Введение
Радикальное удаление опухоли остается ключом к продлению выживаемости детей со злокачественными опухолями печени. Выживаемость 95% и более при гепатобластоме достижима только при выполнении R0-резекции [1]. Поскольку в детской популяции большие и гигантские опухоли встречаются с большей частотой, радикальная операция часто подразумевает выполнение обширной или предельно допустимой по объему резекции. В резектабельных случаях объемом будущего остатка печени у детей большинством автором признаны 25% [1—6]. При меньшем объеме будущего остатка печени предпочтение отдают двухэтапной резекции, а именно операции associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS). По сравнению с другими видами двухэтапных резекций, такими как портоэмболизация и лигирование воротной вены [7], эта операция позволяет достичь наиболее быстрой гипертрофии будущего остатка печени [8—10]. Это преимущество, а также бóльшая степень гипертрофии по сравнению с другими методиками сделали операцию ALPPS с момента ее появления в 2007 г. [11, 12] чрезвычайно популярной у пациентов любого возраста, и она признана одной из основных инноваций хирургической гепатологии настоящего столетия [13].
Доказано, что операция ALPPS хотя и существенно сокращает сроки наступления гипертрофии, но сопровождается большим количеством осложнений у взрослых пациентов, а печеночная недостаточность остается основной причиной летальности после этого вмешательства [14, 15]. Путь преодоления этой проблемы, с точки зрения T. van Gulik и ряда других исследователей, лежит в исследовании функционального резерва печени, а наиболее точной методикой его измерения является гепатобилиарная сцинтиграфия [16—25]. Пройдя тернистый путь, операция ALPPS эволюционировала и сегодня выполняется при точной оценке волюметрических характеристик будущего остатка печени и его функционального резерва до и после первого этапа процедуры. Понимание необходимости оценки не только степени викарной гипертрофии будущей культи печени, но в первую очередь его функциональной состоятельности позволило резко сократить частоту развития пострезекционной печеночной недостаточности и повысить эффективность операции ALPPS во взрослой хирургической гепатологии.
В то же время место операции ALPPS у детей с очаговыми новообразованиями печени не определено. В литературе есть единичные упоминания об этой процедуре, но в ряде работ разнятся показания и сроки выполнения второго этапа. На основании изучения существующих публикаций, посвященных описанию этой операции в детской популяции пациентов, анализируется целесообразность ее выполнения.
Операция ALPPS у детей
Основная цель операции ALPPS заключается в радикальном удалении большей части печени, несущей новообразование, без угрозы развития пострезекционной печеночной недостаточности. Именно профилактика печеночной недостаточности служила поводом к выполнению ALPPS у детей. Эти наблюдения немногочисленны, но заслуживают внимания, так как случаи пострезекционной печеночной недостаточности у детей не описаны.
Опубликованы 6 зарубежных и 2 российские работы (за ислючением нашего единичного собственного опыта, который в данном труде не анализируется), посвященные выполнению операции ALPPS у детей. Подробные данные об анализируемых пациентах представлены в таблице.
Публикации, посвященные операции ALPPS у детей
| Год публикации | Автор | Страна | n | Возраст, лет | Диагноз/пораженные сегменты печени по Couinaud | Объем БОП, см3/% | Объем БОП после 1-го этапа, см3/% | Сроки выполнения второго этапа, сут | Масса тела, кг | К |
| 2013 | Э.Ф. Ким и соавт. [26] | Москва, Россия | 1 | 13 | Гепатобластома/IV, V, VII, VIII | 260/н.с. | 490/н.с. | 8 | 60 | 0,3 |
| 2014 | A. Chan и соавт. [2] | Hong Kong, China | 1 | 6 | Гепатобластома/IV, V, VIII | 112,6/21,2 | 112,6/30,2 | 7 | 16,9 | 0,6 |
| 2015 | J. Wiederkehr и соавт. [27] | Curitiba, Brazil | 5 | 12,4 | Рабдомиосаркома/IV, V, VIII | 385/25,5 | 225—910 (медиана 563,6)/72,56%±29,05%, (медиана 83,8%) | 7—12 (медиана) 11 | 49 | 0,7 |
| 4 | Гепатоцеллюлярная карцинома/I, II, III, IV, V, VIII | 303/39,3 | 23 | 1,3 | ||||||
| 10,3 | Фокальная нодулярная гиперплазия/IV, VIII | 260/21,7 | 34 | 0,7 | ||||||
| 17,3 | Гепатобластома/IV, V, VI, VII, VIII | 750/14,7 | 43 | 1,7 | ||||||
| 3,2 | Гепатобластома/IV, V, VIII | 110/26,5 | 13 | 0,8 | ||||||
| 2016 | A. Qazi и соавт. [28] | Lahore, Pakistan | 1 | 0,10 | Гепатобластома/IV, V, VI, VIII | 90/30 | 210/70 | 14 | 8,6 | 1,04 |
| 2017 | Д.В. Сидоров и соавт. [3] | Москва, Россия | 1 | 2,5 | Эмбриональная саркома/IV, V, VII, VIII | Н.с./<15 | Н.с./93 | 9 | Н.с. | — |
| 2017 | J. Hong и соавт. [4] | Milwaukee, USA | 1 | 0,1 | Гепатобластома/IV, V, VI, VII, VIII | 45,7/24,7 | 87,3/38 | 7 | 4,4 | 1,03 |
| 2018 | X. Xu и соавт. [5] | Harbin, China | 1 | 0,9 | Мезенхимальная гамартома/IV, V, VI, VII, VIII | 102,3/22,7 | 179,7/39,9 | 9 | 10 | 1,02 |
| 2019 | Ruiz Figueroa и соавт. [6] | Houston, USA | 1 | 3 | Гепатобластома/I, II, IV, V, VII, VIII | Н.с./21,3 | 120/32,6 | 16 | Н.с. | — |
Примечание. БОП — будущий остаток печени; Н.с. — не сообщается; К — коэффициент массы трансплантата.
Как видно из таблицы, опыт подобных вмешательств у детей суммарно насчитывает 12 наблюдений. Описана 1 мини-ALPPS [4], заключавшаяся не в полном, а частичном разделении паренхимы печени на первом этапе, 2 так называемые обратные ALPPS, при которых будущий остаток печени состоял не из левого латерального сектора печени (SII, III) а из ее задних сегментов (SVI, VII) [27], а также последнее наблюдение — моносегментарная ALPPS [6]. Другие 8 пациентов перенесли классический вариант двухэтапной расширенной правосторонней гемигепатэктомии, которой предшествовали лигирование правой ветви воротной вены и полное разделение паренхимы печени на границе левых латерального и медиального секторов.Как демонстрируют представленные данные, показанием к процедуре ALPPS явились не только злокачественные, но и доброкачественные новообразования [27]. В ряде наблюдений были поражены только центральные сегменты печени (n=4) [2, 27]. Эти обстоятельства хотя напрямую не касаются темы двухэтапных резекций, однако затрагивают другой не менее важный раздел хирургии печени — сегментарные, в частности центральные, резекций печени у детей. Число резекций центральных сегментов, равно как и классических мезогепатэктомий, выполненных у детей, ограниченно, так как в качестве альтернативы таким операциям чаще выступает расширенная гемигепатэктомия.
В отличие от взрослых пациентов количество описанных послеоперационных осложнений достаточно малó: экссудативный плеврит [27], пневмония [4, 6, 28]. Ни в одной из публикаций не описано развитие у больных пострезекционной печеночной недостаточности. Примечательно, что у 4 пациентов показания к операции выставляли при исходном объеме будущего остатка печени менее 25%. В то же время другие авторы, рассчитывая объем будущего остатка печени (в большинстве случаев это отношение Future Liver Volume — FLV к Standart Liver Volume — SLV), ориентируются на иные значения, не совпадающие по величине с указанным. Как следствие, различаются и сроки выполнения второго этапа. Так, медиана сроков выполнения собственно резекции печени составила 9 сут.
В контексте показаний к операции ALPPS обращает на себя внимание наблюдение, описанное Российским научным центром хирургии им. акад. Б.В. Петровского, где вместо отношения FLV/SLV авторы рассчитывали коэффициент массы трансплантата (К) по формуле, отражающей отношение объема будущего остатка печени к массе тела пациента. Формулу, предложенную M. Makuuchi и S. Kawasaki в 1996 г., исходно создавали для определения степени обеспечения реципиента функциональным объемом печени [29, 30]. Эта методология расчета более распространена у взрослых пациентов, в том числе при планировании трансплантации фрагментов печени [8, 27]. Для предупреждения печеночной недостаточности при резекции печени и синдрома small-for-size graft, планируя трансплантацию, следует учесть, что коэффициент К должен стремиться к 1 и быть не менее 0,5 [8, 29—33]. Исходя из опубликованных данных, самостоятельно высчитав значение коэффициента К у большинства остальных пациентов (см. таблицу), нам удалось выяснить, что ниже порогового значения (0,3) он оказался только в первой публикации [26].
Отдельного внимания заслуживает опыт выполнения моносегментарной операции ALPPS [6]. Впервые в детской популяции больных описана подобная операция при поражении всех сегментов за исключением VI. Операция явилась достойной альтернативой трансплантации печени, а 5-летний безрецидивный период лишь подтверждает успех авторов.
Важно отметить, что данные о развитии пострезекционной печеночной недостаточности у детей в литературе не встречаются. Справедливо предположить, что именно этим обстоятельством объясняется отсутствие упоминаний об оценке функионального резерва будущего остатка печени ребенка.
Наряду с пассивными критериями оценки функции печени среди динамических методик в литературе нашли отражение исследования с индоцианином зеленым и гепатобилиарная сцинтиграфия. Анализ элиминации индоцианина зеленого обладает рядом преимуществ по сравнению с другими методиками [34—36] в оценке тяжести печеночной недостаточности при диффузных болезнях печени [37]. В свою очередь, сцинтиграфию с 99mTc в детской популяции используют со второй половины прошлого столетия в основном для диагностики билиарной атрезии и для изучения функции печени при муковисцидозе [38—43]. Современные публикации [44] описывают гепатобилиарную сцинтиграфию, в частности с 99mTc, меченным меброфенином, в диагностике кистозных новообразований печени, неонатальной желтухи, билиарной атрезии, в определении степени нарушения функции печени при различных нозологиях, при портальной гипертензии и других болезнях [45, 46]. При этом работы, в которых описывают исследование функции печени при планировании резекций, в российской и зарубежной литературе отсутствуют.
Таким образом, в отношении двухэтапных резекций печени необходимо отметить, что наибольший опыт подобных операций накоплен у взрослых пациентов. Многочисленные работы, посвященные регенераторной гипертрофии будущего остатка печени и его морфофункционального состояния, подтверждают необходимость оценки функционального резерва перед выполнением второго — основного этапа резекции. Множество публикацй свидетельствуют о неоспоримых преимуществах и чувствительности гепатобилиарной сцинтиграфии с 99mTc, меченным меброфенином. в исследовании функции будущей культи печени. Операция ALPPS, продемонстрировав переоцененную наиболее быструю регенераторную гипертрофию, а также самые короткие сроки ее наступления, обрекла множество взрослых пациентов на ряд осложнений после первого этапа и на печеночную недостаточность после второго именно за счет дисбаланса между объемом и функцией культи печени.
Существующий опыт двухэтапных резекций печени у детей, как продемонстрировано выше, сводится исключительно к операции ALPPS. Опыт невелик, отдельного внимания также заслуживают показания к операции. Методики, используемые в динамической оценке функциональных характеристик печени, никогда не были задействованы ни в формулировке показаний к ALPPS у детей, ни в планировании сроков выполнения второго этапа. Разнящиеся предоперационные и следующие за лигированием воротной вены волюметрические параметры свидетельствуют о том, что пороговое значение в 25% избрано эмпирически. Вышеперечисленные обстоятельства вкупе с отсутствием упоминаний в литературе о развитии синдрома пострезекционной печеночной недостаточности у пациентов детского возраста заставляют задуматься о целесообразности выполнения процедуры ALPPS. Примечательно, что все представленные оперированные пациенты не имели исходных диффузных поражений печени, а опыт этой операции у подростков с гепатоцеллюлярным раком также отсутствует.
Поскольку операция моносегментаного ALPPS описана лишь в единичном наблюдении, ее место в детской хирургической гепатологии также не определено. Вместе с тем успешное наблюдение способно в дальнейшем послужить толчком к изучению подобной опции, которая в ряде случаев способна составить конкуренцию трансплантации печени.
Таким образом, тезис об отсутствии показаний к операции ALPPS в педиатрической хирургии печени основывается на предположении, что будущий остаток печени способен обеспечить физиологические потребности в массе печеночной паренхимы. Эта гипотеза может быть подкреплена исследованием функционального резерва печени и анализом полученных данных, которые пока отсутствуют. Требуют изучения и стандартизации резекции центральных сегментов печени, которые, как было продемонстрировано, выполняют редко, поскольку ряд авторов отдают предпочтение операции ALPPS.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.