Туберкулез, малярия и ВИЧ-инфекция — основные причины смерти от инфекционных заболеваний в современном мире. В 2016 г. туберкулез унес жизни 1,3 млн ВИЧ-негативных людей, кроме того, 374 тыс. случаев смерти зарегистрировано среди ВИЧ-положительных пациентов. Вызывает опасения и растущая лекарственная резистентность возбудителя. В 2016 г. отмечены 600 тыс. новых случаев нечувствительности к рифампицину и рост множественной лекарственной устойчивости по сравнению с 2015 г. В борьбе с туберкулезом особое место должен занимать всеобъемлющий подход: решение проблемы бедности, недоедания, миграции и ВИЧ-инфекции. Наблюдаемый рост заболеваемости туберкулезом как оппортунистической инфекции связан с распространением ВИЧ/СПИДа. Считается, что в среднем 15% больных туберкулезом инфицированы ВИЧ [1]. Более всего распространен туберкулез легких. Пульмональные и экстрапульмональные поражения сочетаются в 5—36% [2]. Абдоминальный туберкулез составляет 11—16% внелегочных форм [3].

В брюшной полости в инфекционный процесс чаще всего вовлекаются лимфатические узлы, селезенка, брюшина, печень, толстая, тощая кишка, аппендикс, пищевод, двенадцатиперстная и сигмовидная кишка. Специфическое поражение поджелудочной железы туберкулезом встречается редко даже в эндемичных регионах. В развивающихся странах на его долю относят менее 5% всех случаев [1]. Как правило, это осложнение милиарного туберкулеза у пациентов с вирусным иммунодефицитом. Изолированный панкреатический туберкулез — явление сравнительно редкое даже у иммунокомпрометированных лиц. У ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулез поджелудочной железы встречается в 0,46% случаев (на основании результатов УЗИ) [4]. Среди панкреатических заболеваний, требующих госпитализации, туберкулез составляет 0,17% [5]. Впервые панкреатический туберкулез был описан O. Auerbach в 1944 г. [6]. Но даже среди 1656 вскрытий ему не удалось обнаружить изолированное поражение железы, при этом вовлечение ее в имеющийся инфекционный процесс установлено в 4,7% случаев.

Редкость панкреатического туберкулеза связывают с забрюшинным расположением органа, его защищенностью от прямого воздействия факторов окружающей среды [7], а также с ферментной защитой поджелудочной железы (способность липазы и дезоксирибонуклеазы противостоять внедрению возбудителя). Есть сведения о том, что панкреатическая секреция имеет противотуберкулезный эффект in vitro [8]. Таким образом, туберкулез поджелудочной железы обычно представляет собой осложнение милиарного туберкулеза и характерен для лиц с внешнесекреторной недостаточностью и сниженным иммунным статусом.

Существует несколько вариантов вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс: через лимфатическую систему, посредством гематогенного распространения из очагов инфекции, эндогенная реактивация спящих микобактерий при иммуносупрессии, токсико-аллергическая реакция железы в условиях генерализованного туберкулеза — «сопутствующий панкреатит». Во время лечения туберкулеза может возникнуть также лекарственный панкреатит, индуцированный изониазидом [9].

Панкреатический туберкулез способен имитировать различные заболевания поджелудочной железы (кистозная неоплазия, панкреатит, воспалительные псевдокисты, лимфома), демонстрируя особое сходство со злокачественными новообразованиями. Пациенты предъявляют жалобы на боль, дискомфорт в животе, рвоту, желтуху, лихорадку, потерю аппетита, ночную потливость и снижение массы тела в разных сочетаниях. S. Saluja и соавт. [10] определили, что чаще всего пациентов беспокоят боль в животе, подпеченочная желтуха и снижение массы тела. Помимо этого, часто выявляют лихорадку, признаки желудочно-кишечного кровотечения, острого панкреатита, портальную гипертензию, железодефицитную анемию. Принимать во внимание возможность специфического туберкулезного поражения следует также при выявлении перипанкреатического лимфаденита.

F. Xia и соавт. [11] обобщили имеющиеся наблюдения в Китае и пришли к выводу, что панкреатический туберкулез встречается в основном у молодых женщин (возрастная группа 21—40 лет); большинство пациентов имеют туберкулез в анамнезе или пребывали в эндемичных регионах; в клинической картине доминируют боль в животе (75—100%), анемия, лихорадка и ночная потливость (50%), снижение массы тела (69%), реже встречаются механическая желтуха (30%) и боль в поясничной области (31—40%).

Мы нашли в международной литературе за 2013—2018 гг. [12—53] описание 53 пациентов с иной гендерной зависимостью, чем в [11] (31 мужчина и 22 женщины). Средний возраст больных составил 38,8 года (15—95 лет). Наиболее частыми жалобами были боль в животе разной локализации (эпигастральная область, правый верхний квадрант живота, околопупочная область, иррадиация боли в спину, правое надплечье) — 44 (83%) из 53, потеря массы тела — 32 (60,4%), желтуха — 30,2%, рвота —15,1%, тошнота — 7,5%. Среди жалоб, ассоциируемых с туберкулезом, в 20 (37,7%) случаях описана лихорадка, ночная потливость (11,3%), кашель (5,7%). В одном случае фигурировали жалобы лишь на генерализованную миалгию. По данным анамнеза, 2 пациента контактировали с больными туберкулезом (туберкулез легких у родственников), 4 перенесли туберкулез (туберкулез легких у 2, в том числе ранее оперированный у 1; шейный туберкулезный лимфаденит у 1, в одном случае форма и локализация не указаны). Сахарный диабет был у 3 (5,7%) человек, ВИЧ-инфицированы 2 (3,77%).

K. Tan и соавт. [54] отметили, что о первичном туберкулезе поджелудочной железы следует думать, если пациент проживает в эндемичной области, пребывал в зонах широкого распространения туберкулеза (военный туберкулез), находится в состоянии иммунодефицита.

Для выявления специфической инфекции поджелудочной железы используют различные методы визуализации. Панкреатический туберкулез может проявляться солидным или кистозным образованием, абсцессом, острым или хроническим панкреатитом. Формирование туберкулезных абсцессов свойственно ВИЧ-инфицированным пациентам, что связывают с более высокой микробной нагрузкой и сниженным иммунным статусом. Локализован патологически измененный участок железы чаще всего в области ее головки, реже в хвосте и в теле.

С помощью УЗИ, КТ, МРТ можно уточнить локализацию поражения, состояние перипанкреатических лимфатических узлов, однако трудно исключить злокачественность. УЗИ позволяет определить изменение эхоструктуры железы, гипоэхогенный или гетерогенный участок, фокальное или диффузное увеличение органа, признаки перипанкреатической, портальной, парааортальной и другой лимфаденопатии, дилатацию билиарных протоков [12, 21].

Ткань может быть гипоэхогенна или гетерогенна при УЗИ, гиподенсна при К.Т. Выявляют расширение главного протока поджелудочной железы и перипанкреатическую лимфаденопатию нередко с центральным некрозом и формированием конгломератов лимфатических узлов. Вследствие формирования образования в железе и парапанкреатической лимфаденопатии развивается сдавление желчных протоков, происходит тромбоз воротной вены [24, 25].

На КТ и МРТ панкреатический туберкулез чаще всего представляет собой гетерогенные очаги. МРТ в Т1-взвешенном изображении демонстрирует туберкулезные участки как гипоинтенсивные, в Т2 — как гиперинтенсивные с некротическими фокусами внутри. Подобные изменения неспецифичны. ПЭТ-КТ показывает захват фтордезоксиглюкозы, по интенсивности сопоставимый с неоплазией. Это продемонстрировано в 5 (9,4%) случаях [19, 44].

В анализах крови отмечаются повышенный уровень СОЭ 15,1%, анемия 18,9% (в том числе хроническая анемия, которая разрешилась после лечения противотуберкулезными препаратами). Антиген С.А. 19−9 используют в качестве онкомаркера при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта. Повышенный уровень антигена может наблюдаться и при некоторых доброкачественных заболеваниях. В ряде случаев увеличение его уровня до характерного для малигнизации можно встретить при панкреатическом туберкулезе, что еще более затрудняет его диагностику. Если, помимо этого, есть КТ-признаки опухолевого поражения и результаты гистологического исследования сомнительны, то скорее всего встанет вопрос о необходимости панкреатодуоденэктомии по поводу аденокарциномы поджелудочной железы. Повышенный уровень CA 19−9 был выявлен у 4 (7,5%) пациентов [17, 24, 40, 43].

При эндоскопическом УЗИ и панкреатический туберкулез, и злокачественное новообразование выглядят в большинстве случаев как гипоэхогенный участок. Для определения характера изменений и постановки диагноза необходима прицельная тонкоигольная биопсия. Результаты этого исследования всецело зависят от опыта эндоскописта и патолога. Туберкулезное поражение при эндоскопическом УЗИ с использованием эластографии выглядит как более плотный участок по сравнению с окружающей тканью [4, 14, 29, 37, 39, 40, 46].

Дифференциальную диагностику панкреатического туберкулеза проводят с несколькими заболеваниями. Так, простые кисты поджелудочной железы часто существуют бессимптомно, они гиподенсны на КТ, гипоинтенсивны на Т1-взвешенном изображении и гиперинтенсивны или неоднородны на Т2 МРТ. Это могут быть врожденные заболевания, проявления хронического панкреатита, поэтому следует искать кальцификацию, воспалительные изменения. Кистозные образования могут содержать септы, их перегородки могут быть хорошо видны, кальцинированы, образование кажется гетерогенным. Первичные кистозные опухоли — это серозная и муцинозная цистаденома, внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль. Серозная цистаденома часто располагается в головке поджелудочной железы, ее микрокисты малого размера, в 20—30% случаев можно увидеть центральную кальцификацию. Такие цистаденомы в основном обнаруживают у женщин старше 60 лет. Кисты муцинозной цистаденомы крупные, расположены в основном в хвосте или теле железы. Часто встречаются у женщин в возрасте 40—60 лет. Внутрипротоковая папиллярная опухоль объединяет макро- и микрокисты, ее связь с протоком железы выявляется при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Псевдопапиллярные опухоли могут со временем приобретать кистозный компонент [12, 45, 51].

Дифференциальный диагноз со злокачественным новообразованием поджелудочной железы очень сложен. Патогномоничных признаков нет. Боль в животе, снижение массы тела, визуализируемая масса и сдавление соседних органов и кровеносных сосудов не только не позволяют исключить, но и, скорее, склоняют к диагнозу злокачественной опухоли. При этом туберкулиновые тесты могут быть отрицательными, в особенности у пациентов с дефицитом питания. Не специфичны и определяемые практически в 50% случаев умеренная анемия, лимфоцитопения, повышение СОЭ, активности АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы. Сосудистая инвазия, нередко упоминаемая как признак малигнизированной опухоли, зачастую фигурирует и при панкреатическом туберкулезе [55]. При этом выявляют поражение как артериальных стволов, так и магистральных вен. Характерное для злокачественного новообразования перитонеальное распространение (карциноматоз) в ряде случаев наблюдают и при прогрессирующем абдоминальном туберкулезе [56]. Поэтому диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования при тонкоигольной аспирации под эндоскопическим УЗ-контролем или при диагностическом этапе хирургического вмешательства по поводу предполагаемой опухоли. По данным литературы [13], в 60—100% случаев больным панкреатическим туберкулезом изначально был поставлен диагноз рака поджелудочной железы, и в 45—86% случаев потребовалось хирургическое вмешательство для определения диагноза. Тонкоигольная аспирация под контролем эндоскопического УЗИ в ряде случаев позволяет избежать лапаротомии и панкреатодуоденальной резекции. В отличие от чрескожной биопсии, оно имеет более высокую диагностическую точность — 76,2% [4]. Это чувствительный и наиболее предпочтительный метод диагностики [14, 42, 52, 53].

Микроскопические черты туберкулеза — эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом в центре и макрофагами, эпителиоидными клетками, клетками Пирогова — Лангханса по периферии. Казеозные гранулемы при специфическом панкреатите выявляют в 75—100% случаев, а кислотоустойчивые бактерии находят в 20—40% [52, 53]. Чувствительность окраски по Цилю—Нильсену составляет около 50% против 77% при выделении культуры, требующей больше времени и обладающей более высокой чувствительностью.

Полимеразно-цепную реакцию все чаще применяют для быстрой диагностики микобактерий. Чувствительность исследования достигает 64%, на получение результата требуется не более суток. Однако этим методом не может быть определена лекарственная устойчивость, поэтому выделение культуры необходимо. Есть и другое ограничение — специфическое для региона изменение генома микобактерии [57].

В дифференциальной диагностике может также применяться квантифероновый тест. Показано, что его чувствительность составляет 80—90%, а специфичность — 97—99%, при этом отсутствуют ложноположительные результаты после вакцинации БЦЖ, а также на фоне инфицирования нетуберкулезными микобактериями [2, 14, 18, 26].

Туберкулез поджелудочной железы может быть вылечен консервативно противотуберкулезными препаратами. После установления диагноза следует начать терапию как можно быстрее. Большинство пациентов отмечают улучшение уже через несколько дней приема лекарств. Эффективность лечения впоследствии подтверждается данными визуализационных тестов. F. Xia и соавт. [11] продемонстрировали с помощью КТ, что для полного регресса воспалительного процесса необходимо 78—186 дней (в среднем 132 дня) специфической терапии. В случаях билиарной обструкции может потребоваться эндоскопическая или хирургическая коррекция.

Таким образом, следует иметь в виду возможность редкого, но крайне агрессивного течения панкреатического туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом, пребывавших в местах распространения туберкулеза, предъявляющих неспецифичные жалобы. Предпочтительным диагностическим тестом является тонкоигольная аспирация с эндоскопическим УЗИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nnkrylov01@yandex.ru