Введение

Несмотря на достижения современной медицины, сахарный диабет (СД) остается одной из самых распространенных эндокринопатий в мире [1]. Согласно данным Федерального регистра, общая численность пациентов с СД в РФ на 01.01.2019 составила 4 584 575 человек (3,12% населения РФ), в том числе с СД I типа — 256,2 тыс. человек, с СД II типа — 4,24 млн человек, с другими типами СД — 89,9 тыс. человек. При этом отмечается негативная тенденция: с 2000 г. зарегистрированная заболеваемость СД в России увеличилась в 2,2 раза [2].

В клинических исследованиях последних лет показано, что тяжесть и длительность течения СД тесно ассоциированы с развитием поражений сосудистой стенки (так называемой микро- и макроангиопатии), одним из тяжелых клинических проявлений которых является поражение артериального русла нижних конечностей с формированием трофических и гнойно-некротических изменений в мягких тканях стопы (синдром диабетической стопы), связанных с риском потери конечности [3]. В специализированной литературе также широко встречаются термины «хроническая ишемия, угрожающая потерей конечности» (ХИУПК) и «критическая ишемия нижних конечностей» (КИНК) у пациентов с СД, употребление которых остается предметом спора [4]. Так, по мнению ряда авторов, ХИУПК — более предпочтительный термин по сравнению с КИНК, поскольку последняя подразумевает лишь критическое нарушение перфузии и конкретные гемодинамические нарушения, но не охватывает весь спектр и взаимосвязь компонентов, не связанных напрямую с ишемией, но играющих огромную роль и приводящих в итоге к высокой ампутации конечности и инвалидизации [4]. ХИУПК, в свою очередь, представляет собой конечную стадию течения заболевания периферических артерий (ЗПА), распространенность которого во всем мире растет, увеличивая тем самым расходы здравоохранения на лечение таких пациентов [5]. Ввиду различий в диагностике и уровне развития медицины в разных странах мира истинная распространенность ХИУПК до конца не определена. По данным F.G. Fowkes [4], в 2010 г. в мире насчитывалось более 200 млн человек с ЗПА, что на 23,5% больше, чем в 2000 г.

Высокая распространенность ХИУПК в частности и ЗПА в целом в популяции обусловлена не только увеличением продолжительности жизни населения, но и главным образом увеличением числа пациентов, страдающих основным коморбидным заболеванием ХИУПК — СД. Распространенность ЗПА у пациентов с СД, по различным данным [6], может составлять 8—40%.

Является ли ЗПА осложнением СД или все же конкурирующим заболеванием, развивающимся параллельно с СД или даже предшествующим его развитию? Данный вопрос — один из самых дискутабельных в современной сосудистой хирургии и эндокринологии. Важно еще раз подчеркнуть, что пациенты с ХИУПК в сочетании с СД имеют высокий риск летального исхода [7].

Трудности, возникающие в процессе лечения пациентов с ХИУПК, во многом обусловлены тяжелой коморбидностью данной когорты, наличием болевого синдрома различной интенсивности, необходимостью привлечения врачей разных специальностей, неудовлетворительными отдаленными результатами и в конечном счете высокой летальностью [8]. В исследовании, проведенном Z. Wang и соавт. в 2016 г., продемонстрировано, что многим пациентам с ХИУПК в клиниках США перед высокой ампутацией не проводится ангиография артерий нижних конечностей для определения возможностей реваскуляризации, кроме того, авторы указывают на значительные различия в тактике лечения пациентов в различных клиниках страны, что затрудняет сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения [9].

Клинико-патоморфологические особенности поражения сосудов у пациентов с СД

Доказано, что постепенное развитие ЗПА ассоциировано с длительным воздействием на организм таких факторов риска, как курение, артериальная гипертензия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, хроническая почечная недостаточность и загрязнение воздуха [4].

Следует отметить, что поражение периферических сосудов у пациентов с СД длительное время может протекать бессимптомно из-за сопутствующей диабетической нейропатии. Зачастую ЗПА при СД манифестирует трофическими, язвенно-некротическими изменениями мягких тканей стопы, у части пациентов может присутствовать болевой синдром различной интенсивности [10].

Патоморфологические изменения сосудистой стенки артерий нижних конечностей, развивающиеся при СД, имеют ряд отличительных черт, таких как многоуровневый, диффузный характер поражения, вовлечение в атеросклеротический процесс коллатералей, поражение дистального артериального русла (подколенной, берцовых артерий, артериальных дуг стопы), кальциноз атеросклеротических бляшек [11]. Для сочетания артеросклеротического поражения и СД характерен медиакальциноз, получивший название «склероз Менкеберга», морфологически представляющий собой обызвествление медии артерии с последующим ее утолщением и склерозом; причиной развития медиакальциноза является нейропатия [10]. Указанные патоморфологические особенности поражения периферических артерий при СД определяют тактические и технические трудности в выборе адекватного подхода к реваскуляризации конечности при развитии критической ишемии, а также зачастую неудовлетворительные результаты в попытке сохранения жизнеспособности конечности [12].

Роль эндоваскулярной хирургии в лечении ишемии нижних конечностей на фоне СД

Выбор метода реконструкции артерий нижних конечностей — основная проблема в лечении ХИУПК. Несмотря на множество клинических исследований, осуществить выбор между шунтирующими операциями и эндоваскулярной реконструкцией сложно, поскольку каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки [13]. В рамках данного обзора литературы представляем возможности эндоваскулярного лечения ХИУПК.

Убедительно показано, что клиническими преимуществами эндоваскулярной реконструкции артерий нижних конечностей являются меньшая длительность и травматичность вмешательства, также существенно снижается анестезиологический риск, поскольку операция проходит под местной анестезией с использованием чрескожного внутрисосудистого доступа [4]. Тем не менее выполнение данных вмешательств не исключают полностью риски развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, формирование истинной и ложной аневризмы в месте пункции, нейропатия вследствие повреждения нерва. Ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств достаточно обнадеживающие, что делает данную методику эффективной для лечения атеросклеротического поражения [14].

Условно методы эндоваскулярной реконструкции можно разделить на три вида: баллонная ангиопластика, атерэктомия и стентирование. На современном этапе развития эндоваскулярной хирургии ХИУПК в России основным методом вмешательства остается баллонная ангиопластика. Хотя данная методика наиболее проста и доступна, существуют факторы, ограничивающие широкое применение баллонной ангиопластики, среди которых выделяют высокую частоту развития рестенозов вследствие пролиферации клеток гладкой мускулатуры сосуда и миоинтимальной гиперплазии [15]. В ходе многолетнего наблюдения за когортой пациентов с СД и ХИУПК получены следующие данные: в группах обследованных пациентов после баллонной ангиопластики и у пациентов без проведения баллонной ангиопластики (в связи с невозможностью проведения процедуры) уровень заживления ран составил соответственно 62,3% и 48,1%, высокой ампутации — 14,7% и 24,1%, летальности — 14,9% и 27,8% [16]. Одна из перспективных методик лечения ХИУПК — использование баллонных катетеров с лекарственным покрытием паклитакселем. Данный препарат (являющийтся цитостатиком, механизм действия которого связан с влиянием на процесс деления клетки) значительно снижает неоинтимальную гиперплазию благодаря избирательному присоединению к субъединицам бета-тубулина микротрубочек, что сопровождается разбалансирование процесса сборки белков цитоскелета с последующей инициацией появления конгломератов микротрубочек и накопления аберрантных структур в цитоплазме клетки. Последующая остановка митотического цикла в фазе G2M приводит к дозозависимому процессу клеточной гибели. Несмотря на положительные клинические результаты использования баллонных катетеров с лекарственным покрытием, проблема таргетной доставки препарата в сосудистую стенку в эффективной дозировке не решена [17]. В связи с этим интересным представляется сообщение T.R. Dugas, в котором предлагается в качестве системы стабилизации препарата на баллонном катетере использовать полимерную систему наночастиц на основе полимолочно-гликолевой кислоты, обладающей положительным зарядом, в то время как стенка сосуда несет отрицательный заряд. Применение данной системы стабилизации препарата сопровождается его медленным высвобождением — в течение 10 дней [18].

В клинике баллонная ангиопластика окклюзионно-стенотического поражения сосудов считается успешной, если после ее выполнения по данным ангиографии в разных проекциях резидуальный стеноз составляет менее 30% и отсутствует лимитирующая кровоток диссекция интимы сосуда, в противном случае показана имплантация стента [19]. Внутрисосудистые стенты обеспечивают механическую поддержку для сохранения внутреннего просвета сосуда, стент противостоит эластическому спадению со стороны сосудистой стенки и скрепляет плоскости расслоения, образованные при ангиопластике. Все стенты, применяемые в лечении поражений периферических артерий, делятся на две большие группы: стенты, расправляемые баллонным катетером, и саморасправляющиеся стенты [20]. Оптимальным показанием для применения стентов, расправляемых баллоном, являются стеноз или окклюзия проксимального сегмента подвздошных артерий, что обусловлено отсутствием подвижности данного сегмента сосудистого русла. Однако при использовании данных видов стентов в артериях нижних конечностей отмечались частые переломы стентов. Частота механических повреждений стентов, по данным разных авторов, могла достигать 37% [21]. Необходимо учитывать, что поломка стента сопровождается двукратным увеличением вероятности рестеноза [22]. На смену расправляемым баллоном стентам пришли саморасправляющиеся стенты, однако и они не лишены недостатков. Частота переломов стентов уменьшилась, но после имплантации подобных стентов наблюдается укорочение их длины на 6—20% в зависимости от диаметра сосуда [20]. Нередко сила, развиваемая стентом, оказывалась недостаточной для полного восстановления просвета сосуда [20].

Дальнейшее развитие рентгенэндоваскулярной хирургии и необходимость улучшения результатов вмешательств при поражениях периферических артерий, в том числе при СД, привели к разработке и внедрению в клиническую практику стента SUPERA (IDEV Technologies, США), который характеризуется особой гибкостью и в то же время высокой радиальной силой, которая в несколько раз превышает показатели стентов предыдущих поколений. Ряд авторов указывают на оптимистично высокие показатели первичной проходимости стентов через 1 год после имплантации [23].

В последние годы для лечения ЗПА стали применять стенты с лекарственным покрытием для снижения гиперплазии неоинтимы. Однако, по данным некоторых исследователей, их применение может приводить к тромбозу в отдаленном периоде в результате недостатка реэндотелизации и минимальной инкорпорации в сосудистую стенку [24]. Частота тромбоза при использовании стентов с лекарственным покрытием в течение года может достигать 4% и более [25]. Справедливости ради следует отметить, что данные результаты получены при использовании единственного на момент исследования стента с лекарственным покрытием — Zilver PTX. В 2018 г. FDA зарегистрировало стент с лекарственным покрытием ELUVIA компании Boston Scientific, хотя в Европе данный вид стентов доступен с 2016 г. Отличительной чертой стента ELUVIA в сравнении со стентом с лекарственным покрытием Zilver PTX является наличие полимера, способствующего медленному высвобождению паклитакселя. Проведено два крупных исследования, MAJESTIC и IMPERIAL, в ходе которых также отмечена высокая первичная проходимость стента ELUVIA через 12 мес и 24 мес после имплантации по сравнению со стентом с лекарственным покрытием, но без полимера — Zilver PTX и стентами без лекарственного покрытия — EverFlex, LifeStent и Supera [26].

Еще одним методом эндоваскулярного лечения ишемии нижних конечностей на фоне СД является атерэктомия. Устройства первого поколения (Simpson AtheroCath) не показали хороших результатов по сравнению с традиционной баллонной ангиопластикой, а технические сложности и высокая стоимость операции препятствовали широкому их применению [27]. С появлением устройства SilverHawk интерес к эндоваскулярной атерэктомии возродился. Данное устройство предназначено для вмешательств на сосудах нижних конечностей диаметром 3—7 мм. Существуют две разновидности устройства: с гладким ножом для мягких атероматозных бляшек (SilverHawk) и с зубчатым ножом для кальцинированных поражений (TurboHawk) [28]. Еще одной разновидностью эндоваскулярной атерэктомии является лазерная атерэктомия, при которой используется источник света низкой энергии с длиной волны 308 нм, проходящего через оптоволоконный катетер и разрушающего атеросклеротическую бляшку. В настоящее время лазерная атерэктомия остается весьма дорогой технологией, не имеющей доказательств преимущества перед баллонной ангиопластикой [29].

Ротационная атерэктомия — метод, при котором происходит срезание бляшки с интимальной поверхности с восстановлением просвета. Эта методика может приводить к дистальной эмболии с последующей ишемией дистальных отделов конечности. Суть метода заключатся в том, что под давлением сжатого воздуха эллиптический бур с алмазным напылением вращается с высокой скоростью (до 200 000 об/мин), вследствие этого происходит разрушение кальницированной бляшки на мелкие частицы (<5 микрон), которые далее выводятся из сосудистого русла ретикулоэндотелиальной системой; после выполнения данной процедуры необходимо имплантировать стент [30].

Сравнение результатов открытых и эндоваскулярных вмешательств при поражении артерий нижних конечностей

Как было отмечено ранее, вопрос выбора метода реваскуляризации при ХИУПК остается спорным, при выборе метода необходимо руководствоваться принципами персонализированности. В каждой клинической ситуации метод лечения определяется особенностями ангиографической картины и индивидуальными особенностями пациента (возраст, сопутствующие заболевания, приверженность лечению и т.д.). Несмотря на успехи развития эндоваскулярной хирургии, открытое оперативное лечение по-прежнему безальтернативно в ряде случаев у данной категории больных [31]. По данным других исследователей, эндоваскулярная тактика лечения ХИУПК превосходит открытое оперативное лечение и позволяет более эффективно и безопасно спасти конечность от ампутации [32]. Основным непреодолимым недостатком эндоваскулярной реконструкции артериального русла является развитие неоинтимальной гиперплазии как проявление естественной реакции сосудистой стенки на асептическое воспаление вследствие имплантации стента с последующим рестенозированием и реокклюзированием артериальных сегментов и необходимостью повторных интервенций. Воспалительный ответ подобного типа с исходом в рестеноз более выражен в артериях мышечного типа, к которым относится бедренно-подколенный сегмент [33]. Однако данные литературы свидетельствует, что повторная окклюзия реконструированной зоны после ангиопластики не всегда приводит к рецидиву ХИУПК в связи с хорошим развитием коллатерального кровообращения [34]. Проведение повторных вмешательств после выполненных ранее шунтирующих операций крайне затруднительно ввиду наличия рубцов, тромбоза артерий притока и оттока при тромбировании шунтов; в данном случае приоритетными могут быть рентгенэндоваскулярные методы [35].

Заключение

Проведенный обзор литературы показал, что лечение поражения артерий нижних конечностей на фоне СД сопряжено с объективными сложностями. Накопление клинического опыта применения рентгенэндоваскулярных вмешательств при данной патологии позволяет рассматривать их в качестве операции выбора, особенно у пациентов с множественным и дистальным характером поражения артериального русла. В перспективе разработка и внедрение новых инструментов и устройств, как мы полагаем, позволят расширить показания к эндоваскулярной реконструкции и в значительной мере улучшить долгосрочные результаты. Важным преимуществом, которое принципиально отличает эндоваскулярную хирургию от открытой сосудистой хирургии, является техническая возможность повторных вмешательств при потенциальном рецидиве КИНК. В ежедневной клинической практике определение лечебной тактики у пациентов с ишемией нижних конечностей на фоне СД зачастую является непростой задачей, требующей мультидисциплинарного подхода. Команда специалистов на базе лечебного учреждения, в котором лечат ХИУПК и СД, должна включать сердечно-сосудистого хирурга, специалиста по рентгенэндоваскулярной хирургии, подиатра, эндокринолога и терапевта, это позволит оптимизировать тактику диагностики у таких пациентов, их лечения и динамического наблюдения.

Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов.

Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований Омского государственного медицинского университета. Финансовой поддержки со стороны кампаний-производителей лекарственных препаратов авторы не получали.

Этические аспекты.

Исследование одобрено этическим комитетом Омского государственного медицинского университета (протокол №112 от 26.09.2019).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.