Введение

Энцефалопатия как осложнение при заболеваниях печени представляет собой серьезную проблему не только вследствие ее широкой распространенности, но и из-за тяжелых последствий, которые эта патология может вызвать у пациентов [1—4]. Печеночная энцефалопатия может проявляться разнообразными неврологическими симптомами, включая нарушения сна, бессонницу, депрессию и беспокойство, снижение памяти и внимания [5, 6]. В тяжелых случаях могут развиваться кома и судороги вплоть до смертельных исходов [7, 8]. Механическая желтуха является одним из заболеваний печени, и на сегодняшний день нет статистически достоверных методов лечения энцефалопатии при этой патологии, что обусловливает актуальность исследований на эту тему [9, 10].

Цель исследования — провести анализ результатов использования медикаментозного лечения и низкоинтенсивной лазеротерапии в коррекции энцефалопатии при механической желтухе неопухолевого происхождения.

Материал и методы

В рамках хирургического отделения ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница им. С.В. Каткова» (Саранск) было проведено исследование, включающее 54 пациентов с механической желтухой средней степени тяжести неопухолевого генеза и латентной энцефалопатией, и 20 относительно здоровых лиц без патологии печени. Пациенты были разделены на 2 группы исследования: в 1-ю группу (контрольная) вошли 27 пациентов, которым проводили стандартное медикаментозное лечение; во 2-ю группу (основная) — 27 больных, которые получали стандартное лечение, дополненное лазеротерапией, оказывающей антигипоксантное и антиоксидантное действие. В группу сравнения (норма) были включены 20 здоровых добровольцев. Все участники исследования подписали добровольное информированное согласие.

Критериями включения в группы исследования являлись: наличие клинических, лабораторных проявлений и инструментальных данных, подтверждающих механическую желтуху; средняя степень тяжести заболевания; возраст от 20 до 65 лет; длительность болезни не более 48 ч на момент госпитализации.

Критериями невключения служили: возраст старше 65 лет и моложе 20 лет; хирургическое вмешательство по экстренным или срочным показаниям; заболеваемость более 48 ч на момент госпитализации; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Для оценки степени тяжести заболевания была использована классификация Э.И. Гальперина (2012) [11]. Все пациенты с механической желтухой получали стандартизированное лечение согласно диагнозу. В лечение входили инфузионные (раствор Рингера и другие солевые растворы), антиферментные (панкреатит, омепразол и другие), антибактериальные (комбинации цефалоспоринов), спазмолитические и обезболивающие препараты (анальгин, папаверин и другие спазмолитики).

Во 2-й группе (основная) пациентам проводили надсосудистое лазерное облучение крови. Процедуры осуществляли в области кубитальной вены на протяжении 15 мин и на сонных и позвоночных артериях по 5 мин на каждую область с обеих сторон ежедневно в течение 7 сут с использованием аппарата «Матрикс» (регистрационное удостоверение №ФСР 2007/00589, сертификат соответствия РОСС RU.АВ35. Д00082). Использовали головку КЛО3, обеспечивающую излучение с длиной волны 635 нм и мощностью 2 мВт.

Для выявления латентной печеночной энцефалопатии проводили психометрическое тестирование, позволяющее оценить функциональное состояние нервной системы пациентов. На 1-е и на 7-е сутки оценивали психосоматический статус пациента по тесту связи чисел A и B (ТСЧ-A, ТСЧ-B), тесту «Лабиринт» и тесту «Точка в круге». Оценку состояния микроциркуляции проводили на 1, 3 и 7-е сутки с помощью аппарата «ЛАКК-02» (НПП «Лазма», Россия). Точкой для определения состояния микроциркуляции явилась биологически активная точка VB-24. Она располагается в 7-м межреберье, ниже точки F-14 ци-мень на одно ребро, используется при болезнях пищеварительного тракта, в частности холецистопанкреатической зоны. Всем больным до и после лечения проводили биохимические исследования (оценивали уровень аланинаминотрансферазы в сыворотке крови кинетическим методом и общего билирубина в крови колориметрическим методом).

Оценку показателей биохимических анализов крови осуществляли на базе лаборатории больницы.

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью программы Statistica 7.0.

Результаты

По данным тестирования у пациентов с механической желтухой было выявлено наличие энцефалопатии (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей психометрического статуса в группах пациентов с механической желтухой на фоне лечения

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * — статистическая значимость различий показателей в сравнении с нормой (p<0,05); ** — статистически значимые различия показателей по отношению к данным 1-й группы (p<0,05). ТСЧ-A — тест связи чисел A; ТСЧ-B — тест связи чисел B; Лабиринт — тест «Лабиринт».

При анализе результатов теста с применением шкалы ТСЧ установлено, что у пациентов 1-й группы в день госпитализации средняя оценка по шкале ТСЧ-A превышала норму на 124,5% (p<0,05), у пациентов 2-й группы — на 130,0% (p<0,05). Значения этого показателя в 1-й группе несколько снизились на фоне лечения, однако оставались выше нормы на 49,4% (p<0,05) на 7-е сутки. Во 2-й группе, получавшей комплексную терапию, психоневрологический статус пациентов улучшился, и среднее значение показателя превышало норму всего на 20,9%, что на 19,0% меньше показателей 1-й группы (p<0,05).

Согласно результатам анализа данных шкалы ТСЧ-В, в 1-е сутки госпитализации средняя оценка у пациентов 1-й и 2-й групп была выше нормы на 232,0 и 223,0% соответственно (p<0,05). На 7-е сутки в 1-й группе среднее значение этого показателя оставалось выше нормы на 123,7% (p<0,05), у пациентов 2-й группы оно было выше нормы на 92,1%, но на 14,1% ниже результатов 1-й группы в этот же период времени.

Результаты анализа показателей шкалы «Точка в круге» в группах пациентов с механической желтухой представлены на рис. 1.

Рис. 1. Показатели шкалы «Точка в круге» в группах пациентов с механической желтухой.

* — статистическая значимость различий показателей в сравнении с нормой (p<0,05); ** — статистически значимые различия показателей по отношению к данным 1-й группы (p<0,05).

Шкала «Лабиринт» также показала свою эффективность при выявлении нарушений психоневрологического статуса у пациентов обеих групп на момент госпитализации. В 1-й и 2-й группах средняя оценка превышала норму на 99,3 и 82,4% соответственно (p<0,05). На 7-е сутки наблюдения в 1-й группе среднее значение этого показателя оставалось выше нормы на 30,3% (p<0,05), тогда как во 2-й группе, получающей комплексную терапию, уровень превышения составил лишь 8,7% (p<0,05) и оказался на 17,0% ниже значений контрольной группы (p<0,05) на 7-е сутки.

В ходе исследования оценивали эффективность комбинированной терапии и проанализировали механизмы ее воздействия. Для этого изучали воздействие лазеротерапии на микроциркуляцию, а также функциональное состояние печени. Результаты проведенных исследований показали положительный микроциркуляторный эффект комбинированной лазерной обработки крови. Оценивали следующие показатели микроциркуляции: Kv — коэффициент вариации; M — среднее значение показателя микроциркуляции и ПШ — показатель шунтирования (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей микроциркуляции в группах пациентов с механической желтухой на фоне лечения

Примечание. Kv — коэффициент вариации (%); M — среднее значение показателя микроциркуляции (перфуз. ед.); ПШ — показатель шунтирования (отн. ед.).

При проведении анализа состояния микроциркуляции по параметру М было отмечено, что на 1-е сутки (при поступлении) у пациентов 1-й группы среднее значение этого показателя было ниже нормы на 48,7% (p<0,05), на следующем этапе наблюдения параметр M продемонстрировал тенденцию к увеличению, но оставался меньше нормы на 34,7% (p<0,05). На 7-е сутки госпитализации этот показатель был ниже нормы на 14,9% (p<0,05).

Выявлено, что в 1-е сутки госпитализации у пациентов 2-й группы значение параметра М было сопоставимо с показателями 1-й группы исследования, но ниже нормы на 53,32% (p>0,05). На 3-и сутки госпитализации у пациентов 2-й группы отмечалась эффективность проводимой терапии, поскольку исследуемый показатель был в среднем ниже нормы всего на 39,8% и на 7,8% отличался от показателя контрольной группы (p<0,05). На 7-е сутки на фоне комплексной терапии состояние микроциркуляции у пациентов значительно улучшилось и показатель М соответствовал нормальным значениям, оставаясь при этом ниже показателя контрольной группы на 26,3% (p<0,05).

Kv микроциркуляции на момент поступления в стационар у пациентов 1-й группы в среднем был ниже нормы на 35,3% (p<0,05). На 3-и сутки госпитализации этот показатель немного увеличился и составил 24,9% от нормы. В последующие сутки наблюдения показатель KV оставался ниже нормального уровня на 16,8% (p>0,05).

Изучение KV микроциркуляции на фоне применения лазера выявило эффективность применяемой схемы терапии. В момент поступлении KV оказался у пациентов 2-й группы в среднем ниже нормы на 30,1% (p<0,05), что было сопоставимо с результатами 1-й группы. Начиная с 3-х суток госпитализации, у пациентов 2-й группы была зафиксирована положительная динамика этого показателя: KV снизился до 16,6% ниже нормы (p<0,05) и одновременно превышал значения контрольной группы на 11,1% (p<0,05). У пациентов 2-й группы параметр KV достиг нормальных значений и оказался выше показателей 1-й группы на 20,0% на 7-е сутки.

При проведении анализа состояния микроциркуляции по параметру ПШ было отмечено, что на 1-е сутки госпитализации у пациентов 1-й группы среднее значение этого показателя было ниже нормы на 42,0% (p<0,05), на следующем этапе наблюдения параметр ПШ показал тенденцию к увеличению, но оставался меньше нормы на 45,8% (p<0,05). На 7-е сутки госпитализации этот показатель был ниже нормы на 16,5% (p<0,05).

Установлено, что в 1-е сутки госпитализации у пациентов 2-й группы среднее значение параметра ПШ было сопоставимо с таковым в 1-й группе исследования и ниже нормы на 36,9% (p<0,05). На 3-и сутки госпитализации у пациентов 2-й группы была отмечена эффективность проводимой терапии: исследуемый показатель был ниже нормы только на 22,9% (p<0,05) и ниже значений контрольной группы на 42,3%. Через 7 сут на фоне комплексной терапии состояние микроциркуляторного русла у пациентов восстанавливалось: показатель ПШ соответствовал норме и был выше значения контрольной группы на 29,7% (p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателя шунтирования в группах пациентов с механической желтухой на фоне лечения (отн. ед.).

При проведении анализа состояния микроциркуляции по параметрам M и Kv в динамике было отмечено усиление модуляций кровотока во всех частотных диапазонах на фоне проводимой терапии. К концу наблюдения кривая амплитудно-частотного распределения соответствовала норме в обеих группах исследования.

Анализ уровня общего билирубина показал, что в 1-е сутки госпитализации у пациентов 1-й и 2-й групп средние значения этого показателя превышали норму в 7 раз (p<0,05). На 3-и сутки уровень общего билирубира в обеих группах снизился, но все еще оставался повышенным: в 5 и 4 раза выше нормы соответственно (p<0,05). При этом на фоне комплексной терапии у пациентов 2-й группы уровень билирубина в среднем оказался ниже уровня контрольной группы на 25,6%. На 7-е сутки этот показатель в 1-й группе оставался выше нормы на 296,8% (p<0,05), тогда как у пациентов 2-й группы средний результат оказался выше нормы на 45,2% (p<0,05), но при этом был ниже значений контрольной группы на 63,3% (p<0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика биохимических показателей крови в группах пациентов с механической желтухой на фоне лечения

Примечание. АЛТ — аланинаминотрансфераза (ед/л).

В ходе анализа уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) также было замечено, что в 1-е сутки госпитализации у пациентов обеих групп средние значения превышали норму в 5 и 4 раза соответственно (p<0,05). На 3-и сутки уровень АЛТ снизился у пациентов обеих групп, но оставался повышенным, превысив норму на 280,5 и 176,7% соответственно (p<0,05). На фоне комплексной терапии у пациентов 2-й группы этот показатель оказался ниже значений контрольной группы на 27,2%. На 7-е сутки в 1-й группе средние значения АЛТ оставались выше нормы на 62,4% (p<0,05), тогда как у пациентов 2-й группы результаты были в пределах нормы (p<0,05), но оказались ниже значений контрольной группы на 34,5% (p<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика уровня аланинаминотрансферазы в группах пациентов с механической желтухой на фоне лечения (ед/л).

Сопряженность улучшения психоневрологического статуса и функционального состояния печени (учитывали показатели микроциркуляции и биохимических анализов) пациентов на фоне проводимой терапии показал корреляционный анализ. Коэффициент корреляции составил 0,87—0,96 (p<0,05).

Одной из задач работы было изучение механизмов влияния комбинированной терапии для коррекции латентной энцефалопатии. Результаты исследования продемонстрировали положительный эффект надсосудистого лазерного облучения крови у таких пациентов ввиду уменьшения временного интервала прохождения тестов.

Выводы

1. Применение в комплексном лечении механической желтухи средней степени тяжести надсосудистого лазерного облучения крови приводит к регрессу клинических проявлений заболевания и к существенному уменьшению проявлений латентной энцефалопатии на 7-е сутки лечения.

2. В улучшении психоневрологического статуса больных с энцефалопатией и механической желтухой средней степени тяжести на фоне лазеротерапии лежит ее способность восстанавливать микроциркуляцию.

Участие авторов: сбор и обработка данных, статистический анализ информации — Чигакова И.А., Строкова О.А.; составление текста, редактирование — Миненко И.А., Назарова Э.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.