Введение

Феохромоцитома (ФХЦ) — редкая нейроэндокринная опухоль, состоящая из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников, являющаяся частным случаем симпатической параганглиомы (ПГ). Клиническая симптоматика ФХЦ связана с неконтролируемым выбросом катехоламинов и характеризуется широким разнообразием симптомов, таких как головная боль (80%), чрезмерное потоотделение (71%) и учащенное сердцебиение (64%) [1].

На протяжении многих лет поводом для направления к врачу-эндокринологу была классическая клиническая картина заболевания (приступы повышения уровня артериального давления в сочетании с головной болью, гипергидрозом, тахикардией и вазомоторными реакциями), но следует отметить, что у пациентов с ФХЦ может наблюдаться спектр неспецифичных симптомов, что затрудняет диагностику и приводит к несвоевременному установлению диагноза.

В настоящей статье представлено описание редкого случая феохромоцитомы с неклассическим дебютом заболевания, характеризующимся совокупностью неспецифических симптомов и отсутствием артериальной гипертензии (АГ) при манифестации болезни. Данные лабораторной диагностики в сочетании с современными визуализирующими методами позволили установить диагноз ФХЦ и провести эффективное оперативное лечение.

Результаты

Пациентка Т., 57 лет, поступила в Институт клинической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в мае 2022 г. с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, приступы тревожности до 2—3 раз в день, повышенную потливость. Впервые данные жалобы возникли более 7 лет назад и при обращении к врачу по месту жительства расценены как проявления климактерического синдрома, но заместительная гормональная терапия не назначена. В 2020 г. по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки визуализирована инциденталома левого надпочечника размерами 39×35 мм с плотностью в нативной фазе 30 HU. Правый надпочечник не изменен. Проведена малая проба с дексаметазоном, отмечено адекватное подавление уровня кортизола в крови утром до 27 нмоль/л (норма при проведении пробы <50 нмоль/л). В связи с отсутствием АГ другая гормональная активность не исключалась, а опухоль признана гормонально-неактивной.

В 2022 г. пациентка отметила снижение переносимости физических нагрузок (основными лимитирующими симптомами были одышка и учащенное сердцебиение), повышение уровня артериального давления максимально до 180/100 мм рт.ст. при рутинном измерении. Проведена повторная МСКТ с внутривенным контрастированием, подтверждено наличие образования в левом надпочечнике размерами 40×37×39 мм, неоднородной структуры, с плотностью в нативной фазе от 26 до 39 HU, с показателем абсолютного вымывания 51%.

В ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России при исследовании гормональной активности опухоли (табл. 1) выявлено повышение содержания метилированных производных катехоламинов в суточной моче за счет преимущественного увеличения норметанефринов (табл. 2).

Таблица 1. Результаты исследования содержания гормонов в крови

Таблица 2. Результаты исследования содержания гормонов в суточной моче

В связи с выявленной секрецией катехоламинов опухолью в сочетании с ее высоким злокачественным потенциалом по результатам МСКТ после предоперационной подготовки α-адреноблокаторами и β-адреноблокаторами (доксазозин 6 мг/сут, бисопролол 2, мг/сут) проведено оперативное лечение в объеме левосторонней адреналэктомии с опухолью.

При плановом гистологическом исследовании выявлено, что материал представлен надпочечником с опухолевым узлом, удаленным единым блоком с прилежащей жировой клетчаткой, общим размером 4,5×3,0×3,0 см, массой 40,0 г. На разрезе определяется опухолевый узел красно-коричневого цвета с кистозной полостью в центре размером 3,3×3,0×3,5 см (рис. 1 и далее на цв. вклейке). Опухоль имеет преимущественно солидно-альвеолярное строение, состоит из хромаффинных клеток, отмечены отек стромы и обширные кровоизлияния (рис. 2). Образование окружено тонкой фиброзной капсулой, нечетко отграничено от коркового слоя надпочечника с сохраненной слоистой структурой. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли выявлены экспрессия хромогранина A и синаптофизина, равномерная экспрессия S100 в опухолевых и сустентакулярных клетках, признаки инвазивного роста опухоли не обнаружены. Индекс пролиферации Ki67 составил <1% (рис. 3).

Рис. 1. Результаты макроскопического исследования левого надпочечника.

а — левый надпочечник с опухолевым узлом; б — вид на разрезе: опухолевый узел с наличием кистозной полости в центре.

Рис. 2. Результаты гистологического исследования операционного материала левого надпочечника.

а — опухоль надпочечника, окруженная тонкой фиброзной капсулой, нечетко отграничена от коркового слоя надпочечника с сохраненной слоистой структурой (×100); б — опухоль надпочечника преимущественно солидного строения из хромаффинных клеток с полями клеточной монотонности, отеком стромы, кровоизлияниями (×100). Окраска гемотоксилином и эозином.

Рис. 3. Результаты иммуногистохимического исследования опухоли левого надпочечника.

а — экспрессия хромогранина A в опухоли (×100); б — экспрессия синаптофизина в опухоли (×100); в — экспрессия S100 в сустентакулярных и хромаффинных клетках опухоли (×200).

Изменения, обнаруженные при морфологическом и иммуногистохимическом исследованиях, соответствуют ФХЦ левого надпочечника, оценка по шкале PASS 2 балла (наличие участков клеточной монотонности), pT1.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, проведен повторный анализ содержания гормонов в суточной моче, подтвердивший нормализацию уровня метилированных катехоламинов. В результате хирургического лечения у пациентки достигнута нормотония без дополнительной медикаментозной терапии.

Обсуждение

Известно, что ФХЦ и ПГ являются редкими нейроэндокринными опухолями с гетерогенными клиническими проявлениями.

Активное внедрение визуализирующих технологий во всех сферах медицинской деятельности существенно увеличило частоту выявления ФХЦ на основании компьютерно-томографических характеристик опухоли и последующих исследований содержания гормонов у пациентов без характерной клинической картины.

Согласно современным представлениям, доля бессимптомных случаев ФХЦ составляет 10—17% [2]. По результатам крупного исследования итальянских ученых, включившего 1004 пациента с инциденталомой надпочечника, ФХЦ выявлена в 4,2% случаев [3]. Только у 43% пациентов с ФХЦ отмечалось повышение уровня артериального давления, а у 14% — отсутствовало повышение содержания метилированных катехоламинов в моче до клинически значимых значений. В исследовании с участием 27 пациентов с ФХЦ у 19 (70%) больных опухоль обнаружена случайно, у 6 (22%) — отсутствовала АГ, у 2 (7%) — отмечен высоконормальный уровень метилированных катехоламинов в моче [4]. По данным исследования A. Geroula и соавт., включившего 245 пациентов с ФХЦ/ПГ, классическое сочетание АГ, потливости и учащенного сердцебиения описано менее чем в 25% случаев [5].

К факторам, влияющим на развитие клинических проявлений у пациентов с ФХЦ/ПГ, относятся размер образования, тип гиперсекреции, количество и чувствительность адренорецепторов, сопутствующая секреция пептидных гормонов и адаптивные физиологические реакции [6, 7].

Около 50% всех ФХЦ характеризуются смешанным типом секреции и вырабатывают адреналин и норадреналин в различных соотношениях. Адреналин оказывает более сильное стимулирующее действие на α-адренорецепторы и β-адренорецепторы по сравнению с норадреналином, его гиперсекреция приводит к ярким клиническим проявлениям, таким как пароксизмальная АГ, учащенное сердцебиение, тремор, тревожность [8]. Опухоли, секретирующие преимущественно норадреналин, отличаются преобладанием неспецифических симптомов: стабильным повышением уровня артериального давления, потливостью, головной болью или могут вовсе не иметь клинических проявлений [2, 9, 10]. В редких случаях ФХЦ/ПГ вырабатывает преимущественно дофамин, что обусловлено снижением экспрессии фермента дофамин-β-гидроксилазы.

Физиологическая адаптация организма также может «смягчать» остроту клинических проявлений даже при высоких концентрациях циркулирующих катехоламинов. Гиповолемия или перераспределение объема крови являются компенсаторными реакциями на повышенный уровень артериального давления или снижение активности ответа адренорецепторов после продолжительной адренергической стимуляции [11, 12]. Гиповолемия при ФХЦ служит одним из ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния пациента. Оказывая «маскирующее» влияние на результаты измерения уровня периферического артериального давления, она зачастую обусловливает диагностические ошибки [13].

Значительная вариабельность и неспецифичность симптомов при ФХЦ/ПГ могут приводить к отсроченной диагностике заболевания, особенно при наличии сопутствующей патологии, например сахарного диабета, климактерического синдрома, мигрени. В рутинной клинической практике наличие АГ является основополагающим фактором, инициирующим скрининг пациента на наличие ФХЦ/ПГ, несмотря на то, что, согласно современным представлениям, повышение уровня артериального давления не является надежным диагностическим признаком заболевания [2, 14—16]. Неспецифические симптомы — усиленное потоотделение, учащенное сердцебиение, тремор, бледность, тошнота, потеря веса — должны вызывать повышенную настороженность, поскольку могут быть важными диагностическими критериями в диагностике ФХЦ/ПГ [2].

Заключение

Описанный нами клинический случай феохромоцитомы с нетипичной картиной течения заболевания представляет интерес для врачей многих специальностей, в частности для специалистов первичного звена. Обращает внимание неклассический дебют заболевания, характеризующийся совокупностью неспецифических симптомов и отсутствием артериальной гипертензии при манифестации болезни.

Малый размер опухоли, тип и характер гиперсекреции катехоламинов, десенсибилизация адренорецепторов, сопутствующая секреция пептидных гормонов и адаптивные физиологические реакции иногда приводят к стертости или полному отсутствию клинических проявлений у пациентов с феохромоцитомой. Вазомоторные симптомы, характерные для феохромоцитомы, могут быть пропущены клиницистами, особенно в случаях отсутствия артериальной гипертензии или наличия сопутствующих заболеваний со сходными клиническими проявлениями. Это подтверждает важность исключения гиперпродукции катехоламинов при выявлении образований надпочечника неопределенного и злокачественного компьютерно-томографических фенотипов вне зависимости от наличия симптомов.

Вклад авторов: сбор и обработка материала — Перепелова М.А., Иващенко К.В., Татаева К.М., Бондаренко Е.В.; написание текста —Иващенко К.В., Татаева К.М., Шутова А.С., Рослякова А.А.; научное редактирование — Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А., Деркач Д.А., Урусова Л.С., Бельцевич Д.Г., Платонова Н.М.

Финансирование. Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России «Разработка новых технологий диагностики и мониторинга опухолей коры надпочечников с использованием метаболомных и протеомных технологий», рег. №123021300098-7.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: data collection and processing — Perepelova M.A., Ivashchenko K.V., Tataeva K.M., Bondarenko E.V.; text writing — Ivashchenko K.V., Tataeva K.M., Shutova A.S., Roslyakova A.A.; scientific editing — Dzeranova L.K., Pigarova E.A., Derkatch D.A., Urusova L.S., Beltsevich D.G., Platonova N.M

Financial Support: the research was carried out with financial the state assignment of the Ministry of Health of the Russian Federation «Development of new technologies for the diagnosis and monitoring of adrenal cortex tumors using metabolomic and proteomic technologies», reg. No 123021300098-7.