Введение

Современная хирургия активно развивается с акцентом на миниинвазивные вмешательства [1]. В эпоху глобального прогресса компьютерных технологий большой скачок в применении получила эндовидеохирургия [1, 2]. Благодаря возможностям роботизированных хирургических комплексов выполнение сложных робот-ассистированных операций стало не только безопасным, но и наиболее перспективным методом оперативного лечения в сравнении с открытыми вмешательствами [2]. Не исключением стала и робот-ассистированная сосудистая хирургия, которая ввиду малого опыта лапароскопической хирургии и бурного развития эндоваскулярных технологий пока имеет более скромные результаты в сравнении с другими разделами медицины [1—3]. Активному внедрению робот-ассистированных комплексов, в частности в хирургии аневризм абдоминального отдела аорты, способствуют такие преимущества, как значительное снижение операционной травмы, минимизация кровопотери и рисков осложнений в послеоперационном периоде, а также сокращение реабилитационного периода [1, 2]. Однако, несмотря на то, что традиционный открытый метод протезирования аорты достаточно надежен и обеспечивает наиболее длительный стабильный результат, он же имеет высокие риски осложнений ввиду большой травматизации и необходимости в трансабдоминальном либо забрюшинном доступе [3].

Клиническое наблюдение

Пациент А., 65 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» в июле 2022 г. с жалобами на наличие пульсирующего новообразования в животе. Пациент считал себя больным в течение 1 года, когда впервые обнаружил усиленную пульсацию в области пупка. В последний месяц стал ощущать ее усиление, периодический опоясывающий болевой синдром, возникающий при физической нагрузке.

При пальпации определялось объемное пульсирующее новообразование в эпи- и мезогастрии, умеренно болезненное.

Из анамнеза известно, что больной ранее за медицинской помощью не обращался. По данным ультразвуковой допплерографии определялось расширение инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий с пристеночными тромботическими массами.

При компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием выявлена аневризма инфраабдоминального отдела аорты III типа по Покровскому (диаметр 5,6 см) с наличием пристеночных тромботических масс и девиацией шейки аневризмы аорты влево (рис. 1).

Рис. 1. Трехмерная реконструкция МСКТ с внутривенным контрастированием до оперативного вмешательства.

Учитывая клиническую картину и инструментальные показатели (наличие шейки аневризмы без тромботических масс), с целью уменьшения операционной травмы и сокращения реабилитационного периода принято решение о выполнении оперативного вмешательства в объеме резекции аневризмы абдоминального отдела аорты и ее протезирования с применением робототехники.

Техника операции

После индукции общей анестезии и установки однопросветной эндотрахеальной трубки пациент был размещен в положении на спине с валиком, подложенным под поясничный отдел позвоночника. Выполнена установка троакаров в следующей проекции (рис. 2):

Рис. 2. Расположение троакаров.

— на 4 см выше пупочного кольца по белой линии живота установлен 8 мм троакар для 3-го роботического манипулятора;

— по параректальной линии в эпигастрии слева — 8 мм троакар для 2-го роботического манипулятора;

— латеральнее 2-го троакара на 7—8 см по передней подмышечной линии — 8 мм троакар для 1-го роботического манипулятора;

— по параректальной линии справа — 8 мм троакар для 4-го роботического манипулятора;

— между троакарами для 3-го и 4-го манипуляторов в эпигастрии — 12 мм ассистентский троакар.

Пациент был переведен в положение Тренделенбурга (головной конец операционного стола опустили книзу на 30°) для отведения петель кишечника в краниальном направлении. Вмешательство начали с рассечения заднего листка брюшины. Далее выделили аневризму аорты и подвздошных артерий на всем протяжении от уровня шейки до бифуркации подвздошных артерий. С целью минимизации кровопотери поясничные артерии клипировал ассистент с помощью клипс-аппликатора. Затем выполнили системную гепаринизацию (введение 5000 ед гепарина в/в болюсно и снижение систолического артериального давления до 90—110 мм рт.ст.). Пережатие аорты выполнили зажимами типа «бульдог», далее проведена продольная аортотомия. В области шейки аневризмы ножницами в поперечном направлении срезали стенку аорты таким образом, что позволило сформировать анастомоз с аортой и протезом по типу конец в конец (рис. 3 см. на цв. вклейке).

Рис. 3. Вскрытие аневризматического мешка.

Следующим этапом в брюшную полость ассистент завел синтетический квадрифуркационный протез. Консольный хирург сформировал проксимальный анастомоз между шейкой аневризмы аорты и основной браншей синтетического квадрифуркационного протеза по типу конец в конец полипропиленовой нитью 4/0. Зажимы типа «бульдог» переложили на бифуркационные бранши (рис. 4 см. на цв. вклейке).

Рис. 4. Адаптация проксимального анастомоза.

Следующим этапом поочередно сформированы дистальные анастомозы между браншами квадрифуркационного протеза и наружными (НПА) и внутренними (ВПА) подвздошными артериями по типу конец в конец (рис. 5 см. на цв. вклейке). По окончании формирования анастомозов кровоток в конечностях был восстановлен (рис. 6). Аневризматический мешок ушит непрерывным обвивным швом над синтетическим протезом. Завершили вмешательство перитонизацией: задний листок брюшины ушили над протезом. Страховочный дренаж в брюшную полость был установлен через ассистентский троакар.

Рис. 5. Формирование дистальных анастомозов.

Рис. 6. Схематичный рисунок аорто-подвздошного квадрифуркационного протезирования.

Длительность оперативного вмешательства составила 245 мин, время пережатия аорты до пуска правой НПА — 47 мин, до пуска правой ВПА — 73 мин, левых НПА и ВПА — 97 и 121 мин соответственно. Время формирования проксимального анастомоза с использованием робототехники составило 24 мин, объем кровопотери — около 100 мл. Пациент был экстубирован через 10 мин после окончания операции и переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Послеоперационный период больного протекал без особенностей и осложнений. На 2-е сутки после операции пациент активизирован и переведен в общую палату из ОРИТ. Парез кишечника в послеоперационном периоде отсутствовал. На 2-е сутки получен самостоятельный стул. Страховочный дренаж из брюшной полости удален на 2-е сутки (рис. 7, 8). На 3-и сутки с целью контроля проходимости реконструкции выполнена МСКТ с внутривенным контрастированием с шагом 1 мм: конструкция проходима, препятствий для кровотока нет.

Рис. 7. Послеоперационные раны после удаления дренажей (2-е сутки).

Рис. 8. Схематичный рисунок выполненной реконструкции.

На 5-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства.

Обсуждение

В современной хирургии основным направлением развития является внедрение миниинвазивных операционных техник [2—4]. В хирургии абдоминальной аорты традиционным способом лечения с 50-х гг. XX века стал открытый метод с трансабдоминальным либо забрюшинным доступом [4]. Миниинвазивные вмешательства в хирургии аорты представлены эндоваскулярными операциями, которые направлены на протезирование малопротяженных участков пораженной аорты и связаны с анатомией аорты [3, 4]. Лапароскопические вмешательства ввиду технических сложностей формирования анастомоза и длительной окклюзии не получили распространения в сосудистой хирургии. Робот-ассистированная хирургия является более совершенной технологией эндовидеохирургических вмешательств [1—2]. Благодаря возможностям роботизированных хирургических установок аортальная хирургия приобрела новый вектор развития, который позволяет улучшить результаты вмешательств за счет минимизации операционной травмы и сокращения послеоперационного периода [2].

Технологический прогресс внес большие изменения в жизнь современной эндовидеохирургии. Современные роботизированные хирургические комплексы являются прорывом в технологическом мире, что позволяет улучшить возможности эндовидеохирургии. Улучшенная визуализация, 10-кратное увеличение с трехмерным изображением, полная свобода движений манипуляторов (7 плоскостей движений), эргономическое позиционирование, отсутствие тремора рук и эффекта «рычага» (которые существуют в лапароскопической хирургии) позволяют хирургам активно использовать робототехнику в сосудистой хирургии [1—6]. Вследствие прецизионного движения манипуляторов и высокой скорости передачи сигнала минимизируется риск повреждения аневризмы аорты на этапе ее выделения [4]. Манипуляторы роботизированных комплексов имеют технологии, которые позволяют манипулирование инструментами во всех плоскостях (объем движений манипуляторов превосходит возможности рук хирурга), что позволяет безопасно формировать анастомозы между синтетическим протезом и аортой [2].

Высокая изначальная стоимость роботической системы является одним из недостатков робот-ассистированных вмешательств [2]. Однако E. Marone и соавт. [7] пришли к выводу, что широкое применение роботизированной хирургии является экономически эффективным и оправданным при определенных условиях по причине снижения сроков пребывания пациента в стационаре, уменьшения послеоперационных осложнений и ощущения боли, улучшения качества жизни пациентов. К недостаткам роботизированных вмешательств относят отсутствие обратной тактильной связи [2, 8]. Однако с накоплением опыта и в связи с короткой кривой обучения, а также с усовершенствованной системой изображения у консольного хирурга вырабатывается визуальный навык, позволяющий компенсировать отсутствие тактильной связи.

В России робот-ассистированная аортальная хирургия находится на этапе своего становления. Первые упоминания о резекциях аневризм аорты были описаны сотрудниками ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск), которые с 2013 по 2019 г. выполнили 9 операций [8]. Минимизация травмы в хирургии аорты способствует снижению рисков пареза кишечника, вентральных грыж, инфекционных осложнений, а также уменьшению объема кровопотери и улучшению послеоперационного периода [1, 2, 8, 9]. Учитывая сопоставимые результаты открытых и робот-ассистированных вмешательств, а также долгосрочные результаты открытых операций, использование робототехники в хирургии аневризм абдоминального отдела аорты является перспективным направлением сосудистой хирургии [3, 4].

Заключение

Робот-ассистированная хирургия, являясь инновационным направлением современной хирургии, зарекомендовала себя как безопасный метод лечения пациентов, преимущества которого высоко оценивают как хирурги, так и сами пациенты [10]. Использование ее в хирургии аорты способствует улучшению результатов открытых вмешательств за счет минимизации рисков осложнений и улучшения качества жизни больных в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.