Введение

По данным Федеральной службы государственной статистики, в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации может быть проведено более 9,5 млн оперативных вмешательств в круглосуточных стационарах, около 1 млн операций в рамках дневного стационара и более 600 тыс. вмешательств в амбулаторно-поликлинических условиях в год [1]. Но это же влечет за собой значительный риск для пациентов из-за послеоперационных осложнений (ПО). Частота ПО при несердечных операциях достигает 7—11%, а летальность составляет 0,8—1,5% [2]. По последним оценкам, 7,7% из всех случаев смерти в мире происходят в течение 30 дней после операции [3], что делает ПО третьей по распространенности причиной смерти. Централизация помощи при сложных хирургических операциях и достижения в периоперационном ведении больных привели к существенному снижению частоты ПО и смертности в течение последних 10 лет [4, 5]. Однако пациенты после обширных абдоминальных операций по-прежнему подвержены высокому риску ПО и смерти в раннем послеоперационном периоде [6].

Послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения (ССО) считаются наиболее клинически значимыми и связанными со смертельным исходом [6—8]. Сопутствующие заболевания встречались у 56,3% пациентов. Наличие одного осложнения и более зафиксировано у 3,5% пациентов, летальный исход — у 0,43% пациентов. У 74,0% пациентов наблюдали единственное осложнение, у 14,0% — сочетание двух осложнений, у 12,0% — сочетание трех осложнений и более. Как летальность, так и частота осложнений росли с увеличением количества сопутствующих заболеваний [9]. При этом пациентов преклонного возраста с сопутствующими заболеваниями значительно больше, чем пациентов среднего возраста (по некоторым данным, в 4 раза [1, 4]), а значит, возрастает количество хирургических вмешательств на фоне отягощенного кардиального анамнеза.

Периоперационные поражения миокарда обычно возникают у бессимптомных пациентов, перенесших несердечные хирургические вмешательства, и их прогностическое значение повышает внимание к ССО [10, 11]. К сожалению, неоднозначность информации о ССО, особенно после выписки из больницы, усложняет возможность установить их частоту и связанную с ними летальность [12]. Известно, что вероятность развития послеоперационных ССО выше у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у тех, кто перенес хирургическое вмешательство высокого риска [4, 13].

К сожалению, в литературе мало исследований, посвященных послеоперационным ССО и их влиянию на послеоперационную летальность [10].

Цель исследования — определить частоту и время возникновения сердечно-сосудистых осложнений после больших абдоминальных операций и изучить их влияние на 30-дневную летальность.

Материал и методы

Работа выполнена в рамках общеевропейского проспективного когортного исследования CASCADE в соответствии с опубликованным протоколом [7, 14]. Данные собирали с 23 января по 1 мая 2022 г. В исследование вошли пациенты в возрасте старше 18 лет, подвергшиеся оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Данные собирали рутинно и анонимно, без оценки вариантов медицинской помощи.

Все пациенты находились под наблюдением в течение 30 дней после операции с целью выявления ССО и смерти от всех причин. Послеоперационные ССО определяли с использованием стандартизированных конечных точек для периоперационного периода (StEP-CoMPAC) [15] и включали подтвержденные стандартными критериями впервые возникшую мерцательную аритмию, изменения в миокарде (ишемия миокарда, инфаркт миокарда), тромбоэмболические события (тромбозы глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоэмболические инсульты).

Анализ с использованием соответствующих параметрических или непараметрических данных проводили, основываясь на визуальной и статистической оценке на нормальность. Категориальные данные сведены в таблицу, а различия в пропорциях проверены с использованием критерия χ² и критерия Фишера. Многопараметрическая логистическая регрессия выполнена для получения скорректированных на риск показателей частоты послеоперационных ССО у пациентов, сгруппированных в пределах одной больницы (случайный эффект).

Результаты

В исследовании принимали участие 4 медицинских организации, включены в исследование 403 пациента, перенесших операцию на органах брюшной полости (рис. 1). Средний возраст пациентов составил 61,5±3,5 года, при этом у 34% пациентов определен физический статус по ASA III—IV (n=125). Наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями до операции были фибрилляция предсердий (ФП) (n=12; 3%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (n=20; 5,8%), цереброваскулярные заболевания (n=12; 3%), застойная сердечная недостаточность (СН) (n=9; 2,2%). Данные представлены в таблице.

Рис. 1. Дизайн исследования.

ССО — сердечно-сосудистые осложнения.

Характеристика больных, включенных в исследование

Примечание. Данные представлены в виде M±m и относительных частот, %. ССО — сердечно-сосудистые осложнения; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СН — сердечная недостаточность; ФП — фибрилляция предсердий; ХБП — хроническая болезнь почек; СД — сахарный диабет

Из хирургических вмешательств наиболее распространенными были колоректальные операции (n=171; 42,4%) и операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны (n=98; 24,3%), остальные выполнены по поводу травматических и нетравматических перфораций органов желудочно-кишечного тракта, сегментарного мезентериального тромбоза. Большинство пациентов прооперированы в плановом порядке (n=289; 71,7%) и перенесли открытые оперативные вмешательства (67,5%).

У 21 (5,2%) из прооперированных 403 пациентов развилось по крайней мере одно послеоперационное ССО, преобладали впервые возникшая ФП (n=9, 43%), ТЭЛА (n=4, 19%), инфаркт миокарда (n=3, 14,3%) и ТГВ (n=3, 14,3%). Из редких осложнений следует выделить ишемические поражения миокарда и тромбоэмболический инсульт (по одному человеку) (рис. 2).

Рис. 2. Частота сердечно-сосудистых осложнений после крупных абдоминальных операций.

ТГВ — тромбозы глубоких вен; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ФП — фибрилляция предсердий; ССО — сердечно-сосудистые осложнения.

Медиана времени до развития послеоперационного ССО составила 4 [2—8] дня. Самым ранним из послеоперационных ССО следует считать впервые возникшую фибрилляцию предсердий — через 3 [1—5] дня и ТГВ — через 7 [3—14] дней. Пациенты, у которых наблюдались послеоперационные ССО, характеризовались более старшим возрастом и большей частотой сопутствующей патологии, преобладанием экстренных операций из открытого доступа.

Общая 30-дневная послеоперационная летальность составила 8,4% (n=34), и этот показатель был значительно выше у пациентов с послеоперационными ССО (28,5% по сравнению с 7,1% у пациентов без ССО; p<0,001). Медиана промежутка времени от возникновения послеоперационных ССО до смерти была самой низкой при инфаркте миокарда — 0 [0—0]) дней и наиболее высокой у пациентов с ФП и ТГВ — 15 [2—17] и 11 [10—15] дней соответственно.

Развитие послеоперационных ССО связано с более высоким скорректированным риском смерти: отношение рисков (ОР) 4,15 (95% ДИ 3,14—5,48). Аналогичный риск смерти отмечен при ФП и тромбоэмболических событиях. У пациентов с инфарктом миокарда этот показатель был значительно выше — с 30-дневной летальностью почти 50%.

Предлагаемая причинно-следственная модель и контранализ показали, что при отсутствии всех послеоперационных ССО имело бы место относительное снижение риска на 21,4%. Значит, каждую пятую из послеоперационных смертей можно было бы предотвратить.

Анализ чувствительности послеоперационных ССО показывает, что отсутствие ФП и тромбоэмболических событий давало бы незначительное снижение абсолютного риска смерти. Однако при отсутствии обоих осложнений относительный риск снижения составил бы 14,4%.

Обсуждение

За последние два десятилетия понимание послеоперационных ССО затруднено нечеткими подходами в их определении и разнообразием в оценке и ведении пациентов. Наше исследование высветлило факт, что послеоперационные ССО случаются нечасто, но если они возникают, то это происходит в раннем послеоперационном периоде. Фибрилляция предсердий и тромбоэмболии вносят значительный вклад в летальность, но поражения миокарда имеют наибольший риск послеоперационной смерти. Они играют существенную роль в послеоперационном танатогенезе. В литературе приведены данные, свидетельствующие о том, что у больных старше 18 лет с предстоящей обширной операцией продолжительностью свыше 1,5 ч риск кардиальных осложнений повышается при наличии как минимум двух из следующих критериев: заболевания сердца и легких с функциональными расстройствами; обширные онкологические операции на органах брюшной полости; острая кровопотеря более 2,5 л; возраст старше 70 лет с дисфункцией одной системы и более; сепсис; дыхательные расстройства; выполнение операций по неотложным показаниям; острая почечная недостаточность; диссеминированные опухолевые поражения [16].

Ранее исследователи сообщали о послеоперационной частоте ССО от 2% до 35% [8, 10, 17—19]. Такой диапазон отражает неоднородность и отсутствие универсального определения этих осложнений. Например, в исследовании MINS для выявления поражения миокарда после некардиальной операции использован послеоперационный пик тропонина T (TnT) ≥0,04 нг/мл и более как признак ишемии [19], что контрастирует с определением, используемым в нашем исследовании. Кроме того, различия частоты взятия проб могут также привести к изменению результатов.

Исследование VISION, включившее более 40 000 пациентов, показало послеоперационную летальность 17% [8]. Различия между результатами этого исследования и нашими данными могут отражать различие в выборе пациентов, включенных в исследование. Влияние послеоперационных ССО сохраняется и в дальнейшем, проявляясь рецидивирующими ишемией/инфарктом миокарда, застойной СН, тяжелыми аритмиями (вплоть до остановки сердца) и повышенным риском смерти через 1 год после операции [10, 18—20]. Д.А. Соколов и соавт. показали, что кардиальные события в течение 12 мес после плановых некардиальных операций выявлены в 27,7% наблюдений, причем у 2,1% больных наступила смерть вследствие кардиальных причин. Предикторами кардиальных событий явились сопутствующие ИБС и СН, оценка по ASA, креатининемия в первые сутки и склонность к брадикардии до и во время операции [21].

Ранние послеоперационные ССО являются ключевым предиктором тяжелых послеоперационных осложнений. Такая закономерность сохранялась у пациентов, перенесших и плановое, и экстренное хирургическое вмешательство. Это указывает на необходимость продолжения клинических исследований периоперационных кардиопротективных мероприятий, рассмотрения постоянной стратификации рисков для послеоперационных ССО и усиленного периоперационного мониторинга [17]. Наше мнение, указывающее, что разработка, внедрение и использование в практике объективных индексов, не зависящих от врача, универсальных для разных пациентов и подходящих для всех видов оперативных вмешательств, является актуальной задачей медицины, совпадает с утверждением по данному вопросу З.А. Багателии и соавт. [1].

Основным преимуществом этого исследования является проспективность, дающая причинно-следственную оценку вклада послеоперационных ССО в послеоперационную летальность. Однако следует выделить и некоторые ограничения. Во-первых, мы собирали рутинные данные без каких-либо изменений в методах оказания помощи. Поэтому зарегистрированные показатели послеоперационных ССО могут быть недооценены, так как в поле зрения попадают только манифестированные осложнения. Таким образом, часть послеоперационных смертей может быть вызвана невыявленными послеоперационными ССО и, следовательно, вклад их в послеоперационную летальность может быть еще выше. Во-вторых, результаты исследования ограничены участвующими медицинскими организациями и не могут быть распространены на медицинские организации разных уровней.

Выводы

1. Летальность от всех причин после перенесенных абдоминальных операций составила 8,4%, при этом летальность от сердечно-сосудистых осложнений — 28,5%; это означает актуальность клинической проблемы послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

2. Наиболее распространенными из сердечно-сосудистых осложнений являются впервые возникшая фибрилляция предсердий, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда и тромбозы глубоких вен. К ранним послеоперационным сердечно-сосудистым осложнениям следует отнести впервые возникшую фибрилляцию предсердий, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии.

3. Расширение объема хирургических операций вызывает необходимость разработки инструментов прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений как приоритета в исследованиях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бутырский А.Г., Михайличенко В.Ю.

Сбор и обработка материала — Алиев А.С., Румянцева М.И., Сейтнебиева З.И., Джанаева А.Э.

Статистическая обработка — Бобков О.В., Бобков Н.О.

Написание текста — Бутырская И.Б.

Редактирование — Бутырский А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.