Готическое нёбо и полая стопа: возможные точки пересечения в клинической практике

Частота врожденных аномалий развития в России в среднем составляет 42,9 на 1000 новорожденных. Показатель различается в регионах страны и варьирует, например, от 11,99 на 1000 детского населения в Курской области до 43,17 в Северной Осетии [1]. В структуре врожденных пороков развития наиболее распространенными являются пороки костно-мышечной системы (23%) наряду с аномалиями развития сердечно-сосудистой системы, что указывает на необходимость глубокого изучения данной области патологии. К тому же, согласно последним исследованиям, внешние признаки дисплазии соединительной ткани регистрируются у 85,4% людей в молодом возрасте [2].

В литературе приводится различная классификация дефектов развития органов и систем органов — малые аномалии развития, признаки дизонтогенеза, дисгенезии или дизгенетические признаки, малые диспластические признаки, стигмы дизэмбриогенеза и др. Ключевое различие в их трактовке отводится этиологическому фактору и времени его воздействия [3]. В данной статье речь пойдет о таких аномалиях костно-мышечной системы, как готическое нёбо и полая стопа, которые, согласно вышеприведенной классификации, относятся к малым диспластическим признакам, так как могут быть врожденными (в том числе генетически детерминированными) и приобретенными в процессе постнатального развития.

Готическое нёбо (высокое нёбо) — анатомическая особенность строения твердого нёба, при которой оно имеет аномально высокий и узкий свод [4]. Данная аномалия развивается при неправильном формировании нёба во внутриутробном периоде, а также может быть обусловлена генетическими нарушениями и встречаться в рамках таких заболеваний, как синдром Марфана, синдром Элерса—Данлоса, синдром Дауна и др. [5-8]. Однако существуют и приобретенные варианты развития патологически высокого нёба в результате эпигенетических факторов, например при длительном сосании пальца, использовании пустышек в детском возрасте или наличии хронической лор-патологии с субкомпенсированным течением. Формирование готического нёба может приводить к нарушению основных паттернов: носового дыхания, глотания, жевания, речи (с развитием гнусавости), патологии прикуса, а также осложнять или затруднять возможности ортодонтического лечения, а при его неэффективности приводить к рецидивам и возможному хирургическому вмешательству[9,10].

Полая стопа (лат. pes cavus) — это деформация стопы, характеризующаяся аномально высоким подъемом продольного свода. При этом пяточная кость и передний отдел стопы могут быть отклонены внутрь. Полая стопа может быть врожденной или приобретенной и часто связана с неврологическими, мышечными или генетическими нарушениями, а в 20% случаев выявления аномалии причину ее развития установить не удается (идиопатическая полая стопа) [11]. Данная деформация стопы плохо поддается консервативному лечению, однако ортопедическую помощь такие пациенты получают на постоянной основе (использование ортопедической обуви, физиотерапия, ношение ортезов и др.) [12]. При выраженной деформации может потребоваться хирургическое вмешательство.

Согласно клиническим рекомендациям, посвященным диагностике и лечению дисплазии соединительной ткани, готическое нёбо и полая стопа имеют средний диагностический коэффициент (4,30 и 5,56 соответственно) [2], однако если судить о данных состояниях в сочетании друг с другом, то можно сказать о высоком их диагностическом вкладе в распознавание признаков дисплазии. На данный момент нет научных данных, подтверждающих прямую корреляцию между формированием готического нёба и полой стопы, однако оба этих состояния могут быть связаны с нарушениями развития соединительной ткани, хронической дисфункцией диафрагмы, а также с неврологическими, генетическими или эпигенетическими этиологическими факторами.

Целью настоящего исследования является установление возможной взаимосвязи между формированием готического нёба и полой стопы на основе анализа литературных данных, в том числе в контексте генетических и системных заболеваний.

Для ответа на вопрос о том, есть ли взаимосвязь между формированием готического нёба и полой стопы, был произведен анализ отечественной и зарубежной литературы, опубликованной в официальных научных электронных базах и медицинских журналах (PubMed, eLIBRARY.RU, CyberLeninka, «Медицинский алфавит», International Journal of Oral Science, «Гены и клетки» и др.). Стратегия поиска информации была направлена на выявление синдромов и заболеваний, при которых характерно развитие обеих упомянутых аномалий.

Обе аномалии, готическое нёбо и синдром полой стопы, могут встречаться при некоторых генетических, неврологических и системных заболеваниях. Эти признаки могут быть частью клинической картины заболеваний, связанных с нарушением развития соединительной ткани, нервной системы или мышц. Нельзя однозначно сказать об отсутствии взаимосвязи между развитием указанных структурных дефектов, однако в патогенезе их формирования есть схожие принципы.

Патогенез формирования высокого готического нёба может иметь несколько путей развития по ряду причин.

Верхняя челюсть формируется в процессе эмбриогенеза и продолжает развиваться после рождения. При недостаточном росте верхней челюсти в ширину нёбо становится узким и высоким, что может быть связано с генетическими факторами, например с мутациями в генах, регулирующих развитие костей и соединительной ткани: CCN1, CCN2, CCN5 [13—15]. Также отмечен риск развития готического нёба у детей, родители которых слишком поздно отлучают ребенка от сосок-пустышек [16].

В процессе эмбриогенеза нёбо формируется из двух половин, которые срастаются по срединной линии. Если сращение происходит неправильно или с задержкой, это может привести к формированию высокого и узкого нёба, что часто наблюдается при синдромах Марфана, Элерса—Данлоса, нарушениях обмена веществ или гормональных дисфункциях [17].

Язык играет важную роль в формировании нёба, оказывая давление на верхнюю челюсть в процессе роста. Если язык находится в дисфункции и не оказывает достаточного давления (например, при гипотонии мышц или неврологических нарушениях), нёбо не развивается по трансверзали и становится высоким и узким. Наиболее часто такой вариант развития готического нёба встречается при церебральном параличе, миотонической дистрофии, синдромах, сопровождающихся мышечной слабостью, например синдроме Прадера—Вилли, а также нарушении носового дыхания [18].

Многие генетические синдромы связаны с нарушением развития соединительной ткани, костей и хрящей, что может приводить к формированию готического нёба.

Синдром Марфана: нарушение синтеза фибриллина приводит к аномалиям развития костей и соединительной ткани, в том числе зубочелюстной области.

Синдром Элерса—Данлоса: нарушение синтеза коллагена влияет на формирование костей и мягких тканей.

Синдром Рубинштейна—Тейби: мутации в генах CREBBP или EP300 способствуют дисплазии соединительной ткани [19].

К тому же в литературе встречаются исследования, посвященные взаимосвязи обширных неврологических расстройств различной локализации. Так, существует косвенная взаимосвязь между развитием ночного энуреза и некоторыми соматическими состояниями, например сужением верхних дыхательных путей, которое возникает в том числе при наличии готического нёба [20].

Хроническое ротовое дыхание (например, при аденоидах или искривлении носовой перегородки) может способствовать формированию высокого нёба. При ротовом дыхании язык не прижимается к нёбу, что нарушает нормальное давление, необходимое для правильного роста верхней челюсти.

Нарушения обмена кальция, фосфора, недостаток витамина D могут влиять на развитие костей, включая верхнюю челюсть, ввиду недостаточной ее оссификации. Гормональные дисфункции (например, гипотиреоз) также могут замедлять рост костей и способствовать формированию готического нёба [21].

Таким образом, к формированию высокого и узкого нёба могут привести как генетически детерминированные, так и эпигенетические факторы. В большинстве случаев (особенно при генетических синдромах) данный симптом не является основным, однако этот факт не умаляет его диагностической значимости в рамках выявления дисплазии соединительной ткани (рис. 1).

Рис. 1. Готическое нёбо.

Если рассмотреть механизмы формирования полой стопы (рис. 2), также можно отметить неоднозначность этиологии развития данной аномалии. Патогенез развития полой стопы сложен и включает несколько механизмов, которые могут действовать изолированно или в сочетании.

Рис. 2. Полая стопа.

В обозреваемой литературе уделяют внимание следующим основным причинам и механизмам.

Периферическая нейропатия (например, при болезни Шарко—Мари—Тута) приводит к мышечному дисбалансу из-за нарушения иннервации. Слабость одних мышц и гипертонус других вызывают деформацию стопы (рис. 3). К тому же при данном заболевании (особенно при 1-м и 2-м его типах) описаны нейрогенные нарушения мочевого пузыря, включая энурез, в сочетании с синдромом полой стопы, что связано с дисфункцией вегетативной и двигательной иннервации [22].

Рис. 3. Анатомические признаки синдрома полой стопы.

При заболеваниях спинного мозга (это, например, полиомиелит, сирингомиелия) может нарушаться иннервация мышц стопы, что приводит к их атрофии или спастичности [23]. Поражения головного мозга, в свою очередь (например, при детском церебральном параличе), сопровождаются спастичностью мышц, в том числе стопы.

Мышечный дисбаланс может приводить к формированию полой стопы не только при локализации патологического процесса в указанной анатомической области. Так, ослабление малоберцовых мышц и гипертонус икроножных приведет к изменению распределения нагрузки на стопу, так как в переднем ее отделе будет преобладать подошвенное сгибание, что вызовет повышение свода стопы. Подобный механизм формирования полой стопы часто наблюдается при наследственных моторно-сенсорных нейропатиях.

В группу наследственных моторно-сенсорных нейропатий, упомянутых выше, входит ряд заболеваний, приводящих к мышечным и неврологическим нарушениям. Причина таких состояний — наследственные мутации. Например, при болезни Шарко—Мари—Тута мутациям подвергаются гены, кодирующие структурные белки периферических нервов, что приводит к прогрессирующей мышечной слабости и деформации стопы из-за мышечного дисбаланса [24, 25]. При некоторых других патологиях точная генетическая причина неизвестна, но в анамнезе у пациентов с признаками полой стопы отмечаются семейные случаи заболевания.

При дисплазии соединительной ткани, как было рассмотрено выше, может изменяться конфигурация и расположение анатомических структур относительно друг друга. Например, синдром Элерса—Данлоса или синдром Марфана могут сопровождаться развитием слабости связочного аппарата, что влияет в том числе на форму стопы [26]. Синдром полой стопы не является основным признаком данной группы заболеваний, однако уточняет специфику патологического процесса.

Другой группой заболеваний, для которой мышечные деформации не характерны, но диагностически и прогностически значимы, являются метаболические и эндокринные патологии. Например, диабетическая нейропатия может приводить к мышечной атрофии и деформации стопы, которые являются одними из серьезных осложнений сахарного диабета [27]. Наиболее характерным проявлением данной патологии является диабетическая стопа, которая может включать различные деформации: полая стопа, молоткообразные пальцы, артропатии Шарко и другие изменения. Атрофия мелких мышц стопы (например, межкостных и червеобразных) приводит к преобладанию тяги более сильных мышц-сгибателей, что характеризуется развитием когтеобразной деформации пальцев стопы. Ослабление тонуса малоберцовых мышц и гипертонус икроножных мышц могут способствовать формированию полой стопы, как при болезни Шарко—Мари—Тута.

Синдром полой стопы может развиваться и в постнатальном периоде (приобретенные формы) из-за повреждений мышечно-сухожильного аппарата. Травмы стопы или голеностопного сустава могут нарушать биомеханику стопы, что приводит к мышечной деформации. Неправильное сращение переломов или повреждение связок также может способствовать развитию полой стопы [28].

В некоторых случаях причина развития полой стопы остается неизвестной (идиопатическая полая стопа) [11].

Кроме того, необходимо отличать полую стопу от псевдополой («ложная полая стопа»). Визуально псевдополая стопа имеет высокий свод, но он формируется из-за слабости ее связочно-мышечного аппарата (например, при вальгусной деформации или слабости плантарной фасции) [29]. Данные изменения носят компенсаторный, временный характер по сравнению с истинной полой стопой, где причиной развития деформации служит жесткая мышечная ригидность и нарушение нервно-мышечного контроля на фоне глубоких неврологических нарушений или генетической предрасположенности.

Согласно книге Томаса Майерса «Анатомические поезда» [30], существуют мышечные цепи, поддерживающие свод стопы:

1. Внутренняя продольная мышечная цепь (поддержка медиального свода), которая включает заднюю большеберцовую мышцу (ключевой стабилизатор), длинный сгибатель пальцев и большого пальца и медиальную головку икроножной мышцы. Их дисфункция приводит к пронации стопы и вальгусному отклонению пяточных костей, что формирует «ложную полую стопу».

2. Глубокая вентральная мышечная цепь (связана с дыханием, осанкой и их ролью в стабилизации свода стопы), компонентами которой автор считает диафрагмы тела (тазовая, дыхательная, верхняя апертура грудной клетки, подъязычная кость), язык (его правильное положение на нёбе активирует цепь), мышцы тазового дна, глубокие сгибатели шеи и жевательные мышцы. Нарушение функции любого из компонентов цепи может привести к компенсаторному развитию псевдополой стопы. Так, например, длительное опущенное положение языка, которое наблюдается при сужении верхней челюсти, приводит к ослаблению мышечной цепи, что в том числе нарушает стабилизацию стопы. Или, например, при гипотонусе плантарной фасции, которую тоже можно назвать функциональной диафрагмой, свод стопы «проваливается» в псевдополую позицию.

Таким образом, развитие готического нёба и полой стопы может быть связано с различными генетическими, неврологическими и системными заболеваниями, а также с нарушением биомеханики и мышечного баланса. Готическое нёбо часто формируется из-за нарушений роста верхней челюсти, вызванных генетическими синдромами (например, синдромом Марфана, синдромом Элерса—Данлоса), неврологическими расстройствами или длительным использованием пустышки в детстве. Полая стопа, в свою очередь, обычно развивается вследствие мышечного дисбаланса, вызванного поражением периферических нервов (например, при болезни Шарко—Мари—Тута), неврологическими заболеваниями (например, полиомиелитом, церебральным параличом) или системными нарушениями (например, диабетической нейропатией). Оба состояния могут быть частью клинической картины системных заболеваний соединительной ткани или неврологических расстройств, что подчеркивает важность комплексной диагностики и междисциплинарного подхода к лечению пациентов с этими патологиями.

На данный момент не проводились исследования, которые бы доказали или опровергли взаимосвязь формирования готического нёба и полой стопы, однако данные аномалии имеют некоторые схожие причины и пути развития. При анализе литературы выяснено, что обе указанные патологии одновременно встречаются при некоторых генетических и системных заболеваниях и синдромах.

Синдром Марфана — это генетическое заболевание соединительной ткани, вызванное мутацией в гене FBN1, который кодирует белок фибриллин-1 [31, 32]. Данное заболевание характеризуется системными проявлениями, включая нарушения опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, глаз и других органов. Среди ортопедических и стоматологических проявлений синдрома Марфана часто встречаются готическое нёбо и полая стопа.

Фибриллин-1 играет ключевую роль в формировании внеклеточного матрикса. Его недостаток приводит к слабости связочного аппарата и нарушению роста костей. Так, верхняя челюсть формируется недостаточно широкой, что приводит к высокому и узкому нёбу. Мутация в гене FBN1 влияет на развитие соединительной ткани, включая связки и сухожилия стопы: изменяется распределение нагрузки на стопу, что способствует формированию высокого свода.

Синдром Элерса—Данлоса — это группа наследственных заболеваний соединительной ткани, вызванных нарушением синтеза или структуры коллагена. Различные типы синдрома связаны с мутациями в генах, кодирующих коллаген (например, COL1A1, COL3A1, COL5A1) или ферменты, участвующие в его синтезе (например, TNXB, PLOD1). Основные проявления включают гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, хрупкость тканей и системные нарушения.

Коллаген является основным структурным белком соединительной ткани. Его недостаток или дефекты приводят к слабости связочного аппарата, например в области стопы, из-за чего она может деформироваться. Кроме того, при синдроме Элерса—Данлоса нарушается рост костей, в том числе верхней челюсти, что способствует формированию высокого и узкого свода нёба [33].

Болезнь Штейнерта (миотоническая дистрофия 1-го типа, DM1) — это наследственное заболевание, характеризующееся прогрессирующей мышечной слабостью, миотонией (затруднением расслабления мышц) и мультисистемными проявлениями. Оно вызвано экспансией тринуклеотидных повторов в гене DMPK [34].

При болезни Штейнерта нарушается функция мышц, включая мышцы челюстно-лицевой области. Прогрессирующая мышечная слабость влияет на форму мягких тканей верхнего этажа ротовой полости, способствуя дугообразной деформации нёба. Вполне вероятно, что при болезни Штейнерта прогрессирующая мышечная слабость и атрофия приводят к нарушению функции мышц стопы, что способствует развитию полой стопы.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это группа неврологических нарушений, вызванных повреждением головного мозга во время внутриутробного развития, родов или в раннем детстве. ДЦП характеризуется двигательными нарушениями, мышечной спастичностью, слабостью и другими системными проявлениями.

Мышечные расстройства при ДЦП затрагивают и мышцы языка. Язык играет важную роль в формировании нёба, оказывая давление на верхнюю челюсть в процессе роста [35]. При ДЦП нарушение функции языка (инфантильность или низкое положение) может способствовать формированию готического нёба. При спастических формах ДЦП гипертонус икроножных мышц и слабость передней большеберцовой мышцы могут вызывать эквиноварусную деформацию и способствовать развитию синдрома полой стопы [36].

Синдром Рубинштейна—Тейби — это редкое генетическое заболевание, вызванное мутациями в генах CREBBP или EP300, которые кодируют белки, участвующие в регуляции транскрипции и клеточного цикла [37]. Синдром характеризуется множественными врожденными аномалиями, включая задержку развития, характерные черты лица, аномалии конечностей и другие системные проявления. Ввиду редкой встречаемости данного синдрома в исследованиях последних лет не акцентируется внимание на проявлениях дисплазии соединительной ткани, однако описаны случаи, когда у пациентов формировались готическое нёбо и полая стопа в рамках системных отклонений.

Синдром Нунан — это генетическое заболевание, вызванное мутациями в генах, участвующих в сигнальном пути RAS-MAPK (например, PTPN11, SOS1, RAF1, KRAS). Данное заболевание характеризуется множественными врожденными аномалиями. При указанном синдроме нарушается регуляция клеточного роста и дифференцировки, что влияет на развитие костей, мышц и мягких тканей [34, 38]. Генерализованные нарушения клеточного цикла приводят в том числе к деформациям мягких тканей ротовой полости, что способствует сужению нёба. Кроме того, при синдроме Нунан наблюдается хроническое нарушение походки, что в совокупности с другими аномалиями нижних конечностей может приводить к формированию полой стопы.

Таким образом, оба признака, готическое нёбо и полая стопа, являются следствием комплексного поражения соединительной, опорно-двигательной, мышечной и нервной систем организма и могут совместно встречаться при различных заболеваниях, как редких (например, при синдроме Рубинштейна—Тейби), так и распространенных (например, при ДЦП).

Несмотря на выявленные случаи сочетанного проявления готического нёба и полой стопы в контексте ряда системных и наследственных заболеваний, делать окончательные выводы о закономерности их одновременного появления в клинической картине пока не представляется возможным. На основании анализа доступных литературных источников можно говорить скорее о наличии общих патогенетических звеньев, таких как дисплазия соединительной ткани, нарушения мышечного тонуса, гормональные дисфункции и неврологические расстройства. Эти состояния, бесспорно, создают условия, при которых формирование обеих аномалий становится более вероятным, но не обязательно связано прямой причинно-следственной зависимостью.

Следует отметить, что готическое нёбо и полая стопа по отдельности могут возникать в рамках различных нозологических единиц и зачастую по разным причинам. Условно говоря, при синдроме Марфана или Элерса—Данлоса ключевым патогенетическим фактором выступают мутации, влияющие на синтез компонентов соединительной ткани, тогда как при болезни Шарко—Мари—Тута деформация стопы формируется вследствие нейромышечной недостаточности. Таким образом, даже при наличии сходных морфологических проявлений биологические механизмы, лежащие в их основе, могут принципиально различаться.

Кроме того, имеются сообщения о случаях, когда рассматриваемые аномалии наблюдались как изолированные клинические признаки, без сопутствующих структурных или функциональных изменений со стороны других систем. Это дает основания полагать, что в ряде ситуаций развитие готического нёба или полой стопы может быть обусловлено не общим патологическим процессом, а независимыми факторами, включая средовые воздействия или индивидуальные особенности морфогенеза.

Учитывая изложенное, можно говорить скорее о тенденции к коморбидному течению указанных признаков, нежели о строгой закономерности. Представляется целесообразным трактовать их как возможные диагностические маркеры, усиливающие подозрение на наличие фонового нарушения (в частности, дисплазии соединительной ткани), но не как патогномоничные сочетания. Для подтверждения или опровержения данной гипотезы требуется проведение масштабных клинических исследований с включением инструментальной верификации и генетического тестирования, позволяющих установить частоту, специфику и механизм развития этих состояний при различных формах системной патологии.

Взаимосвязь между формированием готического нёба и полой стопы прослеживается в рамках множества генетических, неврологических и системных заболеваний, таких как синдромы Марфана, Элерса—Данлоса, ДЦП, синдромы Рубинштейна—Тейби, Нунан и др. Оба признака являются следствием нарушений развития соединительной ткани, мышечного дисбаланса и изменений биомеханики, вызванных генетическими мутациями или неврологическими патологиями.

Готическое нёбо, характеризующееся высоким и узким сводом, часто связано с недоразвитием верхней челюсти и слабостью мышц челюстно-лицевой области. Полая стопа с ее аномально высоким продольным сводом формируется из-за плантарной флексии переднего отдела стопы и компенсаторного варусного отклонения пяточной кости, что приводит к мышечному дисбалансу. Эти деформации могут быть как изолированными, так и частью системных проявлений.

Сочетание у пациента готического нёба с другими аномалиями (например, с синдромом полой стопы) требует комплексного обследования у генетика, ортопеда, невролога и других специалистов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.