«...все условия военно-полевой хирургии являются насилием над концепциями травматологии мирного времени»
М. Дебеки (Michael E. Debekey)
Введение
Последние десятилетия ознаменовались учащением локальных войн и вооруженных конфликтов, которые сопровождаются применением современного оружия, достигшего высокой степени разрушительного воздействия. Важнейшей закономерностью применения современного оружия является изменение частоты, характера и структуры боевой огнестрельной (хирургической) травмы (БОТ), выражающееся в увеличении удельного веса множественных, сочетанных и комбинированных повреждений. Среди сочетанных и множественных ранений особой тяжестью отличается минно-взрывная травма (МВТ), доля которой в общей структуре причин санитарных потерь достигает 25% [1—4].
МВТ является особым видом сочетанных огнестрельных поражений (огнестрельная политравма) и характеризуется результатом многофакторного воздействия повреждающих агентов, обладающих особенностями механогенеза повреждений, сопровождается более обширными и глубокими разрушениями органов и тканей, общим контузионно-коммоционным синдромом. Наиболее серьезным последствием, негативно влияющим на результаты лечения и прогноз МВТ, является развитие травматической болезни, раневых инфекционных и гнойно-септических осложнений. В структуре боевой огнестрельной (хирургической) травмы МВТ занимает одно из лидирующих мест как по частоте и тяжести ранений, так и по величине санитарных потерь. В эпоху локальных войн и вооруженных конфликтов частота МВТ колеблется от 13 до 30—45% [5—8]. При этом 50—86% пострадавших имеют множественные и сочетанные повреждения [9—14].
Медико-социальная значимость проблемы обусловлена тем, что частота гнойно-септических осложнений и летальности у раненых с МВТ варьирует в пределах соответственно 40—61 и 39—45%, а стойкая инвалидность составляет 40%. Неудовлетворительные результаты лечения и неблагоприятные исходы свидетельствуют о том, что МВТ представляют собой глобальную проблему мирового сообщества и общественного здравоохранения [2—4, 15—17]. Результаты лечения раненых с МВТ в значительной степени определяются организацией четкой системы сортировки раненых, совершенствованием лечебно-эвакуационной системы и реализацией комплекса диагностического и лечебно-тактического алгоритма на всех этапах медицинской эвакуации [1, 2, 4, 15, 18—24]. Эти каноны военно-полевой хирургии в свое время четко сформулированы Н.И. Пироговым [25]: «Военно-полевая хирургия — это организация борьбы с «травматической эпидемией» посредством поэтапного или эшелонированного лечения».
В настоящее время в сложных условиях боевых действий этапное лечение раненых реализуется согласно регламентирующему документу — военно-медицинской доктрине, ключевой составляющей которой является лечебно-эвакуационное обеспечение войск. Лечение раненых с МВТ традиционно представляет сложную и трудную задачу, что обусловлено особенностью механогенеза, характером и тяжестью минно-взрывных поражений. В последние годы в хирургию МВТ стала внедряться тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (Damage control surgery), базирующаяся на концепции Damage control («контроль повреждения») [26, 27]. Данная тактика, минимизируя травматичность первичного хирургического вмешательства за счет максимального ограничения объема операции, позволяет нивелировать часть негативных последствий МВТ и достичь лучших непосредственных результатов лечения раненых с сочетанными и множественными повреждениями.
Ключевыми звеньями реализации диагностического и лечебно-тактического алгоритма являются: 1) объективная оценка степени тяжести МВТ и состояния раненого; 2) выявление ведущего (доминантного) повреждения с учетом механогенеза МВТ; 3) рациональная и последовательная комбинация комплексной системы интенсивной терапии и методов хирургического лечения, а также профилактика системных и гнойно-септических осложнений. Объективная оценка тяжести течения МВТ позволяет прогнозировать исход травматической (раневой) болезни и определить адекватную тактику лечения [2, 4, 9, 14, 15, 18].
Цель исследования — изучение частоты и структуры огнестрельной боевой травмы, полученной во 2-й Карабахской войне, и анализ результатов лечения раненых с МВТ.
Материал и методы
В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 60 раненых с боевой огнестрельной (хирургической) травмой. Большинство (45 (75%)) раненых были в возрасте от 18 до 29 лет. Возраст 15 (25%) раненых колебался от 30 лет до 41 года. Мужчин было 59, женщина — 1. Структура и частота повреждений различных анатомических областей у раненых с БОТ представлены в табл. 1.
Таблица 1. Структура и частота повреждений различных анатомических областей у раненых с боевой огнестрельной травмой
| Локализация повреждений | Число раненых |
| Повреждение груди | 20 |
| Повреждение живота | 22 |
| Сочетанные повреждения груди и живота | 3 |
| Комбинированные торакоабдоминальные повреждения | 5 |
| Травматический отрыв обеих голеней на уровне нижней трети, осколочные ранения крестцово-копчиковой и перианальной области | 1 |
| Осколочные ранения перианальной области, промежности и мошонки с отрывом левого яичка. Осколочное ранение правой голени, оскольчатый перелом обеих костей со смещением отломков | 1 |
| Осколочные ранения перианальной и левой ягодичной областей с обширной отслойкой кожи и подкожно-жировой основы | 1 |
| Вертеброспинальное повреждение | 1 |
| Повреждения пояснично-крестцовой и ягодичной областей | 3 |
| Повреждения конечностей | 3 |
| Всего | 60 |
Среди раненых с БОТ особую группу составили пострадавшие с МВТ (25—41,7%) (табл. 2).
Таблица 2. Структура и частота повреждений различных анатомических областей у раненых с минно-взрывной травмой
| Локализация повреждений | Число раненых |
| Повреждение груди | 10 |
| Повреждение живота | 6 |
| Сочетанные повреждения груди и живота | 2 |
| Комбинированные торакоабдоминальные повреждения | 4 |
| Травматический отрыв обеих голеней на уровне нижней трети, осколочные ранения крестцово-копчиковой и перианальной областей | 1 |
| Осколочные ранения перианальной области, промежности и мошонки с отрывом левого яичка. Осколочное ранение правой голени, оскольчатый перелом обеих костей со смещением отломков | 1 |
| Осколочные ранения перианальной и левой ягодичной областей с обширной отслойкой кожи и подкожно-жировой основы | 1 |
| Всего | 25 |
В зависимости от условий получения МВТ все раненые разделены на две группы: раненые, получившие МВТ в открытой местности (16 (64%)), раненые, получившие МВТ в замкнутом пространстве (9 (36%)). По механогенезу МВТ раненые разделены на три группы. В 1-ю группу включены 7 (28%) из 25 раненых, которые получили МВТ вследствие непрямого (метательного) воздействия взрывной волны. Во 2-ю группу вошли 14 (56%) раненых, у которых МВТ была вызвана в результате неконтактного (дистантного) воздействия осколков мин, 3-ю группу составили 4 (16%) раненых, у которых МВТ была вызвана непосредственным воздействием факторов взрыва на различные анатомические области.
С учетом характера и тяжести МВТ раненые также ранжированы на 3 группы: а) раненые с изолированными повреждениями (16—64%); б) раненые с сочетанными повреждениями (2—8%); в) раненые с сочетанными и множественными повреждениями (7—28%).
Тяжесть состояния раненых оценивали в соответствии с объективными критериями оценки тяжести травмы [4]. С этой целью использовали шкалы ВПХ-СП (для оценки тяжести состояния при поступлении), ВПХ-СГ и ВПХ-СС (для мониторирования состояния в процессе проведения интенсивной терапии). Частота и структура повреждений внутренних органов у раненых с МВТ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Частота и структура повреждений внутренних органов у раненых с минно-взрывной травмой
| Поврежденный орган | Число больных |
| Легкие | 10 |
| Большой сальник | 1 |
| Ободочная кишка | 4 |
| Подвздошная кишка, ободочная кишка | 1 |
| Подвздошная кишка, прямая кишка | 1 |
| Селезенка, ободочная кишка | 1 |
| Печень, правая почка | 1 |
| Левое легкое, селезенка, левая почка | 2 |
| Левое легкое, селезенка, большой сальник | 1 |
| Всего | 22 |
Примечание. В таблицу не включены 3 раненых, которые представлены в качестве клинических примеров.
Всем этим раненым оказана квалифицированная хирургическая помощь в прифронтовых госпиталях в соответствии с характером и тяжестью МВТ. У большинства раненых выполняли органосохраняющие операции. Органоуносящие вмешательства выполнены лишь у 4 раненых: спленэктомия у 3, нефрэктомия у 1. У 10 раненых в связи с обширными повреждениями толстой кишки (n=7), промежности и перианальной зоны (n=3) сформирована колостома. По надежной стабилизации общего состояния эти раненые эвакуированы в учебно-хирургическую клинику (УХК) Азербайджанского медицинского университета (АМУ) для этапного лечения. В УХК спектр обследования включал клиническое, лабораторное, ультразвуковое исследования, компьютерную томографию и по показаниям — магнитно-резонансную томографию. Всем раненым проводили интенсивную многокомпонентную инфузионно-трансфузионную, антибактериальную и корригирующую терапию под строгим мониторингом витальных функций, лабораторным контролем и наблюдением специалистов разного профиля.
Особую группу среди раненых с БОТ составили 3 пострадавших, у которых МВТ сопровождалась множественными повреждениями различных анатомических областей (грудь, живот, ягодичная область, перианальная зона, нижняя конечность) и обширными дефектами покровных тканей. У всех этих раненых на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи сформирована колостома. Лечение этих раненых мы завершали выполнением кожно-пластических операций и ликвидацией колостомы с восстановлением непрерывности толстой кишки.
Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel 2010, Statistica 10 (пакет описательных методов статистической обработки).
Клинический пример 1
Рядовой А.Т., 1991 года рождения, 09.10.20 в районе боевых действий получил МВТ левой ягодичной, перианальной и крестцово-копчиковой областей с обширными дефектами покровных тканей. Неотложная квалифицированная хирургическая помощь раненому оказана в Главном военном клиническом госпитале Вооруженных Сил Азербайджанской Республики, где выполнены лапаротомия, формирование превентивной колостомы и первичная хирургическая обработка раны. 10.10.20 для дальнейшего (этапного) лечения раненый эвакуирован в УХК АМУ. Состояние при поступлении средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледны, пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения, 90—92 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной конфигурации, не вздут, участвует в акте дыхания. По средней линии живота послеоперационный шов длиной 15 см, в левой подвздошной области функционирующая сигмостома. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Анализ крови: Hb 8,7 г/л, л. 13,229/л, АЛТ 69,8 мкмоль/л, АСТ 105,7 мкмоль/л, С-реактивный белок 37,86 мг/л.
Местный статус: в левой ягодичной области обширная рана с неровными краями, занимающая почти весь периметр данной анатомической зоны с частичным переходом в верхнюю часть бедра и перианальную область. Значительная часть раневой поверхности покрыта некротическими массами черного цвета. Между отдельными мышечными пучками скопление густого гноя и тканевой детрит. Местами отмечается некроз отдельных мышечных пучков (рис. 1).
Рис. 1. Фотография раны левой ягодичной области при поступлении (объяснения в тексте).
В левой полуокружности перианальной зоны отсутствует кожный покров. Пальцевое исследование прямой кишки несколько болезненное, тонус и волевое сокращение анального сфинктера сохранены. Больному проводили интенсивную поликомпонентную инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, корригирующую и симптоматическую терапию.
С учетом характера раны с целью профилактики анаэробной инфекции больному назначили профилактическую дозу (30 000 МЕ) поливалентной противогангренозной сыворотки (по 10 000 МЕ сыворотки в отношении Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). Выполняли этапную санационную некрэктомию с использованием вакуум-терапии (отрицательного давления — Negative Pressure Wound Therapy, NPWT) посредством специальных вакуумных повязок (Vacuum-assisted closure — VAC therapy) и обработкой раны пульсирующей струей антисептических растворов (фурацилин, перманганат калия, перекись водорода, декасан). Смену повязок осуществляли через 12—72 ч с учетом степени контаминации и выраженности экссудации из раны. Курс вакуум-терапии 5 сут. Сочетанное применение указанных методов местного лечения раны позволило в минимальные сроки купировать гнойно-воспалительный процесс, значительно снизить выраженность экссудации, способствуя поддержанию оптимальной влажной среды в ране, необходимой для нормального течения репаративных и регенеративных процессов.
В результате проводимого лечения раны быстро очистились от гнойно-некротических масс, покрылись сочной розовой мелко- и крупнозернистой грануляцией, пригодной для кожной пластики (рис. 2).
Рис. 2. Фотография раны левой ягодичной области перед кожной пластикой.
18.10.20 выполнена аутодермопластика. Закрытие раневого дефекта произведено кожно-подкожно-жировым лоскутом на ножке, выкроенным из правой ягодичной области (рис. 3). Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили частично вторичным натяжением (рис. 4). 28.01.21 ликвидирована колостома и восстановлена непрерывность толстой кишки формированием однорядного колоректального анастомоза. Течение послеоперационного периода без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. 10.02.21 больной в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение.
Рис. 3. Вид раны левой ягодичной области после аутодермопластики.
Рис. 4. Вид раны левой ягодичной области через 3 мес после аутодермопластики.
Следующее клиническое наблюдение демонстрирует полную медикосоциальную реабилитацию раненого с МВТ, сопровождающейся множественными и сочетанными повреждениями различной локализации.
Клинический пример 2
Рядовой Г.Э., 1995 года рождения, 30.10.20 получил МВТ с множественными сочетанными проникающими ранениями груди и живота, осколочными ранениями левой стопы с отрывом II—IV пальцев. Экстренная квалифицированная хирургическая помощь оказана в Главном военном клиническом госпитале Вооруженных Сил Азербайджанской Республики, где больному выполнены торакоцентез с дренированием левой плевральной полости по Бюлау, лапаротомия, спленэктомия, левосторонная гемиколэктомия с формированием трансверзостомы, первичная хирургическая обработка ран грудной стенки и левой стопы. 01.11.20 для этапного лечения больной был эвакуирован в УХК АМУ. Состояние раненого при поступлении средней тяжести. Сознание ясное, но несколько заторможено. Кожа и видимые слизистые оболочки бледны, с иктеричным оттенком. Дыхание поверхностное, частота дыхательных движений 20 в 1 мин. Над легкими слева выслушиваются резко ослабленное дыхание и влажные хрипы. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения, 100—104 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца чистые и ясные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, дыхательная экскурсия брюшной стенки несколько ограничена. По средней линии рана после лапаротомии, в левой подвздошной области функционирующая колостома, в правой подвздошной области дренажная трубка. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в области ран. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Hb 9,8 г/л, л. 26,939/л, АСТ 84,3 мкмоль/л, АЛТ 40,7 мкмоль/л, билирубин 3,5 мкмоль/л, С-реактивный белок 246 мг/л.
Местный статус. На боковой стенке левого гемиторакса по подмышечным линиям обширная касательная рана, частично ушитая при первичной хирургической обработке, длиной около 30 см, с глубоким дефектом покровных тканей. Дефект между краями раны 5—6 см. По всему периметру раны гнойно-некротическое расправление мягких тканей, шириной около 3—4 см. Вокруг раны грудная стенка отечна, инфильтрирована, пальпаторно резко болезненна. Определяются подкожная эмфизема и крепитация (рис. 5). Травматический отрыв II—IV пальцев левой стопы, культя которых покрыта некротической тканью. При КТ грудной клетки определяется скопление жидкости до уровня V ребра, переломы VIII—X ребер с незначительными смещениями фрагментов. Больному выполнены торакоцентез с дренированием левой плевральной полости по Бюлау, вторичная хирургическая обработка ран грудной стенки и левой стопы с иссечением некротических тканей. Проводили интенсивную многокомпонентную инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, корригирующую и симптоматическую терапию. Больному назначили профилактическую дозу поливалентной противогангренозной сыворотки 30 000 МЕ. Выполнены этапная санационная некрэктомия в сочетании с вакуум-терапией и обработкой раны пульсирующей струей антисептиков. Вакуум-терапию проводили в течение 5 дней. В результате комплексного лечения рана очистилась от гнойно-некротических тканей и выполнилась сочной, розовой, мелко- и крупнозернистой грануляцией (рис. 6 и 7).
Рис. 5. Вид раны боковой стенки левого гемиторакса при поступлении (объяснения в тексте).
Рис. 6. Вид раны боковой стенки левого гемиторакса на этапе лечения.
Рис. 7. Вид раны боковой стенки левого гемиторакса перед аутодермопластикой.
По компенсации общего состояния больного и появлению репаративных процессов в ране произведена аутодермопластика дефекта стенки левого гемиторакса с использованием кожно-подкожно-жирового лоскута на ножке, а также свободного лоскута, выкроенных из здорового участка грудной стенки (рис. 8). В послеоперационном периоде возник некроз свободного кожного трансплантата с последующим его отторжением. Рана зажила частично вторичным натяжением (рис. 9). Культи II—IV пальцев левой стопы покрылись грануляционной тканью. 11.02.21 выполнено закрытие колостомы с восстановлением толстокишечного пассажа формированием однорядного трансверзоректоанастомоза. Послеоперационный период протекал гладко. 03.03.21 больной в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение.
Рис. 8. Вид раны боковой стенки левого гемиторакса после аутодермопластики.
Рис. 9. Вид раны боковой стенки левого гемиторакса через 4 нед после аутодермопластики.
Клинический пример 3
У раненого Б.М., 23 лет, МВТ сопровождалась обширным повреждением промежности, перианальной области, отрывом левого яичка и открытым оскольчатым переломом костей левой голени со смещением отломков. В прифронтовом госпитале больному сформирована протективная колостома и выполнен чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (экстернальная кольцевая фиксация костных фрагментов) с использованием аппарата Г.А. Илизарова. Впоследствии больному поэтапно выполнена аутодермопластика дефектов промежности и перианальной области, а также ликвидирована колостома с восстановлением непрерывности толстой кишки. После купирования проявлений травматической болезни, при отсутствии воспалительных изменений мягких тканей вокруг спиц и стержней аппарата внешней фиксации больному выполнен внутренний минимально-инвазивный остеосинтез.
Результаты
Выбор хирургической тактики и объем оперативного вмешательства при БОТ и МВТ определялись дифференцированно с учетом локализации, характера и тяжести повреждений. Оптимальным вариантом хирургической тактики при проникающих ранениях груди явился торакоцентез с дренированием плевральной полости по Бюлау. Из 16 раненых с изолированными (10), сочетанными (2) огнестрельными повреждениями груди и торакоабдоминальными ранениями (4) торакотомия выполнена 4 (25%) больным, показанием к ней явилось продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение. Частота торакотомии при проникающих огнестрельных ранениях груди составляет, по данным одних авторов [23], от 8,9 до 14%, по данным других [24] — от 11,4 до 19,4%.
При проникающих ранениях брюшной полости у преобладающего большинства раненых выполнены органосохраняющие операции. Органоуносящие вмешательства произведены лишь у 4 раненых: спленэктомия у 3, нефрэктомия у 1. Течение послеоперационного периода оценивали проведением клинико-лабораторного и инструментального мониторинга. Послеоперационные осложнения развились у 23 (38,3%) раненых: нагноение послеоперационных ран у 13, посттравматический плеврит у 5, свернувшийся гемоторакс у 2, поддиафрагмальный абсцесс у 1, флегмона промежности и перианальной области у 2.
Ретроспективный анализ результатов лечения раненых с БОТ и МВТ показывает, что в ряде наблюдений при оказании квалифицированной хирургической помощи применяли методы, которые в настоящее время считаются устаревшими и порочными. Это касается, прежде всего, первичной хирургической обработки раны и формирования колостомы. Так, у ряда раненых при первичной хирургической обработке обширных ран с целью гемостаза применяли тампонаду раны, что в последующем способствовало ее инфицированию и нагноению, а затем, как следствие, увеличению продолжительности лечения.
Примером может служить раненый А.Ф., 23 лет, у которого при первичной хирургической обработке сквозной раны лобковой области на этапе оказания хирургической помощи раневой канал был туго тампонирован, что в дальнейшем послужило причиной развития обширной некротической флегмоны (фасциита) передней брюшной стенки. Благодаря многоэтапной (четырехкратной) санационной некрэктомии, проведенной на фоне интенсивной инфузионно-детоксикационной и рациональной антибактериальной терапии, удалось купировать дальнейшее прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.
Другим дефектом, допущенным хирургами на этапе оказания квалифицированной помощи, на наш взгляд, явилось формирование колостомы с выведением избытка кишки в виде столбика (хоботка), выступающего на 3—4 см над уровнем кожи. Кроме целого ряда неудобств, связанных с уходом за колостомой (фиксация, ношение и смена калоприемника и т.д.), данный вариант колостомы нередко способствует развитию параколостомических инфекционных и гнойно-воспалительных осложнений (дерматит, абсцесс и флегмона), требующих длительного срока лечения. В то же время, поскольку при выполнении в дальнейшем восстановительной операции избыток толстой кишки резецируют, диастаз между функционирующим и отключенным отрезками толстой кишки увеличивается, что создает дополнительные трудности при формировании анастомоза без натяжения и нередко требует мобилизации проксимальных отделов кишки.
Как известно, в настоящее время оптимальным вариантом считают наложение плоской колостомы, сформированной на уровне кожи путем фиксации кишки к передней брюшной стенке кожно-слизистыми швами. Если учесть, что у всех раненых колостомия выполнена при отсутствии острой толстокишечной непроходимости, а у ряда раненых она носила протективный характер, то выведение колостомы в виде столбика было недостаточно обоснованно, поскольку в этих случаях опасность ретракции выведенной кишки (что наблюдается при кишечной непроходимости) практически исключается.
Из 60 раненых умер 1 (1,7%) от массивного кровотечения на 5-е сутки после медиастинотомии и удаления инородного тела (металлический осколок) из заднего средостения. В связи с тем что аутопсию не производили, выяснить причину кровотечения не удалось.
Обсуждение
Анализ нашего клинического материала свидетельствует о преобладании частоты изолированных повреждений, которая составила 64% против 36% сочетанных и множественных повреждений, хотя данные литературы демонстрируют обратное [9—14]. В то же время показатели гнойно-септических осложнений сопоставимы с таковыми у других авторов [2, 4, 15, 17]. Особой тяжестью отличается МВТ, являющаяся разновидностью БОТ. По нашим данным, в общей структуре БОТ частота МВТ составила 41,7%, которая сопровождалась образованием обширных и глубоких раневых дефектов покровных тканей различных анатомических областей у 12% больных. Высокую частоту торакотомии, выполненной нами у 25% раненых, мы объясняем тяжестью повреждения груди при МВТ. Результаты лечения раненых с БОТ и МВТ в значительной степени определяются организацией четкой системы сортировки раненых, совершенствованием лечебно-эвакуационной системы и реализацией комплекса диагностического и лечебно-тактического алгоритма на всех этапах медицинской эвакуации [2, 15, 18, 23, 24, 26, 27]. Ключевыми звеньями реализации диагностического и лечебно-тактического алгоритма являются: 1) объективная оценка степени тяжести МВТ и состояния раненого; 2) выявление ведущего (доминантного) повреждения с учетом механогенеза МВТ; 3) рациональная и последовательная комбинация комплексной системы интенсивной терапии и методов хирургического лечения, а также профилактика системных и гнойно-септических осложнений.
Выводы
1. В общей структуре БОТ частота МВТ составила 41,7% и сопровождалась изолированными ранениями в 64% наблюдений, сочетанными — в 8%, комбинированными и множественными — в 28%.
2. МВТ сопровождалась образованием обширных и глубоких раневых дефектов покровных тканей различных анатомических областей у 12% раненых.
3. Организация своевременной сортировки, четкой лечебно-эвакуационной системы, реализация комплекса диагностического и лечебно-тактического алгоритма и оказание ранней квалифицированной хирургической помощи, а также правильное введение послеоперационного периода с проведением мониторинга витальных функций организма позволяют улучшить результаты лечения раненых с МВТ.
4. Аутодермопластика обширных раневых дефектов и ликвидация колостомы с восстановлением непрерывности толстой кишки являлись одними из основных составляющих комплексной системы реабилитации раненых данной категории.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.