Введение

Развитие и совершенствование методики лапаростомы при распространенном перитоните, получившее широкое распространение в последние десятилетия, имеет долгую историю. «При этом периоды интереса и широкого применения метода сменялись периодами охлаждения и забвения» [1].

Под лапаростомой понимают открытое ведение брюшной полости путем наложения искусственного наружного свища, стомы, когда все слои брюшной стенки остаются открытыми. При этом дренирование брюшной полости осуществляется через операционную рану, как правило, лапаротомную. В настоящее время большинство отечественных и зарубежных хирургов для обозначения метода лапаростомии используют термин «открытый живот», или «open abdomen» (англ.) — ОА [2]. Термин ОА обычно используют только при открытом ведении раны передней брюшной стенки, и он не применим при ее закрытии наложением швов на кожу или апоневроз [2, 3]. Однако общепринятого мнения на этот счет нет [1, 4—6].

Методика ОА позволяет осуществлять контроль за течением перитонита, а также способствует предотвращению или компенсации синдрома абдоминального компартмента (АКС) [1].

Развитие метода ОА имеет более чем 100-летнюю историю. Иоханн (Ян) Микулич-Радецкий [цит. по 7, 8] тампонировал брюшную полость йодоформной марлей при неушитой лапаротомной ране с целью удаления из брюшной полости экссудата и отграничения воспалительного процесса.

Подобная методика с успехом была использована Жаном-Луи Фором [цит. по 1], однако автор выявил существенный ее недостаток в виде возникновения кишечных свищей.

В 1897 г. McCosh использовал методику ОА у 8 пациентов с распространенным перитонитом. Он накладывал 2—3 шва нитью тутового шелкопряда на края открытой лапаротомной раны, а петли кишки накрывал марлей, обеспечивающей выход перитонеального экссудата [9]. Во время Второй мировой войны W. Ogilvie [10] использовал данную методику для лечения раненых с травмой живота и рекомендовал использовать ее при перитоните.

Этот метод редко использовали до 1979 г., когда D. Steinberg [11] предложил оставлять брюшную полость открытой для дренирования в случаях генерализованного перитонита.

Толчком к развитию методики ОА послужило изучение влияния внутрибрюшной гипертензии (ВГ) на нарушение функции различных органов и систем. Хотя существование ВГ известно с середины XIX века, ее клиническое значение впервые было полностью признано после широкого внедрения лапароскопии. Появились сообщения о серии случаев развития АКС после открытой пластики разорвавшейся аневризмы брюшной аорты и массивной инфузионной терапии [12, 13]. Первое описание компенсации ВГ путем вскрытия брюшной полости и оставления ее открытой было опубликовано в 1984 г. [14].

В 2006 г. Всемирное общество абдоминального синдрома (The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome WSACS) опубликовало определения ВГ и АКС, а в 2007 г. выработала рекомендации по диагностике и лечению этих осложнений, которые были обновлены в 2013 г. [15].

Применяемые в настоящее время методики ОА в большей или меньшей степени позволяют решить следующие задачи:

1) обеспечение легкого доступа в брюшную полость при необходимости проведения повторных операций для динамической санации и оценки эффективности лечения или при использовании тактики контроля повреждений (damage control), особенно при абдоминальном сепсисе;

2) эффективно удалять из брюшной полости экссудат, содержащий биомедиаторы, провоспалительные цитокины, токсины [3, 16]:

3) предотвратить развитие АКС [2, 6, 17, 18].

Несмотря на то что решение всех трех задач чрезвычайно важно, профилактика и лечение больных с абдоминальным сепсисом занимает среди них особое положение. Абдоминальный сепсис имеет высокую летальность, достигающую 80%. Летальный исход, как правило, является результатом нарушения работы желудочно-кишечного тракта, прогрессирующей и самовоспроизводящейся генерации биомедиаторов, интоксикации, системного воспаления и развития полиорганной недостаточности [2, 19].

Абдоминальный сепсис — распространенная разновидность сепсиса. Он может быть особенно тяжелым из-за уникальных анатомических, физиологических и микробиологических характеристик полых внутренних органов в брюшной полости [13]. Абдоминальный сепсис возникает в полужестком анатомическом контейнере (брюшной полости), на содержимое которого влияет повышенное внутрибрюшное давление, которое быстро вызывает абдоминально-висцеральную мальперфузию и ишемию [20, 21]. При этом разнообразная флора, содержащаяся в брюшной полости, усугубляет любой патологический процесс множеством способов, которые еще недостаточно изучены [22, 23]. В связи с этим понятна необходимость эффективного удаления экссудата и периодического осмотра органов брюшной полости для санации не дренируемых полостей или вновь возникших абсцессов.

В настоящее время наиболее распространенными методами временного закрытия брюшной полости при лапаростомии являются следующие:

1) группа методов лечения ран отрицательным давлением (negative pressure wound therapy — NPWT): вакуумная упаковка Баркера, NPWT и NPWT с динамическим натяжением [3, 24—26];

2) группа методов без NPWT (мешок Боготы и пластырь Виттмана) [27, 28]. Закрытие раны наложением швов на кожу не является методом временного закрытия лапаростомы, поскольку противоречит самому принципу ОА.

Пассивные методы (без вакуумного разряжения), такие как мешок Боготы (Bogota), при котором края полиэтиленового мешка емкостью 3 л подшивают к коже для создания герметизма в открытой ране, характеризуются простотой, доступностью, быстрым применением и низкой стоимостью. Однако они не позволяют удалять скопившейся в брюшной полости экссудат и затрудняют наложение отсроченного первичного шва на рану [27].

Пластырь Виттманна состоит из двух листов одинакового размера 40×20 см. Более мягкая петлевая пластина (липучка) покрывает сальник своей благоприятной для тканей тыльной стороной — петли обращены наружу. Более твердый лист с крючками накладывают поверх листа с петлями — крючки обращены внутрь, чтобы их можно было вдавить в петли.

Более мягкий листок петель пришивают к брюшине с одного края раны. Швы располагаются на расстоянии 2 см друг от друга, на расстоянии 2 см от края брюшины, чтобы обеспечить хорошую перфузию между швами. Листок петлями наружу затем располагают между париетальной и висцеральной брюшиной другой стороны разреза, закрывающего содержимое брюшной полости. Затем более твердый лист с крючками аналогично пришивают к другой стороне брюшины и вдавливают крючки в петли петлевого листа. Обычно лист с крючками обрезают по размеру открытой раны на животе. При перитонеальной гипертензии оба листа закрывают открытое пространство, и лист с крючками не требует подрезки по размеру раневого отверстия [28].

Техника вакуумной упаковки Баркера заключается в том, что неклейкий полиэтиленовый лист с отверстиями накладывают на внутренние органы и покрывают влажными хирургическими полотенцами или марлей. Над полотенцами/марлей накладывают два дренажа. Затем рану закрывают окклюзионной повязкой и дренажи подключают к аспиратору.

Широкое распространение получила методика NPWT с использованием полиуретановой губки. В брюшную полость укладывают синтетическую двухслойную дренажную пленку с микроперфорациями, которая выполняет роль интерпонента между губкой и петлями кишечника и благодаря горизонтальной и вертикальной проницаемости обеспечивает эффективный отвод экссудата из глубоких «карманов» и труднодоступных мест. Пленку равномерно распределяют поверх петель кишечника, заводя ее края под брюшную стенку в боковые фланги. Поверх покрытия укладывают смоделированную по объему свободной брюшной полости полиуретановую губку с проведенным внутри нее дренажом Джексона—Пратта. Дренаж выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный прокол примерно в 5—6 см от края раны или непосредственно через губку. Дренажи подключают к аппарату для создания отрицательного давления. Величину отрицательного давления в стандартных ситуациях устанавливают на уровне 80—100 мм рт.ст., однако при выраженной экссудации и сильном загрязнении брюшной полости она может быть составлять до –125 мм рт.ст.

Существуют различные варианты коммерческих и некоммерческих методик NPWT, принципиально не отличающихся друг от друга. Например, при использовании «кобленцского алгоритма», широко используемого в Германии, после наложения на петли кишечника перфорированной пленки в края апоневроза непрерывным швом вшивают сетку из биодеградируемого материала, причем края апоневроза должны быть в некотором натяжении. Губку укладывают поверх сетки и к ней подключают систему разряжения. При релапаротомии сетку разрезают скальпелем по центру для доступа к органам брюшной полости. В случае необходимости продолжить релапаротомии «разрез» в викриловой сетке ушивают непрерывным швом с созданием дупликатуры [29, 30].

Большое внимание привлекают к себе методы, позволяющие проводить двухкомпонентную терапию раны: аспирация с введением в брюшную полость изотонического раствора хлорида натрия (вариант VAC-лапаростомии) [21, 31].

Метод способствует лучшему удалению остатков экссудата, образующегося или оставшегося в брюшной полости. Цель контролируемого введения изотонического раствора хлорида натрия в брюшную полость состоит в том, чтобы смешать вводимый раствор с содержимым и, тем самым, способствовать разведению экссудата, который обычно не циркулирует из-за высокой вязкости или глубокого расположения в брюшной полости. Разведенный экссудат легче аспирировать через дренажи в герметичный контейнер, что устраняет угрозу диссеминации септического материала.

Альтернативным методом является так называемая прямая перитонеальная реанимация. При этом в брюшную полость вводят раствор для перитонеального диализа на основе 4,25% глюкозы, усиливающий органный кровоток [32]. Хотя имеется ограниченное количество данных, позволяющих определить оптимальную инфузию, объемы инфузии и время пребывания, важно контролировать уровень глюкозы в крови пациента, поскольку она может абсорбироваться из брюшной полости [3].

В случаях, когда брюшная полость не может быть закрыта после первой повторной лапаротомии, можно использовать технику STAR, во время которой брюшную полость постепенно закрывают во время серии релапаротомий [3, 32]. Она обычно включает методику NPWT в сочетании с некоторой формой динамической тракции за апоневроз. Принципы NPWT и STAR включают предотвращение образования спаек между кишечником и брюшной стенкой за счет использования защитного слоя, помещенного между внутренними органами и париетальной брюшиной и заправленного глубоко в латеральные каналы и латерализацию брюшной стенки в сторону от средней линии (путем постоянного или постепенного динамического напряжения срединной фасции) [22].

Руководство по клинической практике Восточной ассоциации хирургии травм (EAST) рекомендует использовать фасциальную тракцию при применении NPWT у пациентов с ОА [24]. Этого можно достичь путем постепенного закрытия фасциальных швов пластырем Виттмана, используя устройство ABdominal Reapproximation Anchor (ABRA) или фасциальной тракцией с помощью сетки [25, 33].

В то же время эти рекомендации основаны в основном на доказательствах, не имеющих статистической значимости. Кокрейновский систематический обзор 2022 г. показал, что на основе скудных данных испытаний нельзя утверждать, что NPWT имеет какие-либо преимущества перед альтернативными методами по частоте образования свищей или летальности [3, 34]. Систематические обзоры и метаанализы преимущественно неконтролируемых когортных исследований показали, что NPWT, пластырь Виттмана, в частности VAWCM, связаны с высокой частотой первичного закрытия раны и низкими смертностью и частотой образования кишечных свищей [35— 38]. Однако результаты этих систематических обзоров часто трудно интерпретировать из-за объединения исследований с контрольными группами и без них, а также различных методологий, используемых для анализа результатов [3, 39]. Кроме того, во многих из этих исследований поступившие с травмами молодые пациенты, у которых методика ОА использовалась только в течение 24—48 ч, оценивались вместе с пациентами, у которых часто развивался интраабдоминальный сепсис и которым требовалось длительное лечение ОА на протяжении недель или даже месяцев [3, 6].

Наружные кишечные свищи, возникающие при использовании ОА у 2,2—20% больных, являются грозным осложнением лечения [19, 40—43]. Задержка с ушиванием раны, незащищенность петель кишки, неспособность разделения спаек, неосторожное обращение с внутренними органами, большой объем инфузионной терапии (>5 л/сут), количество релапаротомий и наложение полипропиленовой сетки непосредственно на внутренние органы повышают риск развития этого осложнения [3, 44]. Хотя использование NPWT в качестве метода ОА, а также наличие повреждения кишечника, наложение анастомозов и явлений внутрибрюшного сепсиса/абсцессов ранее считались факторами риска возникновения свищей, последующие исследования не подтвердили эту связь. Вероятно, наиболее важными предикторами формирования свищей у пациентов с ОА являются продолжительность лечения ОА и тяжесть общего состояния [4, 19, 31]. По-видимому, через 7—12 дней после начала ОА наступает предел, после которого риск возникновения кишечных свищей и других раневых осложнений увеличивается [3, 4, 26]. Во всех случаях следует стремиться к отсроченному закрытию раны передней брюшной стенки как можно раньше [45].

По мнению D. Robertse (2023) [3], большинство неудач при отсроченном первичном фасциальном закрытии, возникновения свищей можно предотвратить с помощью эффективных методов динамического натяжения краев раны, оптимизации использования реанимационных жидкостей, закрытия брюшной полости как можно раньше и обеспечения нутритивной поддержки. Многочисленные исследования показали, что раннее начало энтерального питания улучшает показатели закрытия и результаты лечения пациентов [37]. Другие эффективные профилактические меры включают укрытие кишечника защитной пленкой, сальником или кожей и избегание прямого прилегания синтетических протезов NPWT к кишечнику [46]. Важно укрытие кишечника защитной пленкой, поскольку у пациентов с ОА и вторичным перитонитом риск образования кишечных свищей составлял 2,9% при использовании пленки по сравнению с 26,5% в ее отсутствие [47].

По мнению И.Б. Уварова и соавт. [48], метод вакуум-ассистированной лапаростомии с этапными санациями брюшной полости представляется оптимальным методом лечения пациентов с вторичным распространенным послеоперационным перитонитом. Применение метода в сравнении с тактикой релапаротомий «по требованию» обеспечивает более эффективное купирование местных и системных проявлений абдоминального сепсиса и сопряжено с более низкой летальностью, меньшим количеством и тяжестью осложнений лечения, более коротким пребыванием в реанимационном отделении и в стационаре после окончательного закрытия брюшной полости [48].

Однако большинство исследователей более сдержаны в оценке методики ОА и ограничивают показания к использованию ОА.

ОА связан с необходимостью большего ухода за больным и трудоемкости лечения, более высокими потерями жидкости и длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии, а также осложнениями в области передней брюшной стенки [49—51].

ОА имеет много преимуществ, в то же время пациенты подвергаются риску развития осложнений, таких как кишечные свищи, образование спаек («замороженный живот»), возникновение межкишечных абсцессов, задержка окончательного закрытия раны, образование вентральных грыж [4, 5, 17].

Результаты сравнения эффективности методики ОА с другими тактическими вариантами лечения больных с распространенным перитонитом, как правило, с релапаротомией «по требованию», противоречивы и неоднозначны, что связано с их дизайном (как правило, исследования не рандомизированы), они изучают различные группы больных по причине возникновения перитонита и его тяжести, а отбор пациентов и распределение их в зависимости от характера хирургического воздействия потенциально несет в себе возможность субъективной интерпретации факторов [17, 19, 45].

По мнению большинства исследователей, применение метода ОА показано в случае абдоминального сепсиса (септического шока), неспособности контролировать источник инфекции, при использовании тактики damage control, наличии обширного дефекта брюшной стенки и значительного пареза кишечника и отека, приводящего к развитию компартмент-синдрома [3, 19, 26, 45].

Использование методик ОА потенциально может быть связано с несколькими критическими осложнениями, которые могут привести к высокой смертности у таких очень ослабленных пациентов. Тем не менее усовершенствование различных типов техники временного закрытия брюшной полости и лучшее понимание патофизиологии ОА привели к резкому сокращению числа специфических осложнений, таких как кишечные свищи и вентральные грыжи [19, 28].

Лишь несколько наблюдательных, небольших когортных и несравнительных исследований были сосредоточены на ОА у пациентов с сепсисом, но без определенных выводов. Практически отсутствуют работы, посвященные исследованию прогностических параметров смертности, которые могли бы помочь хирургам адекватно отбирать пациентов и делать выбор между различными хирургическими тактиками [52].

Всемирное общество неотложной хирургии (WSES), рекомендует использование метода ОА, считая, что он может быть важным вариантом лечения больных с распространенным перитонитом, хотя подчеркивает отсутствие высококачественных доказательств [42, 39]. По мнению J. De Waelet и соавт. (2023) [53], следует с осторожностью применять методику ОА при тяжелом перитоните.

Таким образом, убедительные доказательства в пользу выбора «открытого живота» с применением метода ОА или первичного закрытия с использованием релапаротомии по требованию у пациентов с вторичным перитонитом отсутствуют [4, 5, 17, 18].

Заключение

Требуется продолжение исследований в разработке и использования новых более эффективных безопасных устройств для временного закрытия брюшной полости, а также получения надежных научных доказательств и выработки четких показаний к применению методики «открытого живота».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лебедев Н.В., Климов А.Е.

Сбор и обработка материала — Лебедев Н.В., Джагхнун К.М., Сынкова М.Д., Родригес А.А.

Написание текста — Лебедев Н.В.

Редактирование — Лебедев Н.В., Климов А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.