Оценка эффективности местного лечения венозных трофических язв у геронтологических пациентов

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей широко распространена в силу гиподинамии и увеличения продолжительности жизни современного общества. Тяжелые формы данного заболевания оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов, что соответственно выводит ХВН в ряд сложно решаемых медико-социальных проблем. Каскад предшествующих изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровне приводит к нарушению венозного оттока, на фоне чего происходит нарушение микроциркуляции [1, 2]. Тяжелым осложнением ХВН является образование трофических язв (ТЯ). Венозные ТЯ — самые распространенные среди язв нижних конечностей.

Морфологические признаки венозных ТЯ могут описываться как явления альтерации, экссудации и пролиферации, а также атрофии, дистрофии и регенерации соединительной ткани, что складывается в привычные признаки, которые могли бы характеризовать определенные фазы раневого процесса, и свидетельствовать о замкнутой псевдохаотичной активности хронического воспаления [3]. В дальнейшем в отсутствие специального лечения происходит бактериальная контаминация образовавшейся ТЯ и последующая ее колонизация [4—6]. Наличие хронической раны отражается на системном и местном иммунитете, что выражается повышением у пациентов с венозными ТЯ в крови содержания IgG, IgA, IgE, циркулирующих иммунных комплексов, увеличением активности и популяции клеток иммунной системы, ростом СОЭ и уровня C-реактивного белка [7—9].

В лечении хронических заболеваний вен выделяют четыре основных составляющих. В первую очередь это компрессионная терапия, флеботропная лекарственная терапия, склеротерапия и хирургическое вмешательство. При этом в лечение ХВН в стадии ТЯ к перечисленным методам добавляется местная терапия с применением различных раневых покрытий [10, 11]. Бесспорно, хирургическое лечение, являясь патогенетическим и радикальным, в большинстве случаев приводит к заживлению язв. Но не всегда возможно радикальное хирургическое вмешательство, особенно у пациентов преклонного возраста. Вследствие чего консервативная терапия, включающая в том числе местное лечение, является методом выбора у таких пациентов.

Цель исследования: оценка эффективности местного лечения венозных ТЯ у геронтологический пациентов на основании цитологического исследования раневой поверхности.

Проведен анализ лечения 281 пациента пожилого и старческого возраста с ХВН, осложненной ТЯ нижних конечностей. Наиболее частой причиной к ХВН была варикозная болезнь нижних конечностей, которая выявлена у 176 (62,6%) пациентов. ПТБ как причина ХВН определена у 105 (37,4%) пациентов. Критерием невключения в исследование служили малигнизация ТЯ, наличие в настоящий момент онкологических заболеваний, сахарного диабета, стенозирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Все пациенты, независимо от применяемых методов лечения, получали консервативную терапию, задачей которой являлось создание оптимальных условий для заживления язв: устранение венозного стаза в нижних конечностях; улучшение тонуса венозной стенки; улучшение микроциркуляции; устранение воспаления и стимуляция репаративных процессов в язвенном дефекте. В связи с этим проводили лечение, включающее компрессионную терапию, для чего использовали эластичные бинты средней растяжимости; внутривенную инфузию и пероральный прием препаратов, улучшающих реологические свойства крови (пентоксифиллин 400 мг); флеботропные лекарственные средства; местное лечение язв.

С учетом местного лечения мы выделили 4 группы пациентов, распределение которых было случайным, статистически достоверной разницы в клинических данных больных не выявлено (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от метода консервативного лечения

В 1-ю группу вошли 74 пациента, у которых применяли местную терапию, направленную на очищение (дебридмент) и репарацию язвы. Для очищения ТЯ в течение 7—10 дней применяли туалет раневой поверхности 0,1% полигексанид-бетаиновым раствором (Prontosan, B. Braun), щадящий хирургический дебридмент, с последующим нанесением на поверхность язвы 0,1% полигексанид-бетаинового геля и наложением коллагеновой губки «Метуракол». Фиксировали хлопчатобумажным бинтом с эластической компрессией бинтами средней растяжимости. После очищения ТЯ от налета фибрина для раневой репарации в последующие дни проводили туалет язвы 0,1% полигексанид-бетаиновым раствором, после чего наносили на всю раневую поверхность липосомальный антиоксидантно-фосфолипидный комплекс «Фламена» в виде геля толщиной 2—4 мм, поверх которого использовали коллагеновую губку «Метуракол». Фиксировали хлопчатобумажным бинтом с эластической компрессией бинтами средней растяжимости.

Во 2-ю группу включили 69 пациентов, которым наравне с применяемой методикой стадийного местного медикаментозного лечения локально проводили иммунокоррекцию синтетическим гексапептидом Имунофан с молекулярной массой 836 Da. Иммунокоррекцию проводили в 1, 2, 3, 4 и 7-й дни. Намечали 5 зон вокруг периметра язвы, отступя на 1 см от краев раны. В асептических условиях подкожно вводили по 0,2 мл препарата Имунофан в намеченные 5 зон вокруг язвы. Всего за одну процедуру вводили 1 мл.

В 3-ю группу включили 69 пациентов, которым наравне с применяемой методикой местного стадийного лечения использовали импульсное высокоинтенсивное оптическое облучение раны и прираневой поверхности кожи, излучением сплошного спектра в диапазоне длин волн 190—1500 нм. Биодоза составляла 2,0; расстояние от излучателя до поверхности кожи 15 см; время проведения сеанса составляло 20 с один раз в день, процедуру проводили в течение первых 10 дней. Воздействие осуществляли с помощью отечественного аппарата Биоквант (МГТУ им. Н.Э. Баумана). В качестве источника излучения используется мощная импульсная ксеноновая лампа со сплошным спектром излучения.

В 4-ю группу вошли 69 пациентов, которым комбинировали местное стадийное лечение с локальной лимфотропной иммунокоррекцией и импульсным высокоинтенсивным оптическим облучением.

Для контроля эффективности проводимого лечения нами выполнено цитологическое исследование язв с помощью метода «раневых соскобов». Фиксацию полученного материала проводили по Май—Грюнвальду (эозин метиленовый синий), после чего окрашивали раствором красителя по Романовскому (азур-эозин). При цитологическом исследовании нами проведено изучение количественного состава клеток при помощи метода морфометрии (Г.Г. Автандилов, 1990). В цитологических препаратах проведен анализ количественного состава нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, фибробластов в 10 полях зрения микроскопа (объектив — 20, окуляр — 10). Кроме количественного анализа клеточного состава полученного материала выполнена качественная оценка с определением типа цитограмм.

Полученные данные были занесены в электронные таблицы Microsoft Excel. Для статистического анализа использована программа Statistica 10.0.1011 («StatSoft, Tibco», США). В нашем исследовании полученные данные имели ненормальное распределение признака, в связи с чем они представлены в формате Me [Q₁; Q₃], где Me — медиана, Q₁ — нижний квартиль (25%), Q₃ — верхний квартиль (75%). Для сравнения разницы в динамике внутри групп использован непараметрический метод Фридмена для трех и более зависимых групп. Парные сравнения групп проводили с использованием критерия Вилкоксона для зависимых групп с поправкой Бонферрони (k=0,05/3=0,017). Для сравнения разницы динамики между группами использован однофакторный дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса. При p<0,05 различия признака в группах считали статистически значимым. Далее использован непараметрический метод Манна—Уитни с поправкой Бонферрони (k=0,05/6=0,0083).

Цитологическое исследование поверхности язв показало, что исходно преобладали дегенерирующие нейтрофильные лейкоциты, при этом малочисленные неизмененные нейтрофилы и единичные макрофаги характеризовались низкой фагоцитарной активностью. Часто в мазках-отпечатках имелось избыточное количество фибриновых преципитатов, небольшое количество гигантских клеток инородных тел и микрофлоры, расположенной внеклеточно. Выявленная цитологическая картина указывала на дегенеративно-воспалительные явления на поверхности язв, а также длительно вялотекущий хронический воспалительный процесс.

По типу цитограмм у пациентов всех групп до начала лечения в основном преобладал дегенеративно-воспалительный характер цитологической картины (см. рисунок, а). При исследовании мазков выявлено, что до лечения клеточный состав в исследуемых группах статистически значимо не различался (табл. 2—5).

Соотношение пациентов по типу цитограмм до лечения (а), на 7-й (б), 15-й (в) и 22-й (г) дни лечения.

Соотношение пациентов по типу цитограмм до лечения (а), на 7-й (б), 15-й (в) и 22-й (г) дни лечения.

Таблица 2. Динамика количества нейтрофильных лейкоцитов в мазках-отпечатках

Таблица 3. Динамика количества лимфоцитов в мазках-отпечатках

Таблица 4. Динамика количества макрофагов в мазках-отпечатках

Таблица 5. Динамика количества фибробластов в мазках-отпечатках

К 7-му дню отмечается достоверный рост количества нейтрофилов на поверхности язв у пациентов 1, 2 и 3-й групп (p<0,0001), что указывает на переход раны из хронической в острую (см. табл. 2). При этом в группе пациентов, у которых в сочетании с местной терапией применялось иммуномодулирующее лечение, наблюдалось статистически значимое увеличение количества нейтрофилов по сравнению с другими группами (p<0,0001). В этот срок отмечено значительное уменьшение числа дегенерируемых форм нейтрофилов и увеличение неизмененных клеток с повышенной фагоцитарной активностью. К 15-му и 22-му дням лейкоцитарная реакция статистически значимо снижалась во всех группах больных (p<0,0001) по сравнению с предыдущими днями контроля.

К 22-м суткам лечения в зоне ТЯ наблюдалось минимальное содержание нейтрофильных лейкоцитов, при этом среди них не было дегенерирующих форм, что подтверждает уменьшение воспалительного процесса в тканях вокруг ТЯ, в то же время выявленные нейтрофилы были зрелыми, с повышенной фагоцитарной активностью.

В процессе лечения количественное содержание лимфоцитов на поверхности ТЯ, как на 7-е, так и на 15-е сутки, значительно увеличивалось, достигая в этот период у всех пациентов максимума, что указывает на активацию воспалительного процесса и переход раны в острую стадию. При этом у больных 2-й и 4-й групп в указанный период отмечено более выраженное увеличение числа лимфоцитов на поверхности ТЯ по сравнению с таковым у больных 1-й и 3-й групп (см. табл. 3). Количественное содержание лимфоцитов к 22-му дню лечения достоверно снизилось по сравнению с предыдущим днем контроля у пациентов 2-й (p<0,003) и 4-й (p<0,0001) групп. При этом в указанный срок число лимфоцитов у пациентов этих групп было достоверно ниже, чем у пациентов 1-й (p<0,0001) и 3-й (p=0,0005) групп, что указывает на снижение воспалительной реакции на фоне иммуномодулирующей терапии.

К 7-м суткам лечения в зоне ТЯ у пациентов всех групп наблюдался значительный рост (p<0,0001) числа макрофагов (см. табл. 4). В этот период на фоне лимфолейкоцитарной реакции отмечались макрофагальная реакция и, соответственно, фагоцитарная активность макрофагов. Все это свидетельствовало об обострении воспаления в ране. На 7-й день лечения наблюдался достоверный рост числа макрофагов у пациентов 1-й группы по сравнению с исходным днем контроля до 9 [8—10] клеток (p<0,0001). У пациентов 2-й группы количество макрофагов в зоне ТЯ к 7-му дню достоверно увеличилось по сравнению с исходными данными (p<0,0001) и показателями 1-й и 3-групп (p<0,0001). В 3-й группе пациентов количество макрофагов увеличилось (p<0,0001 по сравнению с исходными данными и показателями 1-й группы (p<0,0001). В 4-й группе больных численность макрофагов на 7-е сутки была максимальной по сравнению с остальными группами (p<0,001 по отношению к исходным данным 1, 2 и 3-й групп).

В период с 15-го до 22-го дня лечения, несмотря на уменьшение воспалительного процесса, в цитограммах ТЯ во всех группах отмечено сохранение большого количества макрофагов по сравнению с исходными данными. При этом наблюдалось постепенное уменьшение числа макрофагов по сравнению с таковым в 7-й день контроля. К 22-му дню лечения макрофагальная реакция в зоне ТЯ заметно уменьшалась. При этом у больных 2, 3 и 4-й групп количество макрофагов на поверхности язв было достоверно меньше, чем в 1-й группе, что указывало на незавершенную макрофагальную реакции в зоне язв у пациентов 1-й группы (см. табл. 4).

При оценке динамики числа фибробластов на поверхности ТЯ на каждом этапе лечения мы наблюдали достоверное увеличение (p≤0,0017) количественного содержания профибробластов и молодых фибробластов у больных во всех 4 группах.

К 7-м суткам в цитограммах у пациентов 1, 2 и 3-й групп отмечалось достоверное (p<0,00015) увеличение количества фибробластов на поверхности ТЯ по сравнению с исходными показателями (см. табл. 5). К 15-му дню лечения число фибробластов в зоне ТЯ было максимальным по сравнению с предыдущими этапами контроля. Исследование показало, что у больных 1-й группы количество фибробластов в этот период статистически значимо увеличилось (p<0,0001). У пациентов 2-й группы число фибробластов достоверно увеличилось по сравнению с предыдущим днем контроля (p<0,0001), и было статистически значимо больше, чем у пациентов 1-й и 3-й групп (p<0,0001). В 3-й группе число фибробластов к 16-му дню увеличилось (p<0,0001 по сравнению с исходным и p<0,0012 у пациентов 1-й группы). Количество фибробластов на поверхности ТЯ у пациентов 3-й группы было максимальным и достоверно больше, чем у пациентов других групп (p≤0,00049). К 22-му дню лечения количество фибробластов статистически значимо уменьшилось (p<0,0001) по сравнению с контролем 15-го дня. В этот срок у больных 2, 3 и 4-й групп число фибробластов в зоне ТЯ было статистически больше (p≤0,00018), чем у больных 1-й группы.

Исследование показало, что на фоне количественных изменений клеточного состава цитограмм в динамике изменялась и качественная характеристика исследуемого материала. Так, к 7-му дню лечения в связи с увеличением числа лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов и появлением клеток соединительной ткани во 2, 3 и 4-й группах число пациентов с дегенеративно-воспалительным типом цитограмм уменьшалось по сравнению с предыдущим днем контроля, более чем у 1/3 пациентов наблюдали воспалительно-регенеративный или регенеративных тип цитограмм (см. рисунок, б). К 15-му дню во всех группах отмечалось уменьшение числа пациентов с дегенеративно-воспалительным типом цитограмм. В данный период у большинства пациентов 2, 3 и 4-й групп на фоне очищения поверхности ран цитологический фон характеризовался как воспалительно-регенеративный и регенеративный (см. рисунок, в).

К 22-му дню лечения на фоне практически полного очищения раневой поверхности у большинства пациентов, которым проводились дополнительно иммунокоррекция и импульсное высокоинтенсивное облучение, тип цитограмм соответствовал регенеративному (см. рисунок, г).

В связи с растущей устойчивостью микроорганизмов к антибактериальной терапии в последнее время общепринятые способы лечения хронических ран не всегда приводят к желаемому положительному результату [12—14]. В хирургии ран остро стоит вопрос о необходимости усовершенствования методов лечения, в том числе местного, поиска дополнения подходов [15].

В современной хирургической практике используется много методов контроля эффективности результатов лечения раз разной этиологии. В современной научной литературе редко встречаются результаты исследований на основании одного из простых и доступных способов контроля эффективности местной терапии ран, к которому относится цитологическое исследование отделяемого из раневой поверхности. Цитологическое исследование может дать возможность проследить характеристику в динамике процессов, которые происходят в ране [16].

В нашем исследовании проведено изучение цитологической картины в динамике на фоне местного лечения. Цитологическое исследование показало, что в первой фазе раневого процесса при местном использовании 0,1% геля полигексанид-бетаина активируется воспаление в ране, которое характеризуется увеличением количества лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов к 7-му дню лечения. При этом у пациентов, у которых местное лечение дополнялось локальной иммуномодулирующей терапией, воздействием на рану импульсным высокоинтенсивным оптическим облучением, а также комплексным сочетанием иммуномодулирующей терапии и импульсного облучения раны, на 7-й день лечения отмечалась более выраженная активация воспалительного процесса. Это характеризовалось значительным увеличением в цитограммах числа нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов.

В процессе лечения к 15-му дню наблюдался переход раневого процесса во вторую фазу, фазу грануляции (или пролиферации), число лейкоцитов значительно уменьшалось по сравнению с предыдущими днями контроля, на этом фоне количество макрофагов и лимфоцитов оставалось высоким, значительно увеличивалось число фибробластов, тип цитограмм у больных соответствовал в основном воспалительному и воспалительно-регенераторному.

К 22-му дню цитограммы больных всех групп соответствовали регенераторно-воспалительному и регенераторному типам, которые характеризовались наименьшим числом нейтрофильных гранулоцитов, умеренным количеством лимфоцитов и макрофагов, а также умеренным количеством фибробластов.

Местное лечение венозных трофических язв с использованием 0,1% геля полигексанид-бетаина в комплексе с локальной иммуномодулирующей терапией и импульсным высокоинтенсивным оптическим облучением приводит к переходу хронического воспаления в острое с запуском процессов репарации. При этом последующее применение липосомально-антиоксидантного комплекса в сочетании с локальной иммуномодулирующей терапией и импульсным высокоинтенсивным оптическим облучением способствует усилению регенерации тканей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кузнецов М.Р., Матвеев Д.В., Чудных С.М.

Сбор и обработка материала — Матвеев С.Д., Сницарь А.В., Яснопольская Н.В., Пятых М.В., Абдувосидов Х.А.

Написание текста — Абдувосидов Х.А.

Редактирование — Кузнецов М.Р., Матвеев Д.В., Чудных С.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.