Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Завьялкин В.А.

Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия

Барская М.А.

Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия

Варламов А.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Быков Д.В.

отделение детской хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» Минздрава Самарской области, Россия

Кузьмин А.И.

Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия

Бородин Р.В.

отделение детской хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» Минздрава Самарской области, Россия

Родионов В.Г.

отделение детской хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» Минздрава Самарской области, Россия

Фролова Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Оптимизация лечения распространенного гнойного перитонита у детей

Авторы:

Завьялкин В.А., Барская М.А., Варламов А.В., Быков Д.В., Кузьмин А.И., Бородин Р.В., Родионов В.Г., Фролова Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7): 65‑68

Просмотров: 364

Загрузок: 8

Как цитировать:

Завьялкин В.А., Барская М.А., Варламов А.В., Быков Д.В., Кузьмин А.И., Бородин Р.В., Родионов В.Г., Фролова Ю.В. Оптимизация лечения распространенного гнойного перитонита у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7):65‑68.
Zavyalkin VA, Barskaya MA, Varlamov AV, Bykov DV, Kuzmin AI, Borodin RV, Rodionov VG, Frolova IuV. Treatment of diffuse peritonitis in children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(7):65‑68. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015765-68

?>

Лечение тяжелых гнойно-септических осложнений заболеваний органов брюшной полости, несмотря на совершенствование хирургических методик, внедрение современных антибактериальных препаратов остается одной из актуальных проблем современной медицины [1, 2, 4, 5]. Смертность при тяжелых формах распространенного перитонита составляет 25—30%, а при присоединении полиорганной недостаточности — 80—90% [4, 5, 7].

Эндогенная интоксикация при острых заболеваниях органов брюшной полости, развивающаяся в результате возникновения синдрома кишечной недостаточности (СКН), осложняет течение послеоперационного периода у 30—50% пациентов. Воспалительная реакция брюшной полости с болевым синдромом стимулирует гиперактивацию симпатического звена регуляции моторики кишки и выброс цитокинов, медиаторов воспаления, гормонов и метаболитов. В итоге возникает нарушение работы мигрирующего электрического комплекса кишки, развитие пареза кишечника с последующей ишемией стенки кишки, нарушением резорбтивной и барьерной функции тонкой кишки. В результате появляется последующая волна патологических механизмов с глубокими нарушениями белкового метаболизма и водно-электролитного баланса, захватывающая не только интерстициальный, но и клеточный сектор. Происходит транслокация эндотоксинов в брюшную полость, портальный и системный кровоток из просвета желудочно-кишечного тракта, который становится источником мощной эндогенной интоксикации бактериальной и дисметаболической природы [3, 4].

Немаловажное значение при распространенном перитоните имеют процессы активизации перекисного окисления липидов с повышением фосфолипазы А2 и последующим подавлением антиоксидантной защиты, что приводит к деструкции мембран клеток, нарушению гомеостаза с последующим метаболическим дисбалансом в различных органах и тканях, в том числе в печени и кишечнике [3, 4, 7]. Распространенный перитонит — тяжелая гнойно-септическая патология, и в его лечении, кроме хирургического вмешательства и адекватной антибактериальной терапии, большое значение имеет современная патогенетическая терапия [3, 4, 6, 7].

Цель исследования — совершенствование лечения распространенного гнойного перитонита различного генеза с помощью комбинированных препаратов (антигипоксанта Реамберин и гепатопротектора Ремаксол), адекватной нутритивной поддержки (Пептомен, Альфаре, Изосур и др.) и лапароскопической санации брюшной полости.

Материал и методы

Материалом исследования послужил наш опыт лечения с 2001 по 2014 г. в детских хирургических отделениях СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и СОКБ им. В.Д. Сердавина 232 детей в возрасте от 1 до 15 лет с распространенным гнойным перитонитом, которые кроме стандартной хирургической тактики и современной антибактериальной терапии, получали оптимизированную патогенетическую терапию. В основной группе (148 пациентов), в которой применялась оптимизированная патогенетическая терапия, были выделены 2 подгруппы: в первой (64 пациента) получали антигипоксант Реамберин в дозировке 10 мл на 1 кг массы тела в сутки (внутривенно, капельно с распределением суточной дозы на 2 введения), во второй (84 ребенка) — Реамберин и гепатопротектор Ремаксол в суточных дозировках 5 мл на 1 кг массы тела (в одном введении использовали Реамберин, во втором, через 12 ч — Ремаксол). Препараты назначали в предоперационной подготовке и послеоперационной терапии в течение 4—5 дней (по стабилизации состояния ребенка). На применение гепатопротектора Ремаксол у детей получено разрешение биоэтического комитета (решение НОУ ВПО «Медицинский институт «Реавиз» от 15.04.11).

Все дети основной группы получали нутритивную поддержку (трофическое питание) специализированными препаратами (Пептомен, Альфаре, Изосур и др.). В хирургическом лечении использована лапароскопическая санация брюшной полости. Комплексное обследование включало изучение динамики уровня лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), температуры, общей концентрации альбумина (ОКА), уровня трансаминаз.

Для лечения распространенного гнойного перитонита у 95 детей выполнялась средне-срединная лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. В 137 наблюдениях проведена лапароскопическая санация брюшной полости. После введения троакаров в типичных точках производилась ревизия брюшной полости. При выявлении аппендицита выполнялась аппендэктомия лигатурным способом.

Причиной распространенного перитонита у 8 пациентов явились деструктивные изменения дивертикула Меккеля (выполнена видеоассистированная клиновидная резекция тонкой кишки), у 3  — перфорация тонкой кишки инородными телами (магниты), у них были удалены инородные тела и ушиты перфорации. После устранения причины распространенного гнойного перитонита проводили санацию брюшной полости с последующим ее дренированием через надлобковый троакар. В 47 случаях дополнительно дренировались правый или левый боковые каналы через контрапертуру.

В группе сравнения (контроля) 84 ребенка с распространенным гнойным перитонитом получали стандартную патогенетическую терапию — применение в инфузионном лечении растворов кристаллоидов и коллоидов: глюкозы (5 и 10%), натрия хлорида (0,9%), альбумина (10%), волювена (6%).

Результаты

При оценке уровня лейкоцитов у больных при поступлении их в стационар выявлено его увеличение во всех группах сравнения (p≤0,5). Изучение динамики уровня лейкоцитов показало статистически достоверное снижение этого показателя на 3-и сутки в основной группе пациентов (10,3·109±1,2) по сравнению с контрольной (16,4·109±1,5) при p=0,006 (рис. 1) и на 5-е сутки в основной группе (до нормы: 6,3·109±0,6) по сравнению с контрольной (13,6 ·109±1,1) при p=0,001.

Рис. 1. Динамика лейкоцитоза у детей с распространенным гнойным перитонитом.

Результаты анализа динамики показателя ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу у детей с распространенным гнойным перитонитом показали значимое увеличение как в основной (до 3,8±0,4), так и в контрольной (3,7±0,3) группах, p≤0,5. Через 1 и 3 дня обнаружено более значимое достоверное снижение ЛИИ у пациентов основной группы (до 2,1±0,2; p=0,01 и 1,52±0,3 соответственно) по сравнению c детьми контрольной группы (до 2,2±0,3 и 3,23±0,2 соответственно). Через 5 дней результаты сравнения ЛИИ у больных основной группы достоверно подтвердили снижение данного показателя практически до нормы (1,13±0,2) в отличие от ЛИИ (1,83±0,2) у детей контрольной группы (p≤0,5) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика ЛИИ с распространенным гнойным перитонитом.

При изучении изменений СОЭ через 1 и 3 дня обнаружено достоверное значимое снижение данного показателя у детей основной группы (до 15,3±1,2 и 12,7±0,9 мм/ч соответственно) по сравнению с детьми контрольной группы (до 21,7±0,9 и 16,4±1,1 мм/ч соответственно), p≤0,5. Через 5 сут результаты анализа СОЭ выявили достоверное уменьшение практически до нормы у детей основной (5,4±0,7 мм/ч), в контрольной группе до (13,4±0,9 мм/ч), p=0,01 (рис. 3).

Рис. 3. Динамика СОЭ у детей с распространенным перитонитом.

По динамике температурной реакции определена достоверная нормализация в основной группе по сравнению с контрольной при распространенном перитоните через 3 дня (p≤0,5). Статистическое исследование динамики регрессии СКН (парез кишечника) обнаружило достоверно значимое его купирование у пациентов основной группы на 2-е сутки, по сравнению с контрольной группой (на 3—5-е сутки), в среднем на 1,5 дня (p≤0,5) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика восстановления перистальтики кишечника у детей с перитонитом.

Анализируя динамику показателя ОКА, мы определили статистически достоверное (p≤0,5) восстановление данного показателя у детей 2-й подгруппы (Реамберин + Ремаксол) основной группы через 1 и 3 дня (до 38,4±2,3 и 41,3±1,5 г/л соответственно) и на 5-е сутки (до 44,3±1,9 г/л) по сравнению с контрольной группой (рис. 5).

Рис. 5. Динамика ОКА у детей с распространенным перитонитом.

Данные исследования динамики трансаминаз (аспартат- и аланинаминотрансфераза — АсАТ и АлАТ) показали статистически достоверное (p≤0,5) снижение уровня АсАТ и АлАТ через 3 дня у пациентов 2-й подгруппы основной группы (терапия Реамберин+Ремаксол) по сравнению с детьми контрольной группы.

Заключение

Результаты сравнения исследуемых показателей в основной и контрольной группах больных выявили более быстрое снижение в динамике симптомов интоксикации (лейкоцитоза, ЛИИ, температуры тела), купирование энтеральной недостаточности, восстановление белково-синтетической функции печени, уменьшение цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов в основной группе, особенно в подгруппе больных, в терапию которых был включен Ремаксол.

Таким образом, оптимизация лечения, предусматривающая применение комбинированных препаратов (антигипоксант Реамберин, гепатопротектор Ремаксол), нутритивной поддержки (Пептомен, Альфаре, Изосур и др.) и внедрение лапароскопической санации брюшной полости, позволяет добиться лучших результатов терапии распространенных перитонитов различного генеза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail