыту, Токийские критерии-2018 не всегда отражают истинную тяжесть состояния пациента, однако летальность при ОХ Grade III была статистически значимо выше по сравнению с Grade II. Кроме того, показатель SOFA в группе умерших был статистически значимо выше по сравнению с группой выживших пациентов с ОХ.

Технический успех установки холецистостомического дренажа составил 100%, что сопоставимо с данными других авторов [12—17], однако прогрессирование деструкции ЖП в 15% случаев и миграция дренажа с развитием перитонита потребовала выполнения срочной ХЭ. По данным литературы [12—14, 18], частота выполнения ХЭ после ХС достигает 30—35%, но сроки выполнения вмешательства в исследованиях зачастую не упоминаются. Срочная ХЭ требуется части больных ввиду прогрессирования заболевания либо при развитии осложнений ХС, являющихся, впрочем, редким явлением для данного вмешательства (массивное кровотечение — 0,69—4% случаев, повреждение кишечника — 0,35—1,4%) [18].

Миграцию холецистостомического катетера относят к малым осложнениям, частота ее, по данным литературы [15, 18], составляет 4,5—15%. В нашей выборке миграция возникла в 21,4% случаев, при этом дренаж с фиксирующей нитью оказался значительно менее склонным к дислокации (p=0,033).

Как и J. Bundy и соавт. [13], мы предпочитаем чреспеченочный доступ при катетеризации ЖП, вместе с тем результаты исследования H.M. Karakas и соавт. [18] не продемонстрировали различий в исходах чрезбрюшинного и чреспеченочного способов. В то же время десятилетний опыт P. Dvorak и соавт. [12] показал большее количество миграций при чрезбрюшинном доступе. Авторы также сообщают о значительно большей частоте других осложнений (желчеистечение, перфорация).

В качестве основных показаний к ХС выступают ОХ и МЖ. Большинство публикаций посвящены применению ХС при ОХ, исследования результатов ХС при МЖ и холангите немногочисленны [16—19]. В нашей серии только 23 (36,5%) из 63 ХС выполнены при МЖ, при этом основным показанием к вмешательству являлась безуспешная попытка ЧЧХС. Аналогичные результаты приводят Y.L. Li и соавт. [17]. В 2 (8,8%) случаях лечения МЖ при деблокированном пузыре контрастирование протоков после катетеризации ЖП позволило выполнить симультанную ЧЧХС под рентгенологическим контролем. Ряд авторов сообщают о технически успешном осуществлении прямого доступа во внепеченочные желчные пути через реканализированный пузырный проток с целью выполнения стентирования [13].

По данным П.Н. Ромащенко и соавт. [19], ХС успешно применяют при опухолевой МЖ с дистальным уровнем блока, что характеризуется низкой частотой осложнений. Кроме того, использование ХС у резектабельных больных позволяет избежать форсированного проведения инструментов через зону обтурации, что может влиять на опухолевую диссеминацию. Однако невысокая доля резектабельности, невозможность последующих эндобилиарных вмешательств и необходимость быстрого полного дообследования пациента (что не всегда возможно в короткие сроки) ограничивают применение данного подхода.

Частота бактериобилии в нашей выборке, составившая 66,7%, соотносится с данными других авторов (J. Bundy и соавт. [13] — 39,5%, P. Dvorak и соавт. [12] — 88%). В публикациях качественный состав микрофлоры пузырной желчи варьирует, в качестве преобладающих микробных агентов называют E. Coli [12, 13]. Мы наблюдали схожий микробный спектр, однако преобладала Klebsiella (38%). Вызывает беспокойство значительное количество резистентных штаммов, в том числе к цефалоспоринам и карбапенемам.

1. ХЭ при ОХ является редким вынужденным вмешательством, выполняемым у 1,3% оперируемых больных.

2. ХЭ при МЖ является резервным вмешательством при невозможности других способов желчеотведения.

3. Использование фиксирующей нити в дренаже типа «поросячий хвост» статистически значимо уменьшает частоту миграции холецистостомического катетера.

4. После ХЭ при ОХ в 15% случаев отмечено прогрессирование деструкции ЖП, потребовавшее ХЭ. При МЖ ХЭ не приводила к развитию деструктивного холецистита.

5. Летальность при ОХ степени тяжести Grade III была статистически значимо выше по сравнению с Grade II. Тактика лечения пациента с ОХ зависит от физикального статуса и коморбидного фона.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.