Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена) — наследственное (аутосомно-доминантное заболевание), вызванное мутацией гена NF1. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются пигментации кожи цвета кофе с молоком, узелки Лиша (белесоватые пятна — гамартомы) на радужке глазного яблока, а также множественные доброкачественные нейрофибромы кожи и подкожной клетчатки [1—4]. Частота встречаемости заболевания составляет 1 случай на 2500—3000 человек [5, 6].
Возникновение нейрофиброматозных узлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве при болезни Реклингхаузена встречается редко [7]. Наиболее частым из них является плексиформная нейрофиброма (ПН) забрюшинного пространства. В литературе [8—11] описаны единичные случаи ассоциации шванном, феохромоцитом и гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) с нейрофиброматозом I типа.
H. Brems и соавт. [8] в систематическом обзоре указывают на 6% частоту встречаемости ГИСО у больных с нейрофиброматозом I типа. В большинстве случаев они представлены множественными опухолями тонкой кишки.
При наличии таких клинических проявлений, как феохромоцитома и ГИСО, пациентам показано удаление новообразований. ПН и шванномы рекомендуется удалять при наличии болевого синдрома, неврологической симптоматики и появлении признаков малигнизации [7].
Материал и методы
Выполнены 3 робот-ассистированные операции (РАО): удалены 2 неорганные забрюшинные опухоли (ПН и шваннома) и 1 феохромоцитома правого надпочечника. В исследование также включено одно клиническое наблюдение традиционного хирургического вмешательства, выполненного по поводу множественных гастроинтестинальных стромальных опухолей двенадцатиперстной и тонкой кишки на фоне нейрофиброматоза I типа.
Клинический пример 1
Пациентка И., 33 лет, обратилась с жалобами на боль в левой ягодичной области с иррадиацией в левую нижнюю конечность, периодически возникающую хромоту. Указанные симптомы беспокоили в течение 2 лет. При амбулаторном обследовании выявлено образование малого таза и левой ягодичной области. В июне 2016 г. выполнена биопсия опухоли ягодичным доступом. При гистологическом исследовании — фибромиома. В июле 2016 г. пациентка направлена в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.
При сборе анамнеза стало известно, что пациентке в детстве установлен диагноз нейрофиброматоза I типа (передан по отцовской линии). Сопутствующих заболеваний нет, оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства не проводилось. При физикальном обследовании: кожный покров с множественными пигментными пятнами цвета кофе с молоком, отмечается наличие множественных внутрикожных и подкожных опухолевидных образований размером до 10 мм в максимальном измерении. Изменений дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем не выявлено. Ягодичная область асимметрична из-за увеличения левой половины. Правая ягодица не изменена. Пальпаторно в глубине мягких тканей левой ягодицы нечетко пальпируется опухолевидное образование мягкоэластичной консистенции до 12 см в наибольшем измерении, болезненное при пальпации.
По данным лучевых методов исследования (КТ и МРТ органов малого таза с внутривенным контрастным усилением) выявлена многоузловая неорганная забрюшинная опухоль (НЗО) малого таза, выходящая через большое ягодичное отверстие под малую ягодичную мышцу. Максимальный размер образования составляет 12,6 см. Кровоснабжение опухоли осуществляется за счет верхней ягодичной артерии (рис. 1).
С учетом клинической картины, анамнеза и проведенного обследования пациентке установлен диагноз: нейрофиброматоз I типа (болезнь фон Реклингхаузена), неорганная забрюшинная опухоль малого таза (нейрофиброма) с распространением под малую ягодичную мышцу. Принято решение о проведении трехэтапного хирургического лечения.
Ход операции
Первым этапом с целью уменьшения кровопотери выполнена эмболизация верхней ягодичной артерии. Длительность эндоваскулярного вмешательства составила 25 мин.
Вторым этапом выполнена робот-ассистированная мобилизация опухолевого узла, расположенного в забрюшинном пространстве малого таза (рис. 2).
Пунктирована брюшная полость. Наложен пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. Введен лапароскоп. Под контролем лапароскопа установлены 1 ассистентский и 3 роботических троакара. Выполнен докинг. Вскрыта брюшина в области бифуркации аорты. Визуализирована общая, наружная и внутренняя подвздошные артерии слева, левый мочеточник. Мобилизована левая внутренняя подвздошная артерия до места ее трифуркации, визуализирован верхний контур опухоли. Раздельно выделены, клипированы и пересечены артерии, питающие опухоль (ранее эмболизированные). Также на передней поверхности опухоли распластан седалищный нерв. Последний прецизионно мобилизован и отделен от капсулы опухолевого узла. Острым путем с применением биполярной коагуляции и монополярных ножниц в пределах неизмененных тканей мобилизована опухоль до места ее распространения в большое седалищное отверстие. Опухоль диаметром до 5 см в капсуле. Брюшина над опухолью ушита непрерывным швом. Длительность роботического этапа составила 135 мин, из них длительность докинга — 14 мин. Третьим этапом выполнен полулунный разрез левой ягодицы по верхнему и медиальному контуру. Вскрыт апоневроз большой ягодичной мышцы. Мышца расслоена, визуализирован верхний контур опухоли. Последняя диаметром до 10 см, мягкой консистенции, в капсуле, уходит через большое седалищное отверстие в малый таз. Выделен седалищный нерв, который проходит по краю опухоли, без признаков прорастания. С применением монополярной коагуляции опухоль выделена в пределах неизмененных тканей, удалена. Ложе опухоли дренировано через отдельную контрапертуру. Рана послойно ушита. Длительность третьего этапа 105 мин.
Общая длительность операции составила 265 мин. Объем кровопотери 300 мл. По данным морфологического и иммуногистохимического исследований удаленное образование являлось ПН (экспрессия S100 (polyclonal, DAKO), индекс пролиферации Кi-67 менее 1%). Послеоперационный период осложнился формированием жидкостного скопления левой ягодичной области в ложе удаленной опухоли, что потребовало проведения дренирования под УЗ-контролем. Время нахождения в стационаре после операции составило 16 койко-дней. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2
Пациентка О., 42 лет, обратилась с жалобами на постоянную тянущую боль внизу живота. Из анамнеза известно, что диагноз нейрофиброматоза I типа установлен в возрасте 12 лет. При амбулаторном обследовании выявлена опухоль малого таза. Направлена в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для определения дальнейшей тактики лечения. Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь, узловой зоб, астеноневротический синдром, отмечает множественные кисты бартолиновых желез. В 2013 г. пациентке произведена парциальная резекция опухоли правого зрительного нерва, в 2005 и 2007 г. — кесарево сечение. При физикальном обследовании: по всему телу отмечается наличие множественных очагов гиперпигментации. В области спины, груди, верхних и нижних конечностей, лица имеются опухолевидные образования от 0,3 до 4 см в максимальном измерении. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в гипогастрии. Опухолевидных образований пальпаторно не определяется. При МРТ малого таза визуали-зировано образование (вероятнее всего, невринома) в мезоректальной клетчатке диаметром 75 мм. Расширение межпозвонковых отверстий на уровнях LV—SII с наличием в межпозвонковых отверстиях неврином спинномозговых корешков размером до 30 мм (рис. 3).
С учетом доброкачественного характера выявленных опухолей принято решение о робот-ассистированном удалении образования малого таза, являющегося причиной болевого синдрома.
Пневмоперитонеум 12 мм рт. ст. Введен лапароскоп. Под контролем лапароскопа установлены 1 ассистентский, 3 роботических троакара. Произведен докинг системы (12 мин). Вскрыта париетальная брюшина малого таза. Мобилизация и тракция прямой кишки кпереди и кверху. Непосредственно под маткой, больше справа, визуализирована неорганная опухоль размером 6×7 см, нижним полюсом уходящая к крестцу. К передней поверхности опухоли плотно фиксирована правая маточная труба. Отделение последней от опухоли было сопряжено с высоким риском перфорации капсулы образования. Произведена правосторонняя сальпингэктомия. С помощью моно- и биполярной коагуляции, УЗ-ножниц завершено выделение опухоли в пределах здоровых тканей (рис. 4).
По данным морфологического и иммуногистохимического исследований, удаленное образование являлось шванномой (экспрессия S100 (polyclonal, DAKO), Vimentin (клон V9, DAKO), CD34 (клон QBEnd/10, Cell Marque), NGFR (клон MRQ-21, Cell Marque), индекс пролиферации Кi-67 менее 1%). Послеоперационный период протекал без осложнений, срок нахождения в стационаре после операции составил 7 койко-дней. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 3
Пациент Б., 37 лет, обратился с жалобами на наличие постоянно повышенного АД (180/110 мм рт.ст.), повышение АД до 240/200 мм рт.ст., выраженная головная боль. Из анамнеза известно, что данные жалобы пациента беспокоят в течение 6 лет. Антигипертензивная терапия без эффекта. За 4 года до обращения у пациента диагностирована болезнь Реклингхаузена. Сопутствующих заболеваний нет, оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства не проводилось. При физикальном обследовании: кожные покровы с множественными очагами гиперпигментации. В области спины, лица, мозгового отдела черепа отмечаются опухолевидные образования до 3,5 см в максимальном измерении. Патологических изменений дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем не выявлено. По данным лабораторных методов исследования отмечается повышение уровня альдостерона крови до 580 пг/мл. Уровень адреналина, норадреналина, ангиотензина крови, дофамина в моче в пределах референсных значений. При проведении КТ органов брюшной полости выявлено бугристое образование правого надпочечника, 81 мм в максимальном измерении (рис. 5).
Принято решение о выполнении робот-ассистированной правосторонней адреналэктомиии. С учетом локализации опухоли тележка пациента установлена справа от операционного стола, консоль технического зрения — напротив правого бедра пациента. Ассистент — по левую сторону от операционного стола.
Ход операции
Установлен пневмоперитонеум 12 мм рт. ст. Введен лапароскоп. Под контролем лапароскопа установлены 3 роботических и 1 ассистентский троакар. Выполнен докинг (11 мин). Частичная мобилизация печени путем рассечения связочного аппарата правой доли. Вскрыт задний листок париетальной брюшины вдоль нижней полой вены. Опухоль надпочечника располагается под нижней полой веной, мягкой консистенции с пестрым рисунком. Выделена нижняя полая вена. Опухоль легко отделена от нее. Центральная вена надпочечника впадает в заднюю стенку нижней полой вены на уровне верхнего полюса опухоли. Вена клипирована и пересечена. Опухоль выделена в «слое» без повреждения капсулы и удалена через мини-лапаротомный доступ длиной 5 см. Ложе опухоли дренировано. Мини-лапаротомия ушита. Длительность операции 90 мин. Объем кровопотери 100 мл. По данным морфологического и иммуногистохимического исследований, удаленное образование являлось феохромоцитомой правого надпочечника (экспрессия S100 (polyclonal, DAKO), Vimentin (клон V9, DAKO), CD34 (клон QBEnd/10, Cell Marque), NGFR (клон MRQ-21, Cell Marque), индекс пролиферации Кi-67 менее 1%). Послеоперационный период протекал без осложнений, его длительность составила 7 койко-дней. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 4
Пациентка З., 40 лет, поступила с жалобами на умеренную болезненность в правом подреберье, склонность к запорам. Диагноз нейрофиброматоз I типа установлен в 17 лет. Пациентка считает себя больной в течение 1 года, когда появились боль в правом подреберье, тошнота, рвота. При обследовании обнаружена ГИСО двенадцатиперстной кишки с метастатическим поражением правой доли печени. Диагноз подтвержден данными биопсии (под эндоскопическим контролем) и морфологическим исследованием биоптата. Проведено 3 курса таргетной терапии препаратом «Сунитиниб» с положительным эффектом в виде уменьшения размера метастаза правой доли печени. Пациентка поступила в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с целью хирургического лечения. Операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства не проводилось. При физикальном обследовании выявлены множественные кожные и подкожные нейрофибромы до 4 см в максимальном измерении, а также пигментные пятна цвета кофе с молоком различной локализации и размеров. Патологических изменений дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем не установлено. По данным КТ органов брюшной полости (рис. 6):
С учетом локализации опухолей в различных отделах брюшной полости проведение операции в робот-ассистированном варианте признано нецелесообразным. Принято решение о выполнении резекции дистальной части вертикальной ветви двенадцатиперстной, краевой резекции тощей и подвздошной кишки.
Ход операции
Выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии в печени пальпаторно метастазов не выявлено. В вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки определяется опухолевидное образование с бугристой поверхностью диаметром до 12 см. Дистальнее на 3 см, в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки выявлено узловое образование размером до 3 см. В 15 см дистальнее связки Трейтца — аналогичное образование размером до 1 см. В различных отделах тонкой кишки еще 5 аналогичных образований максимальным размером до 0,5 см. При мобилизации вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки произошел разрыв капсулы опухоли с массивным кровотечением. Кровотечение удалось остановить только после полной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Выделена ножка опухолевого узла диаметром до 1 см, расположенная в дистальной части вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки. Выполнена полнослойная резекция двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1 см от видимых границ опухоли. Образовавшийся дефект ушит двухрядным швом. Резекция нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в области второго образования произведена с иссечением всех слоев кишечной стенки. Дефект ушит однорядным швом. Наибольший опухолевый узел тонкой кишки удален путем полнослойной резекции, с отступом 1 см от видимых границ опухоли. Оставшиеся 5 опухолевых узлов удалены аналогичным способом. Дефекты ушиты однорядным швом.
Длительность операции составила 100 мин. Объем кровопотери 500 мл. По данным морфологического и иммуногистохимического исследований, удаленные образования являлись ГИСО тонкой кишки (экспрессия CD117, CD34, alfa-smooth). Послеоперационный период протекал без осложнений, длительность послеоперационного периода составила 8 койко-дней. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для продолжения терапии сунитинибом.
Обсуждение
ПН — нейрогенная опухоль, распространяющаяся вдоль нервных стволов и сдавливающая окружающие органы и ткани. ПН является относительно частым проявлением нейрофиброматоза I типа [12]. С учетом неэффективности консервативного лечения в случае выявления ПН показано хирургическое лечение [13, 14].
Мы не нашли в литературе публикаций, описывающих робот-ассистированное удаление ПН при болезни Реклингхаузена. В 2014 г. L. Shi и соавт. [15] опубликовали статью, посвященную лапароскопической атипичной резекции желудка при ПН, локализующейся по большой кривизне желудка. Таким образом, приведенный клинический пример удаления ПН является, по нашему мнению, первым описанием робот-ассистированного удаления опухоли данного гистологического типа.
Шваннома — это доброкачественная опухоль, произрастающая из миелиновой оболочки нервных стволов [16]. Наиболее частой локализацией шванном являются мягкие ткани головы и шеи, средостение и мягкие ткани конечностей. Локализация опухолей данного гистологического типа в забрюшинном пространстве является крайне редкой и определяется в 0,5—3% случаев [11]. В литературе [17] описано приблизительно 60 случаев хирургического лечения шванном, локализованных в забрюшинном пространстве.
С учетом развития робот-ассистированной хирургии мы нашли описания 4 РАО по удалению шванном [11, 17—19]. Однако ни в одном из них шваннома не была ассоциирована с болезнью Реклингхаузена. В связи с этим можно считать клинический пример 2 робот-ассистированного удаления шванномы первым описанием хирургического, и в частности миниинвазивного лечения шванномы, ассоциированной с нейрофиброматозом I типа.
По данным проспективного исследования L. Képénékian и соавт. [20], феохромоцитома манифестирует при нейрофиброматозе I типа в 0,1—5,7% случаев. Описано несколько случаев лапароскопической адреналэктомии при феохромоцитоме, ассоциированной с болезнью фон Реклингхаузена [21—24].
Несмотря на доказанную эффективность и безопасность робот-ассистированной адреналэктомии [25], мы не нашли упоминаний о проведении робот-ассистированной адреналэктомии у пациента с нейрофиброматозом I типа.
В ряде публикаций (описания клинических наблюдений и короткие серии наблюдений) описывается связь между появлением ГИСО и нейрофиброматозом I типа [8, 9]. В 2016 г. Toshirou Nishida и соавт. [26] опубликовано ретроспективное мультицентровое когортное исследование по выявлению ГИСО в группе пациентов с болезнью Реклингхаузена. По данным авторов, ГИСО выявляется у 6,3% пациентов с диагностированным ранее нейрофиброматозом I типа. При этом мутаций в генах KIT и PDGFRA, присутствующих у большей части больных ГИСО, у пациентов с нейрофиброматозом I типа не выявлено. Для пациентов с болезнью Реклингхаузена также характерно появление множественных ГИСО.
Клинические проявления болезни фон Реклингхаузена приведены в таблице
Использование роботического комплекса дает хирургу ряд хорошо известных преимуществ: трехмерное изображение операционного поля, отсутствие эффекта преломления, 7 степеней свободы движения манипуляторов и т. д. Эти факторы обеспечивают высокий уровень удобства, безопасности, прецизионности и эргономичности при выполнении робот-ассистированных операций [18, 27—33]. В то же время при множественной локализации образований в различных участках брюшной полости и забрюшинного пространства возникает необходимость в интраоперационной переустановке роботических портов, а также в смене расположения роботического комплекса, что значительно увеличивает длительность и трудоемкость оперативного вмешательства [27—30].
Таким образом, проведение РАО в лечении проявлений нейрофиброматоза I типа в забрюшинном пространстве и брюшной полости безопасно и эффективно у пациентов с болезнью Реклингхаузена при наличии единичных образований. При наличии множественных опухолей, расположенных в разных отделах забрюшинного пространства или брюшной полости, целесообразнее выбирать традиционный вариант оперативного вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Кригер Андрей Германович — д.м.н., профессор; https://orcid.org/0000-0003-4539-9943
Берелавичус Станислав Валерьевич — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-8727-6111
Стручков Владимир Юрьевич — аспирант; https://orcid.org/0000-0003-1555-1596
Сон Андрей Ильич — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-0332-0360