Оценка эффективности и безопасности панкреатического стентирования при остром билиарном панкреатите

Проблема лечения больных острым панкреатитом (ОП) остается актуальной, несмотря на существенное продвижение в понимании механизмов его развития. Разработка и внедрение новых методов лечения не приводят к значительному снижению летальности, при тяжелом течении ОП достигающей 42% [1].

Общеизвестно, что в основе развития острого билиарного панкреатита (ОБП) лежит миграция желчного конкремента через ампулу большого дуоденального сосочка, приводящая к нарушению оттока панкреатического секрета и появлению панкреатической гипертензии. В связи с этим в лечении больных ОБП существуют особые терапевтические возможности в виде эндоскопических ретроградных вмешательств (ЭРХПГ), включающих папиллосфинктеротомию и при необходимости литоэкстракцию и билиарное стентирование [2]. Несмотря на возлагавшиеся надежды, в систематическом обзоре 5 рандомизированных клинических исследований от 2012 г. не обнаружено связи между ранним применением ЭРХПГ и влиянием на летальность, частоту развития системных и местных осложнений при ОБП [3]. В то же время метаанализы от 2018 и 2022 гг. показывают, что проведение ЭРХПГ при ОБП приводит к сокращению длительности пребывания больных в стационаре, более быстрой нормализации биохимических показателей крови, купированию болевого синдрома, восстановлению кишечного пассажа и сокращению периода голодания [4, 5].

Применение панкреатического стентирования (ПС) также рассматривается в качестве метода панкреатической декомпрессии при ОБП [6, 7]. Исследования показывают, что ПС способствует снижению количества осложнений и частоты развития панкреонекроза [8—10]. Данные о влиянии ПС на летальность при ОП неоднозначны, ряд авторов отмечают отсутствие влияния, другие утверждают, что ПС может быть эффективно для снижения смертности при тяжелом течении заболевания [7—14].

Первые сообщения о выполнении ПС при ОБП сопровождаются утверждениями о безопасности данной процедуры [6]. Более того, авторы исследований указывают, что ПС снижает риск развития осложнений, связанных с выполнением ЭРХПГ [6]. Авторы более поздних публикаций высказывают опасения относительно ПС, связывая его выполнение с более ранним инфицированием очагов панкреонекроза [13, 15].

Таким образом, пока не существует консенсуса о необходимости и безопасности выполнения эндоскопических ретроградных вмешательств, нет единого мнения об их преимуществах и недостатках и об их влиянии на заболеваемость и смертность при ОБП.

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности панкреатического стентирования у пациентов с острым билиарным панкреатитом.

В период с января 2021 по декабрь 2023 г. в ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ» госпитализированы 2438 пациентов с подозрением на ОП. Диагноз ОП подтвержден у 834 пациентов, среди них ОП билиарной этиологии выявлен у 251 (30,1%). По результатам визуализационных исследований (компьютерная томография, эндоскопическая ультрасонография), выполненным пациентам при поступлении в стационар, в 105 случаях выявлен деструктивный панкреатит (степень D—E по шкале Balthazar). Пациенты поступили в стационар в различные сроки от начала заболевания: от 1 до 4 сут, в среднем в течение 1-х суток после появления симптомов.

При наличии конкремента, «вклиненного» в устье большого дуоденального сосочка, механической желтухи, холедохолитиаза, дилатации желчных или панкреатического протоков, признаков холангита 34 (34,3%) пациентам выполнили эндоскопическое ретроградное вмешательство (ЭРХПГ) в различном объеме, во всех случаях технически успешно. Вмешательство было ограничено папиллосфинктеротомией и ревизией желчных протоков в 2 случаях, в остальных случаях дополнено литоэкстракцией (n=26), билиарным стентированием (n=8), ПС (n=31). ЭРХПГ выполняли в различные сроки госпитализации, от 1 до 14 сут, в среднем — на 2-й день пребывания в стационаре.

Для оценки эффективности и безопасности ПС в исследование включены пациенты с деструктивной формой ОБП (n=99), которым проведена только консервативная терапия (n=68) либо в сочетании с ПС (n=31). ПС выполняли после эндоскопической папиллосфинктеротомии и канюляции панкреатического протока с использованием атравматичного проводника. Контрастирование панкреатического протока в большинстве случаев не проводили, в сомнительных случаях (n=3) выполняли с использованием минимально необходимого количества рентгеноконтрастного вещества (не более 3 мл). Для ПС использованы полимерные мультиперфорированные стенты диаметром 5—7 Fr, длиной 2—15 см.

В зависимости от предпринятой хирургической тактики пациенты были распределены на 3 группы. Группу консервативного лечения (n=68) составили пациенты, которым эндоскопическое ретроградное вмешательство не выполнялось. При выполнении ПС до 48 ч от момента госпитализации пациенты включены в группу раннего вмешательства (n=14). В случае, если ПС выполняли в более поздние сроки, пациентов относили в группу позднего вмешательства (n=17).

Средний возраст пациентов составил 59,2±14,9 года, среди них 51 (51,5%) женщина и 48 (48,5%) мужчин. Все пациенты страдали желчекаменной болезнью, 4 (4%) ранее выполнялась холецистэктомия. Среди сопутствующих заболеваний у 65 (65,7%) пациентов отмечено наличие гипертонической болезни, у 52 (52,5%) — ишемической болезни сердца, у 41 (41,4%) имелась избыточная масса тела (индекс массы тела более 30 кг/м²), у 12 (12,1%) в анамнезе онкологические заболевания различной локализации, у 2 (2%) — хроническая болезнь почек.

Проведен сравнительный анализ групп по таким критериям, как пол, возраст, тяжесть течения, длительность пребывания в стационаре, длительность лечения в отделении реанимации, частота развития местных (формирование отграниченных жидкостных и некротических скоплений) и системных (развитие синдрома системной воспалительной реакции, пневмонии, венозных тромбоэмболических осложнений, сепсиса, полиорганной недостаточности) осложнений, летального исхода.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью статистического пакета SPSS Statistic 17.0 («IBM», США). Для сравнения двух количественных показателей при нормальном распределении использовали критерий t Стьюдента, в отсутствие нормального распределения — критерий U Манна—Уитни. При сравнении трех количественных показателей в случае нормального распределения использован дисперсионный анализ (ANOVA), в отсутствие нормального распределения —критерий Краскела—Уоллиса. Для сравнения номинальных данных применяли критерий χ² Пирсона и точный критерий Фишера. Статистически значимым считали различия при p<0,05. Средние значения при нормальном распределении представлены в форме среднего арифметического значения признака±стандартное отклонение (M±SD), в отсутствие нормального распределения указаны медиана и межквартильный интервал (Me [Q₁; Q₃]).

При сравнении показателей по полу и возрасту статистически значимых различий в исследуемых группах пациентов не обнаружено (p>0,05; табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемых групп

Примечание. p₁ — при сравнении трех групп; p₂ — при сравнении групп раннего и позднего панкреатического стентирования; p₃ — при сравнении групп раннего панкреатического стентирования и консервативного лечения; M±SD — среднее арифметическое значение признака±стандартное отклонение; Me [Q₁; Q₃] — медиана признака [межквартильный интервал].

При сравнении трех исследуемых групп обнаружено, что в группе позднего (более 48 ч) ПС такие показатели, как длительность пребывания в стационаре, частота развития осложнений, в том числе инфекционных, частота тяжелого течения и летального исхода выше, чем в других группах, что клинически значимо. При этом статистически значимые различия обнаружены лишь при сравнении частоты развития местных (p=0,047) и системных осложнений (p=0,027), а также при сравнении частоты инфицирования очагов панкреонекроза (p=0,023; см. табл. 1).

При сравнении групп раннего и позднего ПС выявлено, что для позднего ПС характерно большее число местных (p=0,021) и системных осложнений (p=0,009), и вероятно, связанная с этим большая длительность пребывания в стационаре (p=0,038; см. табл. 1).

Проведена также сравнительная оценка показателей в группах консервативного лечения и раннего ПС для оценки его эффективности (см. табл. 1). Статистически значимый результат получен лишь для частоты развития осложнений. При раннем ПС развитие местных осложнений отмечено в 7,1% случаев, в то время как при консервативной терапии — в 38,2% (p=0,029). Частота развития системных осложнений также оказалась значительно выше в группе консервативного лечения и составила 33,8%, в то время как в группе раннего ПС этот показатель не превышает 7,1% (p=0,046). Несмотря на отсутствие статистически значимых различий (p>0,05), в группе раннего ПС обращает внимание двукратное снижение летальности, однако при этом отмечается большая частота развития инфекционных осложнений.

При анализе причин летальных исходов выявлено, что отсутствует разница по частоте летальных исходов в ранние (p=0,492) и поздние (p=0,984) сроки заболевания (табл. 2). Несмотря на достаточно большое количество инфекционных осложнений в группе позднего ПС, инфицированный панкреонекроз не приводил к летальному исходу. В группе раннего ПС отсутствовали случаи летального исхода вследствие тяжелой системной воспалительной реакции, часто осложняющей раннюю фазу заболевания. В то же время зарегистрирован летальный исход на 35-е сутки госпитализации из-за последствий аспирации содержимым желудочно-кишечного тракта во время эндоскопического ретроградного вмешательства. После первично выполненных папиллотомии и ПС отмечено заметное клиническое улучшение, однако из-за продолженной миграции желчных конкрементов и появления механической желтухи потребовалось повторное вмешательство, осложнившееся аспирацией.

Таблица 2. Структура летальности в трех группах пациентов с острым билиарным панкреатитом

Помимо аспирационной пневмонии (n=1; 3,2%) среди осложнений эндоскопических вмешательств отмечены развитие кровотечения из зоны папиллотомии (n=1; 3,2%), потребовавшего эндоскопического гемостаза, и ретродуоденальной перфорации (n=1; 3,2%), разрешенной консервативными методами. Общая частота развития осложнений эндоскопических ретроградных вмешательств составила 9,7%.

Относительно безопасности применения эндоскопических ретроградных вмешательств при ОБП остается ряд спорных проблем. Каждое выполнение ЭРХПГ несет с собой определенный риск развития осложнений, в том числе способных привести к летальному исходу. Однако летальность, связанная с выполнением ЭРХПГ (около 0,33%), не может сравниться с летальностью, непосредственно связанной с течением острого панкреатита (до 42% при тяжелом течении) [1, 16].

Клинически значимые кардиопульмональные осложнения, в том числе аспирация желудочным содержимым, встречаются не более чем в 1% случаев ЭРХПГ, однако связаны с 0,07% летальных случаев [16]. Описанный в нашем исследовании случай повторного эндоскопического вмешательства после клинически эффективного ПС также осложнился аспирацией и привел к летальному исходу.

Риск развития тяжелого кровотечения составляет менее 0,001% папиллосфинктеротомий. Клинически менее значимые кровотечения возникают в среднем в 1,2—1,5% ЭРХПГ [16]. Кровотечение из зоны папиллотомии, возникшее у пациента, включенного в наше исследование, потребовало эндоскопического коагуляционного гемостаза, но статистически значимо не повлияло на исход и сроки пребывания в стационаре.

Ретродуоденальная перфорация осложняет 0,1—0,6% ретроградных вмешательств, в ряде случаев возможно консервативное лечение [16]. В нашем исследовании в одном случае перфорация оказалась небольших размеров, клинически малозначима, купирована консервативно, не повлияла на общую картину заболевания.

В литературе описаны такие инфекционные осложнения ретроградных вмешательств, как холангит и холецистит [16]. В нашем исследовании такие осложнения не зарегистрированы.

Высокая частота (9,7%) развития осложнений ретроградных вмешательств у пациентов, включенных в настоящее исследование, может объясняться тем, что все исследования выполнялись в экстренном и срочном порядке, с соответствующей предоперационной подготовкой, при высоком анестезиологическом риске, обусловленном тяжелым течением ОБП. Тем не менее возникшие осложнения оказали влияние на исход заболевания лишь в одном случае. В большинстве ситуаций возможные осложнения вмешательства поддаются коррекции и не приводят к серьезным последствиям [16].

Одним из наиболее грозных осложнений эндоскопических ретроградных вмешательств считается ОП, развивающийся в 1,6—15,7% случаев [16]. У практикующих врачей имеются опасения, что при наличии ОП манипуляции в области большого дуоденального сосочка могут привести к усугублению тяжести заболевания. В то же время авторы исследований указывают, что ПС при ОП снижает риск развития осложнений, связанных с выполнением ЭРХПГ [7]. В проведенном нами исследовании у пациентов с ОБП не отмечено более тяжелого течения после раннего выполнения ретроградного вмешательства, дополненного ПС (p=0,356). Однако отмечен рост числа местных (p=0,021) и системных (p=0,009) осложнений у пациентов, которым ЭРХПГ выполнено позднее 48 ч после поступления.

Исследования отечественных авторов показывают, что ПС способно «оборвать» прогрессирование панкреонекроза [10]. Наши данные указывают на то, что частота развития местных осложнений при раннем ПС в разы ниже, чем при позднем выполнении ПС (p=0,021) или применении только консервативной терапии (p=0,029). Вероятнее всего, более ранняя установка стента нивелирует панкреатическую гипертензию путем восстановления оттока панкреатического секрета и препятствует формированию очагов панкреонекроза. В литературе также встречаются публикации о пользе раннего ПС в лечении больных с деструктивными формами ОП [17].

Следует также отметить, что в группе раннего ПС не было летальных исходов в первую неделю заболевания. Согласно данным литературы, большинство летальных случаев в ранние сроки ОП связано с развитием синдрома системной воспалительной реакции, не поддающегося консервативной терапии [18]. В нашем исследовании тяжелая системная воспалительная реакция, ставшая причиной летального исхода, наблюдалась лишь у пациентов, которым ранее не выполнялось стентирование панкреатического протока. Это дает основания полагать, что раннее ПС может предотвращать развитие не только местных осложнений, но и влиять на системное воспаление. Такое понимание подтверждается результатами нашего исследования: течение ОП гораздо реже сопровождалось развитием системных осложнений в группе раннего стентирования панкреатического протока (p=0,027).

Течение панкреонекроза может осложниться инфицированием жидкостных и некротических очагов, что повышает риск летального исхода вплоть до 32% [18]. Авторы ряда исследований высказывают опасения, что ПС может способствовать более раннему инфицированию очагов панкреонекроза [13, 15]. Существуют также противоположные данные о том, что выполнение эндоскопического ретроградного вмешательства приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений [10, 19]. Противоречивые данные в литературе могут объясняться различным дизайном исследований, а также тем, что исследования включали пациентов на разных стадиях течения заболевания, с ОП разной степени тяжести и тем, что вмешательства выполнялись в разные сроки. Согласно результатам нашего исследования при сравнении раннего стентирования и консервативного лечения различий по частоте инфицирования не отмечено (p=0,210), лишь ПС в поздние сроки (более 48 ч) оказалось статистически значимо связано с ростом числа инфекционных осложнений (p=0,023). При этом не обнаружено связи между ПС и числом летальных исходов вследствие инфекционных осложнений. Течение инфицированного панкреонекроза завершилось летальным исходом в 1 случае в группе консервативного лечения.

Таким образом, по результатам исследования, выполнение эндоскопических ретроградных вмешательств при остром билиарном панкреатите может считаться относительно безопасной процедурой. В вопросе панкреатического стентирования сроки вмешательства имеют первоочередное значение. Стентирование, выполненное в ранние сроки (до 48 ч от поступления), позволяет снизить частоту развития местных осложнений в виде прогрессирования панкреонекроза, тем самым уменьшая продолжительность лечения. Из анализа структуры летальности следует, что раннее панкреатическое стентирование препятствует развитию тяжелой системной воспалительной реакции, которая служит основной причиной летального исхода в ранние сроки острого панкреатита. Стентирование панкреатического протока, выполненное в более поздние сроки заболевания, может увеличивать риск развития осложнений и способствовать инфицированию жидкостных и некротических скоплений. Несмотря на существующие возможности лечения инфекционных осложнений, следует помнить о потенциальном риске летального исхода при инфицированном панкреонекрозе, и с осторожностью относиться к панкреатическому стентированию после формирования очагов панкреонекроза.

При потенциально тяжелом течении острого билиарного панкреатита панкреатическое стентирование, выполненное в первые 48 ч госпитализации пациента в стационар, позволяет уменьшить риск развития местных и системных осложнений, не увеличивая риск инфицирования панкреонекроза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи — Орлов С.Ю., Алимов А.Н., Челяпина Т.П.

Сбор и обработка материала — Челяпина Т.П., Монахов М.В., Оленичев А.М., Кудрявицкий Е.Е.

Статистическая обработка — Челяпина Т.П.

Написание текста — Челяпина Т.П.

Редактирование — Хрипун А.И., Алимов А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.