Введение

Эндоскопические ретроградные транспапиллярные операции при лечении холедохолитиаза характеризуются высокой эффективностью и безопасностью, что обусловливает их приоритетную роль в стратегии лечения пациентов [1—3]. Согласно мировой демографической картине отмечается увеличение продолжительности жизни населения, преимущественно в развитых странах, что приводит к повышению доли пожилого населения. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения являются сложной проблемой при лечении пациентов старшей возрастной группы (60 лет и старше, согласно критериям ВОЗ), особенно у гериатрических пациентов с высокой коморбидностью [4—6].

Множество исследовательских работ последних десятилетий посвящено особенностям выполнения эндоскопической литоэкстракции у пожилых пациентов, включая метаанализ L. Day и соавт. [7], в котором установлено двукратное увеличение смертности у 80-летних и почти четырехкратное увеличение у 90-летних по сравнению с более молодыми пациентами. Не ставя результаты исследований под сомнения, мы сформировали цель исследования — оценить полученные в городском стационаре результаты эндоскопического лечения холедохолитиаза у пациентов в возрасте 80 лет и старше на фоне увеличения их доли в общем потоке.

Материал и методы

Дизайн исследования. Проведено одноцентровое ретроспективное исследование последовательных случаев лечения пациентов в СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», проходивших лечение с января 2018 по июль 2020 г. Критерием включения явился факт выполнения оперативного лечения холедохолитиаза у пациентов в возрасте 60 лет и старше. Факт констатации во время операции отсутствия конкрементов во внепеченочных желчных протоках служил критерием исключения из исследования.

Сведения инструментально-лабораторных обследований пациентов, этапов операций и особенности послеоперационного периода вносили в компьютерную базу данных, которую в дальнейшем подвергли математическому анализу. Всего проанализировано до 119 показателей для каждого пациента.

Клиническая характеристика пациентов. С целью реализации задач исследования пациентов (n=148, из них 102 женщины и 46 мужчин) разделили на две группы: 1 группа — пациенты в возрасте 60—79 лет, 2 группа — пациенты в возрасте 80 лет и старше. Сопоставление групп пациентов представлено в табл. 1. Средний возраст пациентов 79,9 года (стандартное отклонение (Standard Deviation — SD) составило 8,4 года, диапазон 60—96 лет).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Примечание. * — p<0,05 — различия между группами статистически значимы.

Сопутствующие заболевания выявлены у 122 (82,4%) пациентов. Наиболее часто выявляли заболевания сердечно-сосудистой системы в различных сочетаниях (ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения, нарушения ритма сердца, гипертоническая болезнь) — 120 (81,1%) пациентов и сахарный диабет — 32 (21,6%) пациента. Среднее значение индекса M. Charlson составило 7,1 балла (SD 2,1 балла, диапазон 3—13 баллов).

Чаще пациенты обращались за медицинской помощью в связи с проявлениями осложнений желчнокаменной болезни. Так, 97 (65,5%) пациентов поступили с проявлениями механической желтухи, у 48 (32,4%) пациентов зафиксирован холангит до операции. Исследуемые группы сопоставимы по данным показателям.

Оценка результатов лечения. Проведен анализ ближайших результатов, таких как эффективность удаления конкрементов, частота развития осложнений и связанные с этим факторы. В случаях этапного лечения прослежены результаты повторных операций.

Статистический анализ. Обработку полученных данных проводили с помощью программного обеспечения SPSS Version 23.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Проводили логистический регрессионный анализ, использовали точный двусторонний критерий Фишера, критерии χ² и Манна—Уитни, а также t-критерий Стьюдента. Достоверность учитывали при p<0,05.

Результаты

Роль эндоскопических ретроградных операций являлась ведущей в общей стратегии лечебного процесса. У 86,5% пациентов выполнение операций оказалось эффективным окончательным одноэтапным методом лечения, различия между группами статистически незначимы (91,4% у пациентов в возрасте 60—79 лет и 83,3% у пациентов в возрасте 80 лет и старше, p=0,163). Следует отметить, что 68,2% операций осуществлены опытным эндоскопистом, который ежегодно выполняет более 200 эндоскопических вмешательств на билиарном тракте, значительная часть остальных операций произведена с его участием.

Объем выполняемых ретроградных вмешательств зависел от интраоперационной картины, при этом наибольшую значимость имели периампуллярная анатомия и рентгенологически выявленные изменения. Наиболее часто диаметр конкрементов не превышал 20 мм, что позволило у 113 (76,4%) пациентов выполнить полную холедохолитоэктракцию корзиной или баллоном после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) (табл. 2). При наличии более крупных конкрементов, особенно нескольких, придерживались иной тактики: ЭПСТ дополняли дилатацией баллоном большого диаметра (12—18 мм), при этом диаметр баллона подбирали в соотношении с диаметром дистального отдела общего желчного протока, затем проводили механическую литотрипсию. Такой комплекс манипуляций применили у 31 (20,9%) пациента.

Таблица 2. Характеристика интраоперационных данных

Примечание. * — p<0,05 — различия между группами статистически значимы.

Однако 17 (11,5%) пациентам не удалось выполнить полную литоэкстракцию, конфигурация и размеры конкрементов, их высокая плотность не позволили выполнить литотрипсию. В этих случаях первичное оперативное лечение завершили стентированием холедоха пластиковым стентом, что позволило устранить механическую желтуху. Повторные эндоскопические операции у пациентов с частичной литоэкстракцией выполнены в срок от 1 до 3 мес. У 4 (2,7%) из них операции выполнены в 3 этапа, полная литоэкстракция достигнута применением непрямой пероральной холангиоскопии (использовали аппарат SpyGlass DS, Boston Scientific) с контактной лазерной литотрипсией.

В 6 (4,1%) случаях попытки ретроградной канюляции холедоха были неэффективными. В связи с этим 4 пациентам выполнена чрескожно-чреспеченочная пункция желчных протоков с последующим антеградным низведением проводника в двенадцатиперстную кишку (ДПК) для дальнейшего эндоскопического этапа. У 2 пациентов не было расширения внутрипеченочных желчных протоков, поэтому от чреспеченочных вмешательств решено было воздержаться, выполнена лапароскопическая холецистэктомия с заведением проводника в просвет ДПК через культю пузырного протока для дальнейшего эндоскопического этапа.

У 4 (2,7%) пациентов выполнена симультанная лапароскопическая холецистэктомия в связи с обострением хронического калькулезного холецистита. Проведение симультанных операций не осложнило послеоперационной период.

В анализируемой группе не отмечено интраоперационных кровотечений, повлиявших на гемодинамику или потребовавших трансфузий гемокомпонентов, а также перфорации стенок органов. Однако у 1 пациентки произошел разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка (дном дефекта являлся подслизистый слой), развилось диффузное гемодинамически незначительное кровотечение, которое остановилось самопроизвольно (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения эндоскопических операций

У 4 (2,7%) пациентов произошло ущемление корзины с конкрементом в терминальном отделе общего желчного протока. В 3 случаях успешно выполнена литотрипсия экстренным литотриптором. У 1 пациентки (96 лет, с лигатурным холедохолитиазом) во время литотрипсии экстренным литотриптором произошел разрыв троса корзины на уровне пищевода, в связи с этим выполнена лапаротомия с холедохотомией и литоэкстракцией, дренированием холедоха, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки после операции.

Проведение литоэкстракции и стентирование общего желчного протока пластиковыми стентами у пациентов с частичной литоэкстракцией способствовало регрессу механической желтухи у всех пациентов. У 46 из 48 пациентов эндоскопические операции купировали явления острого холангита. Однако у 2 пациенток (возраст 71 и 81 год, индексом M. Charlson 8 и 12 соответственно, обе страдали ишемической болезнью сердца с явлениями сердечной недостаточности, ранее перенесли острый инфаркт миокарда), несмотря на полную литоэкстракцию и регресс гипербилирубинемии (до операции у обеих уровень общего билирубина составил менее 60 мкмоль/л), явления холангита сохранялись, развилась пневмония, наросла полиорганная недостаточность, проведение комплексной лечебной терапии не позволило избежать остановки сердечной деятельности и наступления смерти.

В рассматриваемой группе пациентов острый постманипуляционный панкреатит развился у 2 пациенток (68 и 90 лет). Несмотря на высокую гиперамилаземию (1788 ЕД при норме до 100 ЕД) и значимую коморбидность 90-летней пациентки комплексная медикаментозная терапия купировала воспаление, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции. Во втором случае панкреатит также протекал в легкой форме, пациентка выписана на 7-е сутки после операции. Еще у 23 (15,5%) пациентов в послеоперационном периоде выявлены гиперамилаземия без других диагностических признаков острого панкреатита, увеличения объема медикаментозной терапии и проведения повторных оперативных вмешательств не потребовалось.

Кровотечения из зоны ЭПСТ у 2 пациенток развились в 1-е сутки после операции и привели к кровопотере легкой степени. В обоих случаях выполнена экстренная дуоденоскопия, гемостаз достигнут сочетанием инъекции раствора адреналина и последующей коагуляции источника кровотечения.

С целью профилактики острого постманипуляционного панкреатита в соответствии с рекомендациями Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) 116 (78,4%) пациентам периоперационно применяли диклофенак (в виде внутримышечных инъекций и ректальных суппозиторий). С той же целью 12 (8,1%) пациентам после сложной канюляции и инъекции контрастного вещества в панкреатический проток выполняли временное стентирование панкреатического протока пластиковым стентом, который удаляли через 3—5 дней после операции. У одной из пациенток произошла проксимальная миграция стента (прямой пластиковый стент, размером 5 F 5 см), это состояние клинически не проявлялось, но потребовало повторной операции — проведено эндоскопическое транспапиллярное извлечение стента корзиной для литоэкстракции; дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.

У 2 пациентов в послеоперационном периоде развилось обострение хронического калькулезного холецистита, потребовавшее выполнения лапароскопической холецистэктомии, дальнейший послеоперационный период протекал гладко.

Многомерный логистический регрессионный анализ потенциальных факторов — предикторов послеоперационный осложнений (возраст, тяжесть желтухи, класс холангита, показатели коморбидности, размер и количество конкрементов и др.) не выявил значимых взаимосвязей — χ² для предикторов составил 14,94 при 15 степенях свободы (p=0,463). Средний индекс коморбидности M. Charlson, скорректированный по возрасту, был статистически значимо выше у пациентов в возрасте 80 лет и старше (p=0,004), хотя и не коррелировал с риском развития осложнений (p=0,895). Среди пациентов в возрасте 80 лет и старше было статистически значимо больше пациентов класса 2 по шкале ASA и меньше пациентов класса 1 (p=0,005 и p<0,001 соответственно), однако класс по данной шкале не коррелировал с риском развития осложнений (p=0,729).

Обсуждение

В представленном ретроспективном исследовании мы сравнили эффективность и безопасность эндоскопической холедохолитоэктракции у пациентов в возрасте 60—79 лет и 80 лет и старше. Сложность лечения пациентов старшей возрастной группы с холедохолитиазом обусловлена как основным заболеванием и его осложнениями, так и исходной коморбидностью пациентов [5—8].

При планировании лечения учитывали комплексную оценку пациента старшей возрастной группы, включающую не только наличие сопутствующих показаний, но и функциональные и когнитивные возможности, статус питания. В настоящее время нет общепринятой шкалы, всесторонне оценивающей состояние возрастного пациента перед ЭРХПГ. С целью анализа значимости коморбидности оценивали индекс M. Charlson и показатели шкалы ASA, как наиболее распространенные в исследованиях, посвященных рассматриваемой теме [5, 9].

Для старшей возрастной группы характерна бо́льшая доля пациентов с критериями «сложного» холедохолитиаза: крупные конкременты, множественный холедохолитаз, наличие перипапиллярного дивертикула и др. [4, 5]. В нашем исследовании у пациентов в возрасте 80 лет и старше чаще выявляли более 1 конкремента (64,4 и 32,8%, p<0,001), статистически значимых различий по размерам конкрементов и частоте встречаемости перипапиллярного дивертикула не выявлено (табл. 2). Наличие «сложного» холедохолитиаза обусловливает необходимость расширения спектра выполняемых манипуляций при ЭРХПГ, включая выполнение баллонной дилатации папиллы после ЭПСТ, механической и контактной литотрипсии, временное стентирование холедоха при частичной литоэкстракции. В нашем исследовании такое увеличение объема операций не привело к росту частоты развившихся осложнений, что соответствует данным других авторов [2, 10].

В случаях частичной литоэкстракции (когда конфигурация и размеры конкрементов, их высокая плотность не позволяли захватить конкременты корзиной и выполнить литотрипсию) в соответствии с действующими рекомендациями ESGE выполняли стентирование гепатикохоледоха пластиковым стентом [2]. Анализ литературы и собственный клинический опыт показывают, что применение этапной тактики особенно актуально при лечении пациентов старшей возрастной группы, это позволяет устранить жизнеугрожающие осложнения (холангит, механическая желтуха) и снижает операционные риски [3, 4, 8].

В ходе этапного лечения 4 пациентов с крупными множественными конкрементами механическая литотрипсия была неэффективна, в связи с этим выполнена внутрипротоковая контактная лазерная литотрипсия с помощью цифрового холангиоскопа. Следует отметить высокую эффективность и безопасность методики. Так, в недавних рандомизированных исследованиях не отмечено увеличения количества осложнений на фоне убедительного повышения эффективности операций [11, 12].

Послеоперационный период протекал с осложнениями у 7 (7,8%) пациентов в возрасте 80 лет и старше, что сопоставимо с результатами других исследований [4, 5]. Ряд авторов отмечают осложнения менее чем в 2% случаев. Например, в недавней работе российских авторов [13] частота осложнений составила 1,5% (выполнена 5701 операция, характеристики возраста пациентов, к сожалению, не приводятся).

Различия в количестве послеоперационных осложнений между группами не были статистически значимы (7,8 и 6,9%, p=0,842). Можно предположить, что статистическая значимость не достигнута из-за малой частоты осложнений на фоне общего объема выборки, между тем периоперационный период у пациентов в возрасте 80 лет и старше чаще и более значимо отягощали сопутствующие заболевания. Отсутствие увеличения частоты осложнений само по себе является положительным фактом, оправдывающим тактику выполненного лечения.

Обращает на себя внимание низкая частота развития послеоперационного панкреатита (1,4% для обеих групп), что обусловлено как выполненными профилактическими мероприятиями, так и возрастной атрофией поджелудочной железы [6].

Оба летальных случая развились на фоне успешной литоэкстракции у пациентов с холангитом I и II уровня по Токийской классификации. Отрицательную динамику течения заболевания трактовали их высокой коморбидностью, декомпенсацией хронических заболеваний кардиологического профиля, развитием полиорганной недостаточности на фоне санированного первичного источника инфекции.

Следует отметить несколько ограничений представленного исследования. Ретроспективный характер исследования может быть причиной несистемного (индивидуального) подхода к каждому пациенту — интраоперационная тактика могла различаться у пациентов разных возрастных групп со схожей клинической картиной, хотя по основным характеристикам группы были однородны. Второе ограничение — относительная редкость конкретных нозологий осложнений, например острого панкреатита, что могло повлиять на результаты многофакторного анализа. Наконец, исследование было ограничено выбором способа оценки пациента, так как нет унифицированной структурированной шкалы, включающей все возможные показатели состояния пациента.

Заключение

В результате исследования не отмечено увеличения частоты развития послеоперационных осложнений у пациентов в возрасте 80 лет и старше, несмотря на статистически значимо отличающуюся от пациентов в возрасте 60—79 лет коморбидность. Это обусловливает относительную безопасность выполнения эндоскопической литоэкстракции пациентам 80 лет и старше на фоне высокой эффективности. Обращает на себя внимание значимая доля пациентов со «сложным» холедохолитиазом среди пациентов старшей возрастной группы, что требует соответствующей подготовки специалистов и оснащенности стационара, определяет необходимость маршрутизации пациентов. Проведение многоцентрового проспективного исследования с применением чувствительных гериатрических шкал может повысить статистическую значимость показателей дооперационной оценки пациента, позволит выработать обоснованный алгоритм лечения таких больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.