Первичный туберкулез в детском возрасте проявляется как общее заболевание независимо от того, каким путем инфекция проникает в организм, и вызывает изменения во многих органах и тканях с нарушением их функций [1—3]. После внедрения в организм микробактерий туберкулеза происходит образование первичного туберкулезного комплекса, чаще всего в легком. Поражение органов брюшной полости встречается редко. Диагностика абдоминального туберкулеза из-за сходства клинических проявлений с другими неспецифическими заболеваниями чрезвычайно затруднена [4—6]. В современных условиях туберкулез органов брюшной полости у детей наблюдается реже, чем раньше, на фоне общих симптомов, связанных с интоксикацией. Локальные проявления встречаются в основном в виде туберкулеза кишечника, мезаденита, печени и перитонита [7—9].
Материал и методы
Под наблюдением находились 18 детей в возрасте от 5 дней до 16 лет с абдоминальным туберкулезом. Мальчиков было 6, девочек — 12. В диагностике использовали анамнез, осмотр, лабораторные данные и специфические пробы, УЗИ, рентгенологические методы исследования, включая МРТ и КТ, морфологические исследования операционного материала.
Результаты и обсуждение
У 2 из 18 детей с абдоминальным туберкулезом выявлена кишечная форма, у 3 — мезаденит, у 4 — туберкулез печени, у 3 — сальпингит, у 6 — туберкулезный перитонит.
С момента формирования первичного туберкулезного комплекса в организме у детей возникают стойкие изменения, свойственные первичному периоду развития инфекции. Это выражается, во-первых, в виде различных гиперергических реакций в связи с высокой сенсибилизацией всех тканей к туберкулезному возбудителю, во-вторых, в наклонности к генерализации процесса, особенно у новорожденных [10—12].
Мы наблюдали 3 новорожденных, у которых диагностирован генерализованный туберкулез с вовлечением в процесс органов брюшной полости. Все они умерли.
Наблюдение 1
Новорожденный поступил 26.02.11 в реанимационное отделение Запорожского туберкулезного диспансера с диагнозом «генерализованный туберкулез». Из анамнеза известно, что мать ребенка страдает туберкулезом легких. В период беременности наступило обострение. Ребенок родился с массой тела 2100 г, сразу же возникла дыхательная недостаточность, был интубирован. На рентгенограммах легких милиарный, диссеминированный туберкулез с двух сторон. 03.03.11 ребенок умер.
На вскрытии: туберкулезный сепсис, бугорчатка легких, печени, сальника, двусторонний туберкулезный сальпингит, туберкулез брюшины, туберкулезный менингит (патогистолог — О.К. Степановский).
Л.А. Барышникова и Л.В. Поддубная считают, что специфические изменения в органах брюшной полости обнаруживают у каждого 4-го ребенка, умершего от туберкулеза. Появление ограниченных миллиарных высыпаний представляет собой признак первичной туберкулезной инфекции, которая может наблюдаться у детей даже с нормальной рентгенологической картиной. Это подтверждает Л.В. Нестеренко, который наблюдал беременную В., 26 лет, страдающую туберкулезом легких. После родов у новорожденного произведено тщательное обследование — туберкулеза не найдено. Наблюдался у педиатра. Фтизиатры не привлекались, вакцинация от туберкулеза не проводилась. В возрасте 6 мес ребенок умер от туберкулеза, который не диагностировали при жизни. На вскрытии: туберкулез лимфатических узлов бронхопульмональной группы с двух сторон с развитием диссеминированного туберкулеза органов брюшной полости — печени, придатков, матки, менингоэнцефалит.
Несмотря на значительное поражение органов и тканей у детей, первичный комплекс склонен к заживлению. В случаях хронической тяжелой интоксикации происходит формирование казеозных фокусов, прежде всего, в лимфатических узлах. Нередко они обнаруживаются лишь в последующем, после их частичного обызвествления.
При туберкулезе кишечника у детей заболевание может развиваться в язвенной, гипертрофической и язвенно-гипертрофической формах в различные сроки с момента первичного инфицирования [13—15]. Начало заболевания обычно бессимптомное либо протекает по типу симптомов туберкулезной интоксикации. Мы наблюдали 2 детей с подтвержденным туберкулезом и диспептическими проявлениями. Все они переведены для лечения в фтизиопедиатрическое отделение.
Туберкулезный мезаденит диагностирован у 3 детей и проявлялся общими симптомами интоксикации и местным процессом в мезентериальных лимфатических узлах и прилегающих участках брюшины. Детей беспокоила боль в животе, около пупка, отмечались субфебрильная температура, общая слабость, плохой аппетит.
Наблюдение 2
Больной А.В., 13 лет, 23.12.15 поступил в Клинику детской хирургии г. Рязани с жалобами на боль в животе, рвоту, жидкий стул, температура тела 37,8 °C.
Из анамнеза известно, что ребенок наблюдался в ОПТД с марта 2001 г. по туберкулезному контакту с дядей, больным туберкулезом легких.
В ноябре 2010 г. оперирован по месту жительства по поводу лимфаденита шеи слева. При гистомикроскопии МВТ(+). После полученных результатов гистологического исследования поставлен диагноз: туберкулез периферических лимфатических узлов шейной группы слева. Получал основной курс лечения 4 противотуберкулезными препаратами. Реакция Манту 2 ТЕ 14 мм (Р); диаскинтест 10 мм (Р). Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции и томография средостения от 02.01.11: срезы 8,5—9,0—9,5 см (ЭЭД 0,08 мЗв). Заключение: без очаговых и инфильтративных изменений.
В течение последних 5 лет неоднократно поступал в детское хирургическое отделение по поводу боли в животе, рвоты, жидкого стула. После исключения острого аппендицита выписан с диагнозом «мезаденит» под наблюдение педиатра и фтизиатра.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Язык обложен, сухой. Живот вздут, напряжен, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Пульс 110 уд/мин. Общий анализ крови: Hb 100 г/л, эр. 3∙1012/л, л. 15∙109/л; СОЭ 25 мм/ч. Анализ мочи: белок 0,033%, л. 2—5 в поле зрения.
После интенсивной предоперационной подготовки с диагнозом «острый аппендицит, перитонит» ребенок оперирован. На операции: большое количество вязкого, гнойно-геморрагического выпота. Кишечник вздут, червеобразный отросток гиперемирован (аппендэктомия). В корне брыжейки тонкого кишечника большое количество (конгломерат) плотных и увеличенных лимфатических узлов. Других патологических изменений не найдено. Биопсия лимфатического узла брыжейки. При гистологическом исследовании обнаружены гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Заключение: туберкулезные изменения с казеификацией (И.В. Васин).
После консультации фтизиатра (проф. В.Л. Добин) назначен основной курс 3 противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид). Окончательный диагноз: туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов, перитонит. На 16-е сутки переведен в удовлетворительном состоянии в детский туберкулезный санаторий (ДТС) «Кирицы».
Четверо детей находились в клинике с туберкулезом печени. По мнению М.Э. Гурылева, туберкулез печени может протекать в 3 основных формах: миллиарной диссеминированной, крупноузелковой и опухолевидной. Основной путь поражения печени гематогенный. Туберкулез печени — проявление диссеминированного процесса. Однако заболевание печени может быть единственным проявлением туберкулеза.
Наблюдение 3
Больная К., 16 лет, находилась в ДТС «Кирицы» с 7 марта 2014 г. с подозрением на туберкулезную инфекцию.
Из анамнеза известно, что считает себя больной с начала 2012 г., когда появились слабость, повышенная потливость, гипертермия до 37,2—38 °C. Обращалась к различным специалистам: педиатру, хирургу, гинекологу, онкологу. Проводимое неспецифическое лечение было неэффективным. Обследовалась амбулаторно у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере г. Запорожья в феврале 2012 г. и мае 2013 г. — флюорография органов грудной клетки, реакция Манту с 2 ТЕ, исследования промывных вод бронхов. Данных, свидетельствующих о туберкулезе, не выявили. Туберкулезный учет и туберкулезный контакт отрицает. На протяжении 2 лет периодически отмечает эпизоды повышения температуры от 37,1 °C до 38 °C.
При УЗИ органов брюшной полости в 2014 г. выявлено объемное гипоэхогенное образование в правой доле печени с относительно неровным, нечетким контуром размером 80×67 мм. При МРТ органов брюшной полости от февраля 2014 г. видна картина объемного образования правой доли печени (наиболее вероятно — кавернозная гемангиома) без признаков перифокального отека размером 79×71×58 мм. КТ брюшной полости: наличие объемного образования, расположенного подкапсульно в SVII печени, размером 70×56×52 мм, умеренная гепатомегалия и паракавальные лимфатические узлы до 9 мм в поперечнике. Данных, свидетельствующих о гемангиоме, нет.
Переведена в клинику детской хирургии г. Запорожья и оперирована 20.03.14 с подозрением на опухоль правой доли печени. После лапаротомии и мобилизации печени обнаружено плотное опухолевидное образование в области VI—VIII сегментов печени. Произведена клиновидная резекция печени. Удален фрагмент печени размером 12×8×8 см с узлом диаметром 7 см и неровным краем, дряблый с зеленоватыми пробками.
Гистологическое исследование: гранулематозный инфильтрат, состоящий из крупных сливных очагов казеозного некроза, часть из них с абсцедированием, окруженных валом из эпителиальных клеток. Выявлены гигантские многоядерные клетки Пирогова—Лангханса. В течение 3 нед находилась в хирургическом стационаре. Для дальнейшего лечения и обследования направлена в ДТС «Кирицы».
При выписке анализ крови: Hb 112 г/л, эр. 3,73∙1012/л, л. 7,8∙109/л, н. 1%, с 64%, э. 2%, лимф. 20%, мон. 9%.
Флюорография органов грудной клетки не показала видимых очаговых изменений в легких. Проба с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (диаскинтест) — папула 6 мм.
Заключительный диагноз: туберкулез печени по типу туберкулемы с абсцедированием. Состояние после клиновидной резекции правой доли печени.
Контрольное обследование через 6 и 12 мес. Жалоб нет, поправилась. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. При контрольной КТ органов брюшной полости от 15.03.15 патологических изменений не обнаружено (печень — состояние после операции).
Таким образом, данное клиническое наблюдение свидетельствует о трудностях диагностики изолированного поражения печени при абдоминальном туберкулезе.
Наблюдение 4
Больной Л., 9 мес, доставлен в хирургическое отделение Рязанской областной клинической больницы им. Семашко. Родился в срок от второй беременности у здоровых родителей. Масса тела при рождении 4550 г. В первые месяцы жизни болел воспалением легких. Вскоре после рождения на фоне нормального физического развития и хорошего питания у ребенка регулярно стали наблюдать жидкий стул. С 6 мес состояние ухудшилось: похудел, побледнел, хуже брал грудь. При исследовании в районной больнице патологических изменений не выявлено. С 7—8 мес стал быстро увеличиваться живот, по вечерам повышалась температура тела, ребенок очень ослаб. При повторном обследовании в районной больнице заподозрен абсцесс печени или сублейкемический лейкоз. Реакция Пирке отрицательная.
При поступлении в хирургическую клинику ребенок очень слаб, плохо держит голову. Кожа бледная, с выраженным желтоватым оттенком. Деформации костей и суставов нет. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы в левой подмышечной впадине. Границы сердца в норме, тоны чистые. В легких везикулярное дыхание. Живот увеличен в объеме, несколько напряжен. В верхней части живота пальпируется опухоль овальной формы, несколько выше пупка, ограниченно подвижная, плотноэластической консистенции. При ощупывании живота ребенок становится беспокойным, плачет.
Анализ крови: Hb 100 г/л, эр. 4,0∙1012/л, л. 18,78∙109/л, э. 1%, ю. 1%, п. 1%, с. 58%, лимф. 37%, мон. 2%; СОЭ 25 мм/ч. Анализ мочи: желтая, мутная, белок 0,033‰, эпителий плоский 5—7 в поле зрения, л. 2—4 в поле зрения. Температура по вечерам до 38,5—38,8 °C.
Рентгенография органов грудной клетки: левый корень в верхнем отделе немного расширен; других изменений не обнаружено. Выполнена рентгенография с заполнением контрастной массой толстой кишки. Заполнить весь кишечник не удалось. Установлено, что селезеночный изгиб ободочной кишки располагается высоко, поперечная ободочная кишка отодвинута книзу и с нижней поверхности огибает опухоль. В боковом положении создается впечатление, что объемное образование расположено кпереди и кверху от поперечной ободочной кишки.
Под эфирным наркозом произведена верхняя срединная лапаротомия. Обнаружена опухоль, исходящая из левой доли печени, размером 15×12×10 см, занимающая всю верхнюю половину живота. На поверхности опухоли расширенные сосуды. Произведена пункция опухоли, получена кровь с мелкими комочками ткани. Пунктат отдан на цитологическое исследование. Опухоль выведена в рану; ножка ее, исходящая из печени, в окружности 10 см. Произведена резекция печени с опухолью. Печень у основания опухоли прошита кетгутовыми швами. Обращает внимание уплотнение печени и отсутствие кровотечения как из мест вкола иглы, так и из поверхности разреза печени. К культе печени подведен марлевый тампон. Брюшная полость ушита до тампона (см. рисунок).
Опухолевидный туберкулез печени. Массивные участки некроза.
Вверху резкая граница между опухолью и тканью печени.
Удаленный препарат представлял собой часть левой доли печени с опухолью, расположенной под глиссоновой капсулой и резко ограниченной от окружающей ее ткани печени. Поверхность опухоли гладкая, на разрезе ткань ее плотная, желтого цвета, со светлыми некротическими участками. В пунктате, взятом во время операции, скопления мелких круглых клеток, напоминающих клетки круглоклеточной саркомы.
После операции состояние тяжелое. Перелито 200 мл крови, после чего состояние улучшилось и на 2-й день было удовлетворительным. Температура с 3-го дня нормализовалась. Исчезла желтушная окраска кожи. Появился аппетит. Ребенок стал быстро поправляться.
Получены материалы гистологического исследования опухоли, которые показали, что она представляет собой дегенеративно измененную ткань печени (сплошное ожирение печеночных клеток) с массивными участками творожистого некроза печеночной ткани; обнаружены множественные типичные туберкуломы из эпителиоидных клеток с зоной лимфоидных клеток по периферии и центральным творожистым некрозом. Гигантские клетки Лангханса во многих препаратах. В печени вокруг опухоли обнаружены явления хронического гепатита без специфических изменений, вокруг сосудов лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты.
Диагноз: туберкулез печени с резко выраженным казеозом. В мазке, взятом во время операции, крупные лимфоциты приняты за клетки круглоклеточной саркомы (прозектор — к.м.н. П.З. Котлярчук).
Ребенок получал стрептомицин, ПАСК, фтивазид. При повторной рентгенографии органов грудной клетки теней очагового и инфильтративного характера не выявлено.
На 17-й день после операции ребенок выписан для продолжения специфического лечения. При выписке состояние удовлетворительное, аппетит хороший, стул оформленный. На месте удаленного дренажа остался свищ. Через 1 мес осмотрен повторно. Свищ сохранился. Произведено его выскабливание. При этом выделились грануляционная ткань и кусок омертвевшей клетчатки размером 2×2 см. При гистологическом исследовании последней обнаружены специфические туберкулезные изменения. Через 1 нед после выскабливания свищ закрылся. Наблюдение в последующие 3 мес показало, что ребенок хорошо развивается, в возрасте 1 года стал ходить, аппетит хороший, стул нормальный, температура тела не повышается.
Особенность данного наблюдения, помимо его редкости, заключается в том, что опухолевидный туберкулез печени развился у 9-месячного ребенка, причем туберкулез других органов не обнаружен. Большой узел в печени с наличием капсулы вокруг узла, массивные участки казеозного некроза и выраженный гепатит в окружающей ткани печени указывают на длительность процесса. Интересно также отметить, что ребенок до 6 мес был только на грудном вскармливании.
Мы склонны думать, что в данном случае наблюдался врожденный туберкулез с проникновением инфекции через плаценту и пупочные сосуды прямо в печень, где при отсутствии иммунитета у ребенка могла развиться опухолевидная форма туберкулеза. Преимущественное поражение печени большинство авторов считают классическим признаком врожденного туберкулеза [10, 17, 18]. Отсутствие клинического проявления туберкулеза у матери, а также тот факт, что заболевание началось у ребенка в возрасте 6 мес, не исключает возможности развития врожденного туберкулеза.
В клинике детской хирургии мы прооперировали 6 детей с туберкулезным перитонитом. В анамнезе у всех туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов. Дети направлены в клинику с подозрением на острый аппендицит. При поступлении отмечались боль в животе, рвота, понос, высокая температура и лейкоцитоз. Во время операции обнаружены высыпания на кишечнике и париетальной брюшине, большое количество вязкого, слипчевого выпота. Лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки были увеличенными.
По мнению многих авторов, туберкулезный перитонит развивается у детей при переходе процесса на брюшину или путем лимфогенного и гематогенного обсеменения. Различают экссудативную, слипчивую и язвенную формы перитонита. Локальные проявления туберкулезного перитонита не манифестированы [5, 8, 11].
Наблюдение 5
Больная А., 14 лет, поступила в клинику детской хирургии Запорожья 06.03.97 с жалобами на резкую боль внизу живота, высокую температуру. Из анамнеза известно, что ребенок родился с массой тела 2350 г, грудное вскармливание до 6 мес. Рана после вакцинации БЦЖ длительное время не заживала, гноилась. Образовался свищ, который ликвидирован оперативным путем по месту жительства. В 1990 г. по поводу виража туберкулиновой пробы проведен курс химиопрофилактического лечения в областном противотуберкулезном диспансере г. Запорожья. Ежегодно по 2—3 раза были пневмонии. Лечение проходила в городах Токмак, Запорожье, в НИИПАГ (Киев), где поставили диагноз «левосторонняя пневмония». У ребенка постоянно были положительные туберкулиновые пробы, однако диагноз туберкулеза не поставлен.
С 18.01.97 по 05.02.97 проходила лечение в Токмакской ЦРБ по поводу двусторонней нижнедолевой пневмонии. Сохранялась высокая температура, СОЭ 59 мм/ч. С 24.02.97 по 03.03.97 находилась на стационарном лечении в Запорожской областной инфекционной больнице по поводу инфекционного мононуклеоза. Получала цефтриаксон, выписана с клиническим улучшением. Но с 05.03.97 состояние резко ухудшилось: появилась высокая температура, боли в животе, больше в нижних отделах. Вновь госпитализирована в Запорожскую областную инфекционную больницу. Но 06.03.97 переведена в детскую хирургическую клинику с диагнозом «острый аппендицит».
При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные, язык обложен, сухой. Живот резко вздут, болезненный во всех отделах, больше ниже пупка. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Печень увеличена на 3 см. Менструации отсутствуют. В брюшной полости определяется жидкость. Пульс 120 уд/мин, АД 100/70 мм рт.ст. Анализ крови: л. 21∙109/л, п. 33%; СОЭ 60 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки от 06.03.97: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, правосторонний плеврит. Показано оперативное вмешательство по поводу перитонита.
После предоперационной подготовки в течение 6 ч произведена лапаротомия. В брюшной полости большое количество гнойно-геморрагической жидкости. Большой сальник в виде блина накрывает спереди весь кишечник вплоть до малого таза. Сальник инфильтрирован, покрыт фибрином, гнойники похожи на просяные зерна. Матка, трубы и яичники в инфильтрате, отделить сальник и кишечник от них невозможно из-за грубых сращений. Биопсия сальника и яичника. Брюшная полость промыта фурацилином. Гистологическое заключение: в присланном материале участок брюшины и стенка яичника с наличием в них гранулем смешанного клеточного состава, мелких очагов нагноения с наличием клеток Пирогова—Лангханса.
Окончательный диагноз «генерализованный туберкулез: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Туберкулезный перитонит, туберкулез придатков матки».
В послеоперационном периоде получала интенсивную терапию с использованием стрептомицина, инбутола, изониазида. Состояние улучшилось, на 20-е сутки переведена в туберкулезный диспансер.
Туберкулез половых органов почти всегда возникает вторично в результате распространения инфекции из первичных экстрагенных органов [8, 9, 19]. Генитальный туберкулез у девочек допубертатного возраста встречается исключительно редко, путь проникновения гематогенный. По-видимому, у некоторых ослабленных девушек в период перестройки организма происходит ослабление иммунитета. Мы наблюдали случай тяжелого туберкулезного поражения половых органов у девочки в возрасте 16 лет в результате генерализации туберкулезного процесса из дыхательных путей. Ребенок умер. На вскрытии обнаружены казеозный двусторонний сальпингит, оофорит, метрит, туберкулез брюшины, легких, печени, сальника, менингит.
Мы также наблюдали 2 девочек с туберкулезом придатков матки и перитонитом. Им произведена лапаротомия и биопсия придатков. Затем они продолжили лечение в фтизиопедиатрическом отделении.
Актуальной проблемой за последние годы стала кишечная непроходимость туберкулезной этиологии. Так, по данным М.Н. Решетникова и соавт. [5], у взрослых такая острая кишечная непроходимость заняла 5-е место среди экстренных хирургических заболеваний и 2-е — по частоте летальных исходов в послеоперационном периоде (до 25%). В работе мы не встретились с этой формой туберкулеза у детей.
В сложных случаях для распознавания заболевания в настоящее время проводится лапароскопия, с помощью которой можно установить наличие экссудата, бугорковых высыпаний, инфильтративных образований, увеличенных лимфатических узлов [3, 5, 15].
Лечение детей, больных абдоминальным туберкулезом, проводится по аналогичным схемам, что и у взрослых. Рассчитывают назначаемые туберкулостатические препараты на 1 кг массы тела совместно с фтизиопедиатром. Если ребенку производили операцию, то при благоприятном течении послеоперационного периода его переводят для дальнейшего лечения во фтизиопедиатрическое отделение.
Заключение
Абдоминальный туберкулез у большинства детей вторичен. Изолированное поражение одного органа (желудочно-кишечного тракта, лимфатических узлов брыжейки, печени, половых органов у девочек) встречается редко. Чаще в специфический процесс вовлекаются одновременно несколько анатомических областей. Активный туберкулез органов дыхания у беременных оказывает значительное негативное влияние на состояние плода и здоровье новорожденных. На фоне туберкулеза у беременных тактика акушера-гинеколога и фтизиатра должна быть согласованной.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.