Взаимосвязь обеспеченности врачами профильных стационаров и отделений с летальностью от инфаркта миокарда и мозгового инсульта

Инфаркт миокарда (ИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) являются частыми причинами заболеваемости и смертности во всем мире [1, 2]. Увеличение частоты госпитализаций пациентов с острыми формами болезней системы кровообращения (БСК) ведет к увеличению нагрузки на профильных специалистов. Система оказания помощи пациентам с ИМ и ОНМК в Российской Федерации представлена сетью медицинских организаций, в которых имеются специализированные отделения: первичные сосудистые отделения (ПСО) или региональные сосудистые центры (РСЦ). РСЦ функционируют, как правило, на базе больниц третьего уровня — областных, краевых, республиканских, а ПСО — на базе центральных районных, межрайонных, городских больниц. Их оснащение и кадровое обеспечение формируются согласно приказам Минздрава России от 15 ноября 2012 г. №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и от 15 ноября 2012 г. №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» [3, 4]. Часто специализированные отделения для лечения ОКС и ОНМК используют для работы одни и те же ресурсы, включая кадры. Ранее нами показано неравномерное распределение специалистов, участвующих в оказании помощи пациентам с БСК, между разными регионами Российской Федерации и отмечен дефицит по отдельным специальностям [5]. Согласно зарубежным данным, уровень больничной летальности от ИМ и ОНМК ниже в больницах с большей обеспеченностью профильными специалистами и командами специалистов [6, 7]. Однако в Российской Федерации подобные исследования не проводились.

По данным мониторинга смертности от ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний, в 2022 г. среднероссийский показатель летальности от ИМ в любых стационарах составил 10,9%, в РСЦ — 8,18%, а в ПСО — 11,35%. Летальность от ОНМК в стационарах — 16,70%. Изучение вклада кадрового обеспечения больниц, участвующих в маршрутизации пациентов с ИМ и ОНМК, в показатели больничной летальности позволит оценить роль факторов, связанных с организацией и планированием медицинской помощи, дополнительно к уже известным предикторам риска неблагоприятного исхода у пациентов с данными состояниями [8—14]. Эти результаты могут быть использованы для разработки стратегий по снижению преждевременной смертности от БСК.

Цель исследования — проанализировать взаимосвязь показателей больничной летальности от ИМ и ОНМК с параметрами кадрового обеспечения.

В исследование включали медицинские организации субъектов Северо-Западного федерального округа, участвующие в маршрутизации пациентов с ОКС и ОНМК и имеющие в своей структуре ПСО или РСЦ. Анализировали статистические показатели за 5 лет (2015—2019 гг.). Данные получали из форм федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации» и №14 «Сведения о деятельности медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях». Учитывали переменные: абсолютные значения числа специалистов (врачей-кардиологов, врачей-неврологов, врачей — анестезиологов-реаниматологов, врачей по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению), расчетные показатели укомплектованности штатных должностей физическими лицами — специалистами, количество профильных коек на 1 специалиста, количество стентирований коронарных артерий на 1 врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. Учитывали также профиль оказания медицинской помощи в медицинской организации («кардиология», «неврология»), статус по наличию в больнице отделения рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения, общее число пролеченных больных за год, число врачей всего в больнице, число пролеченных пациентов с диагнозами ИМ или ОНМК. Переменной интереса был показатель больничной летальности, рассчитанный как отношение числа умерших пациентов к общему числу пролеченных больных (выписанных + умерших) в возрасте 18 лет и старше. Число пациентов, пролеченных в стационаре, вычисляли путем суммирования выписанных и умерших пациентов с диагнозами ИМ (I21 и I22 в соответствии с кодом по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) и ОНМК (I60—I64). Из анализа удаляли данные тех медицинских организаций, которые не включены в маршрутизацию пациентов с ОКС или ОНМК; или при отсутствии данных в формах №30 или №14 за какой-либо период с 2015 по 2019 г.

Статистический анализ. Для анализа использовали регрессионные модели двух типов. Модель 1 — обыкновенная многофакторная регрессия. Модель 2 — учитывает неструктурированную корреляцию среди измерений для каждой медицинской организации в разные годы (фиксированные эффекты). Для каждого типа модели выполнялась следующая процедура: для выходной переменной (летальность от ИМ, летальность от ОНМК), для каждой отдельной ковариаты строились регрессионные модели своего типа. В случае значимости ковариаты и отсутствия корреляции с другими ковариатами переменная включалась в общую скорректированную регрессионную модель. В финальную модель определенного типа включались очевидные конфаундеры (число врачей в больнице). Окончательно для своего типа выбирали модель с наилучшими предиктивными свойствами при условии включения наиболее значимых ковариат. Значимыми считали результаты, проявляющиеся в обеих моделях для одних и тех же переменных при уровне p<0,05.

В исследование включена 71 медицинская организация. После исключения больниц с отсутствующими данными за какой-либо период времени с 2015 по 2019 г. в финальный анализ вошло 44 больницы (20 РСЦ и 24 ПСО). Следует отметить, что 17 из 24 ПСО оказывали медицинскую помощь по профилям «кардиология» и «неврология», оставшиеся 7 — только по профилю «неврология». Из медицинских организаций, на базе которых функционирует РСЦ, в 18 оказывали медицинскую помощь по обоим профилям, в 2 — только по одному профилю.

Медицинские организации, в которых функционируют РСЦ, отличались от ПСО большим общим числом врачей и числом пролеченных больных, большими количеством профильных коек и числом специалистов (табл. 1). Медиана количества профильных коек в расчете на 1 специалиста в ПСО была больше, чем в РСЦ (рис. 1). Не наблюдалось различий укомплектованности штатных должностей физическими лицами — специалистами в ПСО и РСЦ (табл. 1).

Рис. 1. Медиана количества профильных коек на 1 специалиста в ПСО и РСЦ в период с 2015 по 2019 г.

ПСО — первичное сосудистое отделение, РСЦ — региональный сосудистый центр.

Таблица 1. Сравнение региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений по основным параметрам, включенным в анализ

Примечание. Данные представлены в виде Me. ИМ — инфаркт миокарда (здесь и в табл. 2); КАГ — коронароангиография; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения (здесь и в табл. 3); РДЛ — рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение; ТЛТ — тромболитическая терапия.

Средние показатели летальности от ИМ и ОНМК с 2015 по 2019 г. в ПСО были выше, чем в РСЦ (летальность от ИМ в 2015 г. — 17,49% по сравнению с 13,44%, в 2019 г. — 19,99% по сравнению с 11,6%, летальность от ОНМК в 2016 г. — 19,56% по сравнению с 17,96%, в 2019 г. — 19,09% по сравнению с 16,46%) (рис. 2).

Рис. 2. Больничная летальность от ИМ и ОНМК в ПСО и РСЦ в период с 2015 по 2019 г.

ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ПСО — первичное сосудистое отделение, РСЦ — региональный сосудистый центр.

Количество случаев тромболитической терапии (ТЛТ) при ИМ в РСЦ и ПСО с 2015 по 2018 г. не различалось. Однако в 2019 г. количество случаев ТЛТ при ИМ в РСЦ оказалось ниже, чем в ПСО, за счет существенного снижения количества случаев ТЛТ в РСЦ (p=0,034). За весь период исследования отношение количества ТЛТ при ИМ к числу пролеченных больных с диагнозом ИМ было выше в ПСО, чем в РСЦ.

Количество случаев ТЛТ при ОНМК в РСЦ выше, чем в ПСО, в абсолютных значениях и по отношению к числу пролеченных пациентов с диагнозом ОНМК (см. табл. 1).

При регрессионном анализе в первой модели летальность от ИМ ассоциирована с отсутствием в больнице отделения рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения, большим количеством реанимационных коек на 1 анестезиолога-реаниматолога, кардиологических и неврологических коек на 1 профильного специалиста соответственно. Меньшая больничная летальность от ИМ ассоциирована с увеличением количества стентирований коронарных артерий на 1 врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. Во второй регрессионной модели летальность от ИМ связана с увеличением количества коек на 1 кардиолога (коэффициент 3,405, p<0,001) (табл. 2). Таким образом, в двух регрессионных моделях разного типа летальность от ИМ ассоциирована только с увеличением количества коек на 1 кардиолога.

Таблица 2. Регрессионный анализ взаимосвязи параметров кадрового обеспечения и летальности от инфаркта миокарда (представлены 2 регрессионные модели)

В первой регрессионной модели больничная летальность от ОНМК ассоциирована с уменьшением общего числа врачей в больнице и увеличением количества неврологических коек на 1 невролога, а во второй — только с общим числом врачей в больнице (коэффициент –0,009, p<0,016). В двух регрессионных моделях различного типа более высокая летальность от ОНМК ассоциировалась только с меньшим числом всех врачей в стационаре (табл. 3).

Таблица 3. Регрессионный анализ взаимосвязи параметров кадрового обеспечения и летальности от острого нарушения мозгового кровообращения (представлены 2 регрессионные модели)

В настоящем исследовании, посвященном изучению взаимосвязи штатной численности специалистов в медицинских организациях и летальности от ИМ и ОНМК в период с 2015 по 2019 г., нами установлено, что большее число пациентов на 1 кардиолога независимо связано с увеличением летальности от ИМ, а летальность от ОНМК ассоциирована с меньшим числом врачей в больнице. Показано, что расчетный показатель количества профильных коек на 1 специалиста врача-кардиолога, врача-невролога в ПСО больше, чем в РСЦ. По показателю укомплектованности штатных должностей физическими лицами — врачами-неврологами, врачами-кардиологами, врачами — анестезиологами-реаниматологами различий не было. Количество процедур ТЛТ при ИМ относительно числа пролеченных больных с ИМ в ПСО выше, чем в РСЦ. Напротив, количество процедур ТЛТ при ОНМК относительно числа пролеченных больных с ОНМК выше в РСЦ, чем в ПСО. Значения больничной летальности от ИМ и ОНМК в ПСО выше, чем в РСЦ.

Выявленные различия в количестве профильных коек на 1 специалиста в ПСО и РСЦ указывают на относительный дефицит специалистов и более высокую нагрузку на них в отдаленных от областного центра районах. При этом отсутствие различий в показателе укомплектованности демонстрирует, что организация доступности специализированной медицинской помощи в режиме 24/7 реализуется за счет увеличения времени работы (совмещения), а не числа врачей. Выявленное снижение доли ТЛТ при ИМ в РСЦ, по сравнению с ПСО, объясняется тактикой первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), но снижение доли ТЛТ при ОНМК в ПСО относительно РСЦ может указывать на недостаточное использование данного метода лечения по разным причинам: от тяжести состояния пациентов и вида инсульта, госпитализации вне терапевтического окна, до недостаточной квалификации персонала. Более высокие показатели летальности от ИМ и ОНМК в ПСО могут быть связаны с отсутствием возможности стратегии первичного ЧКВ при ИМ, удаленностью от больницы, поздней обращаемостью пациентов и несвоевременной госпитализацией. Полученные результаты сопоставимы с данными зарубежных публикаций. В японском исследовании с включением 2 453 пациентов с ИМ, госпитализированных в больницы с большим объемом первичного ЧКВ и в районные больницы, где объем первичных ЧКВ составил менее 115 случаев в год или не проводится, больничная летальность была выше в районных больницах [15]. В другом исследовании, проведенном в США, летальность пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью или ишемическим инсультом была выше в больницах сельских районов по сравнению с городскими. Вместе с тем у пациентов с ишемическим инсультом из сельских районов отмечена меньшая частота системной ТЛТ и эндоваскулярного лечения, а пациенты с ИМ реже подвергались первичному ЧКВ и диагностическим катетерным процедурам [16]. В обоих исследованиях пациенты районных и сельских больниц были старше, имели больше сопутствующей патологии. В нашей работе меньшая летальность от ИМ также ассоциирована с увеличением количества ЧКВ в расчете на 1 врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. С одной стороны, это можно объяснить лучшей выживаемостью пациентов с ИМ в случае выполнения первичного ЧКВ, а также опытом специалистов в больницах с большим объемом интервенционных процедур. С другой стороны, особенности используемых нами источников информации не позволяют выделить ЧКВ, выполненные при остром ИМ. Данные ассоциации, по-видимому, лишь отражают улучшение выживаемости пациентов в крупных центрах, которые не только оснащены ангиографической установкой, но и имеют больший штат специалистов и возможности поддержки жизненных функций у тяжелых больных [17].

В двух регрессионных моделях разных типов больничная летальность от ИМ связана с увеличением количества коек в расчете на 1 врача-кардиолога. Ранее в исследовании, проведенном в Японии с использованием национальной базы данных с включением 1620 больниц, установлено, что больничная летальность от сердечной недостаточности (после поправки на характеристики пациентов и сопутствующую патологию) снижалась при увеличении числа кардиологов в расчете на 50 коек. При этом большее число кардиологов ассоциировалось с большей частотой использования вспомогательных устройств (например, внутриаортального баллонного контрпульсатора, системы экстракорпоральной мембранной оксигенации) и чрескожных вмешательств (например, ЧКВ и катетерной абляции) [18].

При анализе ассоциаций больничной летальности от ОНМК выявлена обратная зависимость с общим числом врачей. Нами данный показатель использован для оценки объема стационара. Все медицинские организации, отобранные для анализа, имели в своем составе специализированные отделения, необходимое оборудование и достаточный штат сотрудников. Чем больше число всех врачей, тем больший объем стационара, больше количество оказываемых в нем медицинских услуг, а также больше возможность получения консультации многопрофильных специалистов в ситуации ОНМК у коморбидного пациента. В простой многофакторной регрессионной модели больничная летальность от ОНМК также ассоциирована с увеличением количества неврологических коек на 1 невролога. В двух моделях различного типа снижение летальности от ОНМК ассоциировано только с увеличением общего числа врачей в больнице. В исследовании, проведенном в Японии с включением данных большого числа пациентов с различными типами инсультов, также продемонстрирована меньшая летальность от ОНМК в больницах с большим числом выписанных пациентов данного профиля [19]. В двух других японских исследованиях показано снижение летальности от инсульта всех типов в больницах с лучшей обеспеченностью специалистами неврологического профиля (неврологами, нейрохирургами) [20, 21]. Инсульт — это тяжелое заболевание, которое часто развивается у пожилых пациентов с сопутствующей патологией, и, вероятно, выживаемость при таком состоянии в большей степени зависит от оснащенности стационара оборудованием для визуализации, поддержания жизненных функций, ранней реабилитации, а также от наличия специалистов различных профилей.

Основные ограничения исследования связаны с использованными источниками информации. Формы статистической отчетности не содержат данные о характеристиках пациентов, сроках и исходах госпитализации. Пациенты, поступившие в ПСО и по показаниям переведенные в РСЦ, учитываются только в статистической форме одной медицинской организации. В отношении медицинских работников форма №30 содержит информацию о количестве штатных должностей и числе основных работников. При этом количество занятых ставок указано с учетом как внутренних, так и внешних совместителей. В этом случае невозможно получить точную информацию о числе специалистов и нагрузке на них. Некоторое количество форм статистической отчетности заполнено некорректно, что сократило размер финальной выборки и, возможно, повлияло на результаты. Необходимы дальнейшие исследования в этой области с использованием данных медицинских информационных систем, федерального регистра медицинских работников и федерального регистра медицинских организаций.

Впервые в анализе параметров кадрового обеспечения 44 медицинских организаций, участвующих в маршрутизации пациентов с острыми формами болезней системы кровообращения, установлено, что увеличение количества коек на 1 врача-кардиолога является независимым фактором больничной летальности от ИМ с поправкой на статус больницы по наличию отделения рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения и общее число врачей в больнице. Более высокая госпитальная летальность от ОНМК ассоциирована с госпитализацией в больницы с меньшим общим числом врачей. Полученные результаты подтверждают необходимость дальнейших исследований ассоциаций кадрового обеспечения больниц с исходами для разработки путей совершенствования системы медицинской помощи пациентам с БСК.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.А. Неплюева, С.В. Виллевальде; сбор и обработка материала — Г.А. Неплюева, С.Д. Кривополенова; статистическая обработка — А.В. Беспалов; написание текста — Г.А. Неплюева; редактирование — А.Е. Соловьева, Н.Э. Звартау, А.О. Конради, С.В. Виллевальде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.