Увеличивающаяся частота аневризм и расслоений грудной аорты и высокая смертность при осложненном течении заболевания делают ее важным объектом исследований в кардиологии и кардиохирургии. Проект Global Burden of Disease 2010 г. продемонстрировал, что общий показатель летальности при этих заболеваниях за 20-летний период вырос с 2,49 до 2,78 на 100 тыс. жителей, преимущественно за счет лиц мужского пола [1, 2]. Развитие диагностики, новые методики хирургического лечения и улучшение послеоперационной помощи позволили существенно снизить летальность. Несомненно, основной вклад в сокращение летальности пациентов с аневризмами и расслоениями аорты вносит адекватная хирургическая коррекция [3, 4]. Однако не менее важным является ведение таких пациентов на разных этапах послеоперационного периода. В то же время на сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по медикаментозному сопровождению пациентов после хирургического вмешательства на грудной аорте.

В связи с этим целью нашего обзора является обобщить накопленные мировые знания по этой проблеме, а также, с учетом собственного опыта лечения, предложить варианты терапевтического ведения этой группы пациентов (см. таблицу).

Медикаментозная терапия после вмешательств на аорте

Антигипертензивная терапия

У большого числа пациентов с патологией грудной аорты диагностируются такие сопутствующие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ) и т.д. Таким образом, целесообразно использовать стратегии профилактики и лечения, которые изложены в соответствующих рекомендациях и руководствах. Абсолютно ясно, что у этой категории пациентов необходимо достижение целевого уровня артериального давления (АД) [5, 6]. Согласно рекомендациям Американского общества кардиологов, целевыми значениями АД считаются 130—140/80—90 мм рт.ст. [7, 8]. Однако более предпочтительным уровнем систолического АД является 100—120 мм рт.ст. при частоте сердечных сокращений 50—60 уд/мин [9]. Во избежание пиковых подъемов АД следует ограничить чрезмерную физическую и эмоциональную активность. Для улучшения приверженности к терапии всем пациентам в качестве стартового лечения рекомендована фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов [10, 11]. Например, целесообразна комбинация препаратов, которая включает блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)) и дигидропиридиновые антагонисты кальция или диуретики.

Как в отечественных, так зарубежных рекомендациях показано, что бета-адреноблокаторы считаются основной группой препаратов для терапии артериальной гипертензии у пациентов с патологией грудной аорты. Эффект этой группы препаратов в первую очередь связан с упреждением действия катехоламинов. Поскольку бета-адренорецепторы распространены в большинстве клеток организма, влияние бета-блокаторов имеет плейотропный характер, то есть реализуется целым рядом эффектов, среди которых уменьшение частоты сердечных сокращений, антиаритмический и антиишемический эффекты, снижение уровня ренина, а также целый ряд дополнительных действий.

Назначение этих препаратов пациентам с аневризмами грудной аорты обосновано несколькими ключевыми моментами, которые обусловливают результативность их применения: снижение напряжения стенки аорты, уменьшение сосудистого ремоделирования и снижение силы выброса левого желудочка (dP/dt) за счет уменьшения ино- и хронотропного эффектов. Назначение бета-блокаторов при умеренно расширенной аорте позволяет сократить скорость ее дилатации [5, 6]. При острой диссекции аорты они также демонстрируют свою эффективность [13]. Таким образом, данная группа препаратов является единственной, которая соответствует принципу «антиимпульсной терапии».

Несмотря на широкий спектр действия бета-адреноблокаторов, существуют противопоказания к их использованию вследствие побочных эффектов (атриовентрикулярная блокада 2—3 ст., синусовая брадикардия, выраженная сердечная недостаточность и бронхобструктивные заболевания). Кроме того, снижение АД, брадикардия и слабость на фоне приема этих препаратов требуют от специалиста особой осторожности при их назначении.

Для достижения целевого АД при наличии противопоказаний к применению β-блокаторов могут быть использованы и другие препараты. В качестве альтернативы могут быть использованы блокаторы кальциевых каналов. Было установлено, что применение этой группы препаратов связано с улучшением выживаемости у больных с расслоением аорты типа B [14]. При этом от приема антагонистов кальция у больных с дисплазией соединительной ткани следует воздержаться в силу возможного увеличения летальности, продемонстрированной в экспериментальных трудах J.J. Doyle и соавт. [16].

Обоснованным считается назначение антагонистов кальция пациентам с атеросклерозом аорты ввиду частого сочетания с ишемической болезнью сердца. Двойное слепое рандомизированное исследование выявило преимущества атенолола в терапии артериальной гипертензии по сравнению с монотерапией периндоприлом и верапамилом [15].

Антагонисты рецепторов ангиотензина II или блокаторы АТ₁-рецепторов — одна из новых групп антигипертензивных средств. Она объединяет лекарственные средства, модулирующие функционирование РААС посредством взаимодействия с ангиотензиновыми рецепторами.

РААС играет важную роль в регуляции АД, патогенезе артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также ряда других заболеваний. Доказано, что эта группа препаратов снижает активность сигнального пути трансформирующего фактора роста β (TGF-β) путем воздействия на матричные металлопротеиназы, замедляет деградацию экстрацеллюлярного матрикса в стенке аорты [17]. По некоторым данным, блокаторы АТ₁-рецепторов способствуют замедлению расширения аорты у пациентов с наследственными дисплазиями. Так, был выявлен позитивный результат у пациентов с синдромом Марфана при приеме лозартана или ирбесартана, проявившийся в значительном снижении скорости дилатации аорты на уровне синусов Вальсальвы [18].

Часто у пациентов, оперированных по поводу расслоения аорты, отмечается резистентная артериальная гипертензия. В лечении этих больных возможно использование оптимальных (или максимально переносимых) доз трех и более лекарственных препаратов, включая ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты кальция, β-блокаторы и диуретики. Кроме того, пациентам с резистентной гипертензией назначается спиронолактон в дозах 25—50 мг/сут. Для достижения целевого уровня АД применяется селективный конкурентный блокатор постсинаптических α₁-адренорецепторов. Препараты этой группы вызывают расширение периферических сосудов, что приводит к уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления и снижению АД. Кроме этого, они способствуют повышению коэффициента «липопротеины высокой плотности / общий холестерин», снижению суммарного уровня триглицеридов и холестерина [18—20].

Гиполипидемическая терапия

Статины (аторвастатин, ловастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин) ингибируют 3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА-редуктазу — фермент, участвующий в синтезе холестерина, главным образом в печени. Они являются наиболее эффективными средствами коррекции гиперхолестеринемии, а также первичной и вторичной профилактики осложнений атеросклероза.

В ряде работ отмечено, что статины оказывают влияние на темп дилатации брюшной аорты, где атеросклероз является одним из основных звеньев патогенеза [21, 22]. Также доказано, что гиполипидемическая терапия после операции у этой группы больных приводила почти к трехкратному снижению сердечно-сосудистой летальности [23].

Вопрос применения статинов для лечения аневризм грудной аорты стал изучаться сравнительно недавно. S.S. Goel и соавт. [24] в своем исследовании продемонстрировали позитивный результат приема статинов у пациентов с аневризмами восходящей аорты. Высказано предположение, что эффект данной группы препаратов реализуется снижением экспрессии матриксных металлопротеиназ [25]. В связи с имеющимися данными статины были включены в рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с патологией аорты [9].

Наряду с положительным влиянием статины обладают рядом побочных эффектов (например, нарушение функции печени, миалгии и рабдомиолиз). В связи с этим считаем целесообразным назначение этих препаратов у прооперированных пациентов строго по показаниям, зарегистрированным на данный момент (выраженная гиперхолестеринемия (гетерозиготная или тяжелая ненаследственная), преходящая гиперхолестеринемия при высоком коронарном риске, в раннем госпитальном периоде больным с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда).

Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия

Профилактика тромботических осложнений в послеоперационном периоде представляет важную клиническую проблему. Известно, что провоспалительное, гиперкоагуляционное и гипоксическое состояния, в которых чаще всего пребывают пациенты после хирургического вмешательства, связаны с высоким риском тромбозов. Данный факт является предпосылкой для назначения в послеоперационном периоде антиагрегантной терапии. В то же время у этих пациентов присутствует высокий риск кровотечений, что требует взвешенного и обоснованного подхода к данному лечению. В настоящее время нет единого мнения об оптимальных режимах антиагрегантной и антикоагулянтной терапии после операций на аорте. В настоящий момент доказательная база положительного эффекта антикоагулянтной и дезагрегантной терапии в лечении пациентов с патологией грудной аорты основывается на небольших нерандомизированных исследованиях с противоречивыми результатами [26].

Давно используемым и наиболее изученным препаратом для первичной или вторичной профилактики у пациентов с атеросклеротическим поражением аорты является варфарин. Американские исследователи доказали, что прием варфарина характеризуется более низкой частотой эмболических осложнений при терапии антагонистами витамина K в отличие от больных с антиагрегантной терапией (аспирин или тиклопидин) [27]. В других исследованиях также сообщается о хороших результатах антикоагулянтной терапии [28, 29]. В то же время другие группы исследователей не выявили преимуществ при использовании антикоагулянтной терапии, в частности варфарина [27]. Пациентам, оперированным по поводу аневризм и расслоений грудной аорты без сочетанного протезирования клапанов, необходимость назначения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде представляется сомнительной. Этой группе больных обоснованным можно считать назначение только дезагрегантов в стандартной терапевтической дозе.

Антибактериальная терапия

На послеоперационное ведение пациентов, оперированных на грудной аорте, влияют такие факторы, как хирургическая травма, искусственное кровообращение, гипотермия, циркуляторный арест, а также массивная трансфузионная терапия [30]. У этих больных в раннем послеоперационном периоде с большой долей вероятности диагностируется гематома парапротезного пространства, которая сопровождается длительной гипертермией вследствие интоксикации организма, вызванной лизисом гематомы. Более того, гематома в последующем может инфицироваться и стать причиной септических осложнений, иногда фатальных [31]. Этиологическая направленность антибактериальной терапии является основополагающим условием успешной реабилитации хирургических больных в раннем послеоперационном периоде. Однако в большинстве случаев антимикробная терапия назначается до получения результатов бактериологического исследования и выбор препарата или комбинации препаратов осуществляется на основании эмпирического подхода. Для лечения больных после протезирования грудной аорты назначают антибиотики с высокой активностью на грамположительную флору [32]. Несмотря на то что в течение многих лет ванкомицин оставался препаратом выбора, многие отказались от его постоянного использования по причине высокой токсичности препарата [33]. Высокую эффективность у больных с аневризмами грудной аорты в послеоперационном периоде показали препараты из группы оксазолидинонов, обладающие активностью на грамположительную флору, включая метициллинчувствительные и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка, коагулазонегативного стафилококка, ванкомицинчувствительные и ванкомицинрезистентные штаммы E. faecium и E. faecalis, стрептококки, в том числе, пенициллинрезистентные штаммы [34].

Противовоспалительная терапия

Тяжесть послеоперационного периода у больных после вмешательств на грудной аорте в ряде случаев обусловлена посткардиотомным синдромом. Это состояние развивается после открытого кардиохирургического вмешательства и характеризуется воспалительными изменениями аутоиммунной природы со стороны перикарда и плевры, сопровождаясь гипертермией, болевым синдромом, наличием транссудата в задействованных полостях с повышением С-реактивного белка в крови [35—37]. Медикаментозное лечение пациентов с посткардиотомным синдромом основывается на эмпирической противовоспалительной терапии. В целом у пациентов с посткардиотомным синдромом применяют схему лечения острого перикардита и экссудативного перикардита [38—40]. Следует также отметить, что в настоящий момент все лекарственные препараты, используемые для лечения посткардиотомного синдрома и перикардита, являются off-label, т.е. изначально не зарегистрированы для лечения данных заболеваний. В случае неэффективности нестероидных противовоспалительных средств назначают глюкокортикоиды при отсутствии противопоказаний, но они не должны быть препаратами первой линии, так как их применение может способствовать хроническому течению процесса и синдрому отмены [40].

Терапия для улучшения нейромышечной проводимости

Одним из осложнений после операций на дуге аорты является такое неврологическое состояние, как парез возвратного нерва [41]. Основными клиническими проявлениями повреждения возвратного нерва являются дис- и афония, дисфагия. В редких случаях (при двустороннем поражении) могут наблюдаться дыхательные расстройства, нарушение чувствительности языка, мягкого нёба, а также рефлюкс-ларингит. Это доставляет выраженный дискомфорт больному.

Медикаментозная терапия таких состояний в основном сводится к приему нейропротекторов и витаминов группы В [42]. Дополнительно терапевтический эффект можно получить от применения обратимых ингибиторов холинэстеразы. Эти препараты непосредственно стимулируют проведение импульсов по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам периферической и центральной нервной системы [43, 44]. Также используют физиотерапевтическое лечение (электрофорез с прозерином). У ряда пациентов отмечается определенный эффект от рефлексотерапии, которая воздействует на чувствительные точки, расположенные на поверхности кожи. Голосовую и вокальную функцию помогают нормализовать специальные занятия с врачом-фониатром [45].

Резюмируя, стоит отметить, что ведение пациентов после вмешательств по поводу аневризм и расслоений грудного и торакоабдоминального отделов аорты сопряжено с высокой частотой осложнений и в настоящее время является одним из актуальных и нерешенных разделов кардиологии. Обнадеживающие современные результаты лечения позволяют наметить тенденцию в решении этой проблемы, включающую не только улучшение хирургического лечения, но и оптимизированный подход к послеоперационной реабилитации этих больных.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда №21-15-00160.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.