Введение

Артериальная форма острой мезентериальной ишемии (ОМИ) — это заболевание, причиной которого обычно является эмболия или тромбоз верхней брыжеечной артерии (ВБА). Несмотря на большие достижения в современной хирургии, анестезиологии и реанимации, эта нозология занимает лидирующее место по показателям летальности в ургентной хирургии [1—3].

Среди множества задач в комплексном лечении ОМИ (резекция некротизированного кишечника, лечение абдоминального сепсиса, профилактика и лечение реперфузии, транслокационного синдрома и ряд других) одной из основных остается реваскуляризация кишечника. Успешное восстановление кровотока в бассейне ВБА сохраняет жизнеспособным весь или оставшийся после резекции кишечник [4, 5]. До недавнего времени «золотым стандартом» в лечении артериальной формы ОМИ считались открытые артериальные вмешательства: изолированная эмбол- или тромбэктомия из ВБА, шунтирующие операции, и самое главное — без резекции кишечника. Однако с развитием эндоваскулярных методик внутрисосудистые операции прочно заняли место в хирургии острой ишемии кишечника, что нашло отражение в международных рекомендациях [2, 6]. Связано это с тем, что эндоваскулярные вмешательства в бассейне ВБА демонстрируют не только сопоставимые с открытыми операциями результаты, но и в ряде работ превосходят их по более низкой частоте резекции кишечника и показателям летальности [5, 7, 8].

Немаловажным и плохо изученным фактором, ухудшающим прогноз после успешной реваскуляризации кишечника, является реперфузионный синдром. В послеоперационном периоде он может приводить к развитию септического шока и полиорганной недостаточности, ведущими синдромами которой являются острая почечной недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром. Все эти факторы резко увеличивают показатели летальности [9, 10]. Профилактика и лечение реперфузии — одни из важных и нерешенных проблем в комплексном лечении ОМИ.

Цель работы — демонстрация результатов эндоваскулярных операций у пациентов с острой артериальной мезентериальной ишемией при соблюдении показаний к ним, разработанных в клинике.

Материал и методы

С 2008 по 2023 г. в клинике накоплен опыт эндоваскулярных операций у 49 пациентов с ОМИ.

Основными показаниями к эндоваскулярной реваскуляризации при ОМИ, применяемыми в настоящее время в клинике, являются:

1. Ясное сознание пациента.

2. Отсутствие тяжелой дыхательной недостаточности, требующей инвазивной вентиляции легких.

3. Отсутствие вазопрессорной поддержки.

4. Отсутствие клиники распространенного перитонита.

5. Отсутствие компьютерно-томографической (КТ) картины трансмурального некроза кишечника: свободный газ в венозной портомезентериальной системе, свободный газ в ВБА и стенке кишки.

Дизайн этого одноцентрового и ретроспективного исследования сформирован следующим образом: среди 49 пациентов с острой окклюзией ВБА 18 больных оперированы на ранних этапах работы и без соблюдения этих показаний. Они были исключены из исследования. У 4 пациентов реваскуляризация артерии эндоваскулярным методом достигнута не была. Эти 4 пациента оперированы открытым способом посредством лапаротомии, эмбол- или тромбэктомии из ВБА с резекцией кишечника или без нее. Основными причинами технической неудачи эндоваскулярной реваскуляризации в 4 случаях были: массивность тромботических масс в ВБА, выраженные извитости и кальциноз подвздошных (бедренный доступ) или брахиоцефальных артерий (лучевой или плечевой доступ) и, как следствие, невозможность устойчивой катетеризации ВБА.

В итоге эндоваскулярная операция со строгим соблюдением разработанных показаний и с достигнутой реваскуляризацией ВБА выполнена у 27 пациентов. Эта группа и явилась основной при изучении результатов этих вмешательств.

Среди пациентов было 10 мужчин и 17 женщин. Средний возраст составил 76±9 лет, большинство больных (n=18, или 66,7%) относились к старческой возрастной группе (от 75 до 89 лет) или к долгожителям (90 лет и старше). Эмболия ВБА явилась основной причиной острой ишемии и/или некроза кишечника (24 пациента, или 89%), реже ее тромбоз (3 больных или 11%). Диагноз эмболии или тромбоза артерии устанавливали на основании клинических данных (нарушение ритма сердца, в первую очередь фибрилляции предсердий; внезапное или постепенное начало болевого абдоминального синдрома, атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов пациента), ангиографической картины (эмболия ВБА — внутрипросветный дефект контрастирования в виде «слепка» сосуда на фоне отсутствия атеросклеротического поражения брыжеечной артерии) и по данным гистологического или секционного материала.

Все пациенты имели сопутствующие заболевания: это гипертоническая болезнь (100%), ишемическая болезнь сердца (55,5%) с инфарктом миокарда в анамнезе в 14,8% случаев, а явления клинически значимой хронической сердечной недостаточности отмечены у 18,5% больных. Нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий диагностировали у 91,7% пациентов, сахарный диабет — в 29,6% случаев, хронические болезни почек — у 22,2% больных. У 4 (14,8%) пациентов в анамнезе был ишемический инсульт.

Сроки от момента начала болей в животе до поступления в клинику варьировали от 1,5 до 120 ч (в среднем около 19 ч).

Лапароскопия до эндоваскулярной операции выполнена лишь у 1 из 27 пациентов, по данным которой заподозрена ишемия кишечника (без его некроза), и далее острая окклюзия ВБА подтверждена по данным КТ-ангиографии. Во всех остальных 26 случаях эндоваскулярную реваскуляризацию выполняли в качестве первого лечебного шага.

Эндоваскулярное вмешательство начинали с селективной катетеризации ВБА и ее ангиографии. Для этого в равной степени использовали как лучевой, так и бедренный доступы. Преимуществом лучевого доступа является меньшее количество геморрагических осложнений, однако в силу анатомических особенностей, чаще у пожилых пациентов, он не всегда применим. Главной задачей доступа считается возможность надежной установки в ВБА проводникового катетера не менее 8 Fr, что необходимо для последующего выполнения аспирации современными широкопросветными коронарными катетерами или нейрокатетерами и для возможности доставки в артерию периферического стента.

Как правило, лечебный этап начинали с попыток аспирации тромботических масс или тромбоэмболов из просвета артерии. Однако в отличие от эндоваскулярных коронарных и нейроинтервенций при острых окклюзиях венечных и церебральных сосудов изолированная аспирация из ВБА редко бывает достаточно эффективна. Это связано с гораздо большим диаметром целевой артерии, большим количеством тромботических масс или наличием в ее просвете крупных тромбоэмболов. Главной целью вмешательства является восстановление антеградного кровотока по основному стволу ВБА и ее крупным ветвям, поэтому в абсолютном большинстве случаев дополнительно применяется механическая реканализация окклюзированного сегмента проводником с применением баллонной ангиопластики и стентирования. В свою очередь, проблемой этих манипуляций остается фрагментация тромбоэмболов и развитие дистальной эмболии мелких мезентериальных ветвей. В ряде случаев стойкого ангиографического эффекта удается достичь только путем имплантации стента в пораженный сегмент. Выбор же типа и размера стента зависит от диаметра и протяженности сегмента артерии со стойкой обструкцией ее просвета.

Антитромботическая терапия при проведении эндоваскулярного вмешательства включала обязательное введение антикоагулянтов в стандартных лечебных дозах, а при выполнении стентирования дополнялась двойной антиагрегантной терапией (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел). В ряде случаев при массивном персистирующем тромбозе ВБА вводили блокаторы IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов короткого действия (эптифибатид, тирофибан и др.).

В итоге аспирационные методы в сочетании с баллонной ангиопластикой артерии применены у 9 (33%) пациентов, стентирование ВБА после баллонной ангиопластики осуществлено в 5 (19%) случаях. У остальных 13 (48%) больных аспирационная эмбол- или тромбэктомия не привела к полной реваскуляризации ВБА и остаточный стеноз (тромботические массы) был ликвидирован стентированием пораженного сегмента артерии, т.е. применялись комбинированные методики реперфузии кишечника.

После успешной эндоваскулярной операции 14 (52%) пациентам в раннем послеоперационном периоде выполняли диагностическую лапароскопию для исключения или подтверждения некроза кишечника. Среди показаний к диагностической лапароскопии выделяют следующие: клиническое ухудшение пациента в виде появления и нарастания явлений сердечной и легочной недостаточности, возникновение перитонеальной симптоматики, необходимость в вазопрессорной поддержке, нарастание лейкоцитоза и явлений метаболического ацидоза.

Манифестация или развернутая картина реперфузионного синдрома в раннем послеоперационном периоде отмечена у 10 (20,4%) пациентов. Клинически он проявлялся в развитии острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, потребовавшей вазопрессорной и инотропной терапии и респираторной поддержки. Лабораторно отмечали метаболический лактатацидоз, лейкоцитоз, повышение активности лактатдегидрогеназы и трансаминаз, увеличение уровня мочевины, креатинина, С-реактивного белка. Этим пациентам в послеоперационном периоде проводили экстракорпоральную детоксикацию в режиме вено-венозной гемодиафильтрации. Количество сеансов составило от 1 до 5.

Статистический анализ. Данные в статье представлены в виде абсолютных и относительных величин.

Результаты

Реваскуляризация ВБА от момента поступления в клинику достигнута в средние сроки 14±9 ч (от 3 до 24 ч).

Технический успех в виде полного восстановления магистрального кровотока в бассейне ВБА и ее крупных ветвях получен в 23 (85%) случаях. В остальных 4 (15%) случаях после эндоваскулярной реканализации оставались остаточные тромботические массы в еюнальных ветвях или в дистальных сегментах ВБА, однако они не лимитировали кровоток по основному стволу брыжеечной артерии и не потребовали дополнительных манипуляций.

Жизнеспособность кишечника после эндоваскулярных операций (восстановление перфузии кишечника и избежание его резекции) достигнут у 15 (56%) пациентов. В данной группе умерли 3 (20%) больных.

После успешной эндоваскулярной операции на лапароскопии некроз кишечника диагностирован у оставшихся 12 (44%) пациентов, что потребовало его обширной (n=2) или необширной (n=10) резекции. В этой группе больных умерли 10 (83%) пациентов.

Всего в послеоперационном периоде умерли 13 (48%) больных. Причинами смерти явились: некроз кишечника с полиорганной недостаточностью (n=9), острая сердечно-легочная недостаточность с отеком легких как осложнение реперфузионного синдрома (n=3) и массивная тромбоэмболия легочной артерии (n=1).

Обсуждение

Эмболия или тромбоз ВБА являются двумя основными причинами ишемии и некроза кишечника. Успешная реваскуляризация этого артериального бассейна необходима не только для сохранения основной массы тонкой и толстой кишки, но и для профилактики прогрессирования некроза в послеоперационном периоде [3, 11].

В настоящее время эндоваскулярные операции активно применяются у пациентов с ОМИ, а их возможности и показания к ним описаны в международных рекомендациях [2, 6]. Основной опыт эффективности применения эндоваскулярных операций накоплен в ретроспективных работах с небольшими выборками или в описаниях отдельных клинических случаев [1, 8, 12—16]. Это, по-видимому, и является причиной отсутствия однозначных и строгих показаний к эндоваскулярным операциям при острой окклюзии ВБА.

Тем не менее в мировой литературе указываются различные противопоказания к этим операциям: выраженный пневматоз кишечника, газ в венах портомезентериального бассейна, рефрактерный септический шок, картина перитонита, свободный газ в брюшной полости и ряд других [17—19]. W. Li и соавт., например, выполнили эндоваскулярную операцию у 14 пациентов с эмболией ВБА, у которых, по мнению авторов, не было очевидной клиники некроза кишечника (перитонеальная симптоматика, свободный газ в брюшной полости, выраженный пневматоз кишечника и газ в портомезентериальной венозной системе по данным компьютерной томографии) [8].

По мере накопления собственного опыта в эндоваскулярной хирургии ОМИ и изучения современных мировых данных в нашей клинике сформированы показания к попытке эндоваскулярного вмешательства при острой окклюзии ВБА. Критерии включают: сохранение ясного сознания пациента, самостоятельное дыхание, отсутствие признаков распространенного перитонита, а также отсутствие газа в венозной портомезентериальной системе, свободного газа в ВБА и в стенке кишечника. Последние три инструментальных признака свидетельствуют об обширном и трансмуральном некрозе кишечника, что требует лапаротомии и его ревизии.

Необходимость строгого соблюдения разработанных и внедренных показаний к эндоваскулярным операциям при ОМИ обусловлена результатами этих вмешательств у пациентов, оперированных без их применения — на этапе внедрения эндоваскулярного подхода. Среди 49 пациентов общей группы таких больных было 18, т.е. каждого из них после установки диагноза острой окклюзии ВБА переводили в рентгеноперационную либо на искусственной вентиляции легких, либо с вазопрессорной поддержкой, либо в оглушении или спутанном сознании или с сочетанием этих критериев. Летальность в группе пациентов, оперированных без соблюдения разработанных показаний, составила 100%. Основной причиной смерти, по данным аутопсии, явился обширный некроз тонкой кишки. После получения таких крайне неудовлетворительных результатов возникла острая необходимость в разработке новых и более строгих показаний, на основании которых и были оперированы оставшиеся 27 пациентов с ОМИ.

Реваскуляризация ВБА (полная или частичная) достигнута у всех 27 пациентов, а средние сроки от момента установления диагноза ОМИ до реваскуляризации ВБА составили 14,6±9,4 ч.

В настоящее время лапароскопия после успешной эндоваскулярной реваскуляризации ВБА является обязательным диагностическим компонентом в алгоритме лечения ОМИ в нашей клинике. Необходимость в этом обусловлена тем, что в послеоперационном периоде (спустя 6—48 ч) у 12 (44%) из 27 пациентов диагностирован некроз кишечника, который был резецирован с временной задержкой. В связи с этим ранее предложенные сроки выполнения лапароскопии — от 6 до 12 ч после реваскуляризации кишечника [20] — нами были пересмотрены. Теперь же лапароскопия выполняется сразу после успешной эндоваскулярной реваскуляризации, вне зависимости от клинической или лабораторной картины.

По данным мировой литературы, необходимость в резекции кишечника после успешной реваскуляризации может достигать 23—68%, смертность же колеблется от 21% до 46% [3, 8, 15, 21, 22].

Летальность в нашей группе составила 48%: умерли 13 из 27 пациентов, причем смертность среди пациентов с некрозом кишечника значимо превышала летальность у пациентов с сохраненной и жизнеспособной тонкой и толстой кишкой: 20% против 83% (p=0,0018).

Среди предикторов, влияющих на летальный исход при ОМИ, в литературе указываются: возраст, исходный лейкоцитоз, почечная дисфункция и сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца, высокие баллы (более 3) по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists), обширный некроз кишечника, задержка с операцией, инотропная поддержка и другие [8, 23, 24].

Активное применение эндоваскулярной хирургии в лечении ОМИ обусловлено еще и тем, что в литературе появились работы, сравнивающие результаты открытой и эндоваскулярной реваскуляризации ВБА. Эндоваскулярные операции не уступают в своей эффективности открытым операциям в бассейне ВБА, а в ряде статей превосходят их по показателям частоты резекции кишечника и летальности [3, 7, 8]. Однако среди основных недостатков при выполнении эндоваскулярной операции выделяют невозможность оценить жизнеспособность кишечника и отсутствие обширных данных об отдаленных результатах этих вмешательств при ОМИ [3, 4].

Реперфузия или синдром интестинальной ишемии-реперфузии является тяжелым и малоизученным осложнением в раннем послеоперационном периоде после успешной реваскуляризации кишечника. Поскольку ведущим синдромом при данном осложнении считается острое повреждение почек и легких, то основная причина смерти в этих случаях — массивный отек легких, декомпенсированная почечная недостаточность, которые могут утяжеляться сепсисом и септическим шоком [25—29]. Этот синдром возникает после реваскуляризации кишечника и реализуется посредством формирования септического варианта преренального острого повреждения почек. Клиническую ситуацию ухудшает ишемическое повреждение кишечного слизистого барьера, что приводит к транслокации микрофлоры, усилению воспалительного ответа, развитию или прогрессированию полиорганной (в первую очередь почечной и легочной) недостаточности. Несмотря на достигнутый прогресс в методологии использования методов экстракорпоральной детоксикации в лечении реперфузионных повреждений, уровень смертности достигает 60% [30].

На сегодняшний день основным и, по-видимому, единственным способом профилактики и лечения реперфузионного синдрома при ОМИ является экстракорпоральная детоксикация. Важно отметить, что раннее начало проведения экстракорпоральной детоксикации сопровождается более низкими показателями летальности [10, 31, 32], однако крупных работ, доказывающих ее однозначную эффективность в лечении этого синдрома, нет.

В нашей группе методы экстракорпоральной детоксикации были применены у 10 пациентов, летальность среди них составила 70% (7 больных). Такой высокий показатель во многом был обусловлен тем, что методика применялась уже исключительно для лечения тяжелой реперфузии с ее полиорганными осложнениями, а не для профилактики синдрома.

Отек легких и острая почечная недостаточность как осложнение реперфузионного синдрома в общей структуре смертности послужили основной причиной летального исхода каждого 5 пациента, или 23% случаев (3 из 13 умерших пациентов).

На основании полученных данных теперь методы экстракорпоральной детоксикации мы начинаем применять сразу же после успешной эндоваскулярной реваскуляризации, не дожидаясь развернутой клинической картины реперфузии.

Алгоритм лечебной помощи при эндоваскулярной реваскуляризации кишечника, применяемый в клинике, представлен на рисунке.

Лечебно-диагностический алгоритм при острой окклюзии ВБА.

Заключение

Таким образом, разработка, внедрение и строгое соблюдение в клинической практике показаний к эндоваскулярной реваскуляризации ВБА — это ясное сознание пациента, отсутствие дыхательной недостаточности, требующей инвазивной вентиляции легких, отсутствие вазопрессорной поддержки, отсутствие клиники распространенного перитонита, отсутствие газа в венозной портомезентериальной системе, в ВБА и стенке кишечника по данным КТ органов брюшной полости — позволили сохранить кишечник полностью жизнеспособным у 56% пациентов с общей внутригоспитальной послеоперационной летальностью 48%.

С целью улучшения результатов лечения ОМИ необходимо выявление точных показаний к применению методов экстракорпоральной детоксикации и сроков начала ее проведения для профилактики реперфузионного синдрома.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.